Patología Gastroduodenal

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ACTUALIZACIN
lcera pptica
Y. Ber Nieto
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- lcera pptica
La lcera pptica (UP) es un problema comn. Es una lesin con prdida de sustancia de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa. La mayora de las lceras
se producen cuando los mecanismos normales de proteccin se ven afectados por procesos a veces superpuestos, como la infeccin por Helicobacter pylori y el consumo de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Desde la introduccin de los inhibidores de la bomba de protones, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 y la erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori su incidencia ha disminuido. Este artculo revisa la etiologa, las manifestaciones clnicas, el diagnstico
y el tratamiento de la lcera pptica.
- Helicobacter pylori
- AINE
- Manifestaciones clnicas
- Diagnstico
- Tratamiento
Keywords:
Abstract
- Peptic ulcer
Peptic ulcer disease
- NSAID
- Clinical manifestations
- Diagnosis
- Treatment
Peptic ulcer disease (PUD) is a common problem, it consists in defects in the gastrointestinal
mucosa that extend through the muscularis mucosae. Most ulcers occur when the normal
mechanisms are disrupted by superimposed processes such as Helicobacter pylori infection and
the ingestion of nonsteroidal anti-inflammatory (NSAI) drugs. Since the introduction of proton-pump
inhibitors, cyclo-oxygenase-2-selective anti-inflammatory drugs and eradication of Helicobacter
pylori infection, the incidence of PUD has decreased. This article reviews the etiology, clinical
manifestations, diagnosis and treatment of peptic ulcer.
Introduccin
Etiologa
La lcera pptica (UP) es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la muscularis mucosae,
mientras que las erosiones son defectos necrticos ms superficiales. A pesar de que la incidencia de la UP ha disminuido, todava es una enfermedad frecuente, afectando
aproximadamente a un 10% de la poblacin en algn momento de su vida, siendo una causa importante de morbilidad
y de costes sanitarios. Hasta los aos 80 los investigadores no
descubrieron que la mayora de las lceras ppticas se asociaban a una infeccin gstrica por la bacteria Helicobacter pylori
(HP) o a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), este descubrimiento ha revolucionado el tratamiento de las UP.
La patognesis de la UP es consecuencia de la alteracin del

equilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa
gstrica. La UP est asociada a dos factores principales; la
infeccin por HP y el consumo de AINE. Las etiologas poco
frecuentes estn expuestas en la tabla 1.
Estudios previos al descubrimiento del HP mostraban
una agregacin familiar en la UP, proponiendo como marcador para la predisposicin a la ulceracin la hiperpepsinogenemia, en un subanlisis posterior este patrn era debido
a la infeccin por HP1. El tabaquismo per se no puede ser
considerado como un factor etiolgico primario de la UP,
no obstante, el tabaco puede influir negativamente sobre la
cicatrizacin mucosa y favorecer las recidivas2. Ningn estuMedicine. 2012;11(3):137-41 137
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Enfermedades del aparato digestivo (III)

TABLA 1
Causas infrecuentes de lcera pptica

Infecciones
Virus del herpes simple (VHS)
Citomegalovirus (CMV)
Tuberculosis (TBC)
Sfilis
Estados hipersecretores/hormonales
Gastrinoma
Mastocitosis sistmica
Sndromes mieloproliferativos con basofilia
Post ciruga
By-pass gstrico
Insuficiencia vascular
Consumo de cocana
AINE durante un ao sufren complicaciones digestivas graves6. La lesin provocada por los AINE depende principalmente de la inhibicin de la ciclooxigenasa, enzima necesaria
para la sntesis de prostaglandinas, los AINE reducen la concentracin de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal, con lo que
pierde un mecanismo fundamental de proteccin. El efecto gastrolesivo de los AINE tambin tiene otros mecanismos como son
la adhesin vascular de los neutrfilos y las alteraciones del
flujo sanguneo de la mucosa digestiva o la irritacin tpica de
la mucosa. No todos los pacientes que consumen AINE desarrollarn UP, parece que un grupo determinado de pacientes
estn ms expuestos a presentar complicaciones digestivas
como son los de edad avanzada7, los que presentan episodios
previos de hemorragia digestiva producida por AINE, la administracin concomitante con glucocorticoides o antiagregantes o los pacientes con dosis altas de AINE.
Causa mecnica
Obstruccin duodenal (pncreas anular)
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis
Helicobacter pylori y antiinflamatorios no

esteroideos
dio ha permitido establecer una conexin entre la UP y la

dieta.
Existen publicaciones donde se asocia el estrs psicolgico y la UP pero no parece que el estrs pueda por s solo
causar lceras, ya que la erradicacin de HP y la supresin de
AINE permiten prevenir la recidiva ulcerosa, independientemente de los factores psicolgicos.
El anlisis de estudios epidemiolgicos muestra datos contradictorios sobre la interaccin entre la infeccin por HP y el
consumo de AINE. Un metaanlisis seala que la infeccin
por HP en el paciente tratado con AINE multiplicaba por 6 el
riesgo de padecer UP8. Los datos disponibles sealan que los
pacientes infectados por HP que van a ser tratados con AINE
se benefician del tratamiento erradicador, disminuyendo el
riesgo de UP posteriormente9, pero no parece que la curacin
de la infeccin por HP permita prevenir las lceras en aquellos
pacientes que ya estn recibiendo AINE a largo plazo10.
Helicobacter pylori
Clnica
La identificacin de HP en ms de un 90% de los pacientes con

