ENTREVISTA CON EL NIO O ADOLESCENTE PARA LA DEPRESIN INFANTIL.

FECHA:
NOMBRE:

EDAD:

ESCOLARIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCIN ACTUAL:
TELFONO:

RELIGIN:

TUTORES:
MOTIVO DE CONSULTA:

NIMO
Piensas en cosas tristes ms de lo normal? SI

NO

Te molestas ms fcilmente que antes por lo que te dicen los otros? SI

Te enfadas por pequeas cosas? SI

NO

NO

Te sientes animado cuando algo bueno te ocurre? SI

Si los dems tratan de animarte, lo logran? SI

NO

NO

Intereses
Has dejado de interesarte por tus actividades favoritas? SI

NO

Cales?__________________________________________________________.
Te aburres ms que antes? SI

NO

Por qu?
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Te tienen que animar los dems para que realices tus actividades? SI

NO

ALIMENTACIN
Marca el sentir que predomina ms en ti, estos ltimos meses:
Tristeza ( ). Mal humor ( ). Desinters ( ).
No comes por que no quieres o por que no tienes apetito? __________________________.

Has adelgazado? SI

NO

Cuntos kilos?___________________.

Tu ropa te queda ms grande? SI

Has engordado? SI

NO

NO
Cuntos kilos?__________________.

Qu tan grande o pequea te queda la ropa en comparacin de cuanto te quedaba normal?

__________________________________________________________________________.
SUEO
Marca el sentir que predomina ms en ti, estos ltimos meses:
Tristeza ( ). Mal humor ( ). Desinteresado ( ).
Te levantas ms temprano que antes?

SI

Te cuesta dormir? SI

NO

Duermes por las tardes?

Algunas veces

NO
Qu tan seguido? _________________________.
Frecuentemente

Seguido

MOVILIDAD
Permaneces ms activo(a) o ms quieto(a) que antes?_____________________________.
Te cuesta hacer las cosas o haces ms cosas que antes?___________________________.
Los dems te han mencionado que te ves activo(a) o desganado(a)? SI

NO

ENERGA
Te sientes cansado la mayor parte del da? Algunas veces
Te cuesta hacer las cosas de lo cansado que estas? SI
Te tienen que obligar para hacer las cosas? SI

Frecuentemente

Seguido

NO

NO

Cmo que actividades?________________________________________________________.

UTILIDAD
Crees que no sirves para nada? SI
Les caes bien a los dems? SI

NO
NO

Te sientes culpable de las cosas que haces y de algunas que no has hecho? SI

NO

Qu tan seguido? _________________________________________________________.

Ests a gusto contigo mismo o cambiarias algo de ti? ______________________________.

Qu cambiarias?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

CONCENTRACIN
Sueles distraerte fcilmente? SI

NO

Te ha costado concentrarte en las actividades que realizas, (ver televisin, leer, escribir, etc.)?
SI

NO

Te cuesta decidir en todo, algunas cosas o simplemente no puedes concentrarte para toar una
decisin?________________________________________________________________________.
Cmo que decisiones?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

PENSAMIENTOS
Has pensado en tu muerte o en como seria t velorio? SI
Piensas muy seguido en ella? SI

NO

NO

Crees que estar muerto es lo mejor? SI

NO

En qu momentos piensas as?

________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Le has dicho a alguien que te quitaras la vida? SI
Has intentado quitarte la vida?

SI

NO

NO

De qu forma?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.