lcera duodenal (UD) y en el 60-80% con lcera gstrica (UG)
confirma el papel relevante de este germen en la etiopatogenia
de la UP3. Ms de la mitad de la poblacin mundial est infectada por HP, pero menos de un 20% llega a desarrollar una
UP4, esto parece indicar que en los infectados intervienen interacciones complejas y poco conocidas entre diferentes factores.
No se conocen completamente los mecanismos por los que la
infeccin predispone a la ulceracin, pero conocemos que su
erradicacin reduce espectacularmente la recidiva de UP5. La
infeccin que afecta predominantemente al antro predispone a
la ulceracin duodenal. Por el contrario, una infeccin marcada
de la mucosa oxntica induce a la atrofia gstrica con disminucin de la secrecin cida y predispone a la UG y al cncer.
El sntoma cardinal de la UP es el dolor abdominal, pero hay

un nmero importante de pacientes con lcera que no presentan dicho sntoma. Previo al descubrimiento del HP y del
efecto de los AINE en la mucosa gastrointestinal, la clnica
de la UP consista en un dolor abdominal crnico, con exacerbaciones y remisiones.
Clsicamente el dolor de la UD era de tipo urente, localizado en el epigastrio, que apareca 2-3 horas despus de las
comidas y se calmaba con la ingesta, pero slo un 50-70% de
los pacientes con UD presentan esta clnica. En la UG el
dolor era tambin de tipo urente, localizado en el epigastrio,
desencadenado tras la ingesta, asociado a anorexia y prdida
de peso e indistinguible por la anamnesis de una patologa
maligna gstrica o pancretica.
Actualmente la clnica abarca desde pacientes asintomticos, con dolor abdominal localizado en epigastrio-hipocondrio derecho de leve o moderada intensidad y pacientes con
dispepsia en el caso de la UP no complicada, hasta pacientes
con hemorragia digestiva (melenas, hematemesis o rectorragias), dolor abdominal brusco generalizado o pacientes con
vmitos en casos de UP complicada (hemorragia, perforacin, penetracin u obstruccin). Muchos pacientes que acuden al hospital por complicaciones graves de la UP previamente no haban presentado ningn sntoma ulceroso11.
lcera pptica idioptica
Antiinflamatorios no esteroideos
La mayor parte de las lceras que no se asocian a la infeccin
por HP se deben al consumo de AINE. Aproximadamente el
50% de las personas que consumen AINE de forma crnica
desarrollan lesiones gstricas superficiales, sin relevancia clnica, el 15-45% pueden presentar en la endoscopia lceras asintomticas. No obstante, el 1-4% de los pacientes que reciben
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lcera pptica
Los sntomas no constituyen un dato sensible ni especfico para poder diagnosticar una UP, cuando los sntomas
nos hacen pensar en la posibilidad de una UP es necesario
realizar pruebas objetivas para confirmar el diagnstico.
Diagnstico
Diagnstico de la lesin ulcerosa
Ni la exploracin fsica, en muchos casos anodina, ni la analtica permiten diagnosticar la UP. En el caso de UP complicada, la exploracin nos puede aportar ms informacin (por
ejemplo, abdomen en tabla en el caso de perforacin, la presencia de hematesis o melenas en el caso de hemorragia, el
bazuqueo gstrico en el caso de obstruccin gstrica por estenosis pilrica) y la analtica (anemia, leucocitosis, signos de
desnutricin). Para confirmar el diagnstico de UP es necesaria la realizacin de una endoscopia digestiva alta (gastroscopia), es ms sensible y especfica que la radiologa12, permite hacer biopsias y la posibilidad de teraputica endoscpica
en el caso de lcera sangrante (fig. 1). En la tabla 2, se resumen los signos endoscpicos de malignidad y benignidad de
las UP.
En las UG, con la intencin de descartar la malignidad
(fig. 2), es aconsejable la realizacin de biopsias mltiples del
borde de la lcera, aunque endoscpicamente presente signos de benignidad, no siendo necesario si se trata de UD. No
hay consenso acerca del nmero de biopsias que hay que realizar, algunos estudios recomiendan un total de 6 para poder
diagnosticar el 98% de las neoplasias gstricas13. En la prctica clnica, se comprueba la cicatrizacin de la UG tras el
tratamiento, aunque no hay guas al respecto para descartar
una neoplasia. Varios estudios demuestran que esta tcnica
solo permite detectar un nmero reducido de pacientes si
previamente se han tomando biopsias14. Valoraremos repetir
una segunda endoscopia en la UG dependiendo de la endoscopia inicial (si el endoscopista describe una lesin con signos
de malignidad y las biopsias indican benignidad), si el paciente presenta sntomas que nos sugieran persistencia o
complicaciones de la lcera, o si se observan factores que
revelen la presencia de una neoplasia maligna (edad, historia
familiar, tamao de la lcera, presencia de atrofia gstrica).
La radiografa con contraste de bario es menos sensible
que la endoscopia como mtodo para identificar UP, y no
TABLA 2
Criterios endoscpicos de malignidad-benignidad en la lcera pptica

Benignidad
Pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso
Crter plano y con exudado
Blando al tacto con las pinzas
Malignidad
Pliegues irregulares rodeando el nicho ulceroso, interrumpidos, nodulares y
fusionados
Mrgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares, tumoracin que protruye
hacia la luz
Duro al tacto con las pinzas
Fig. 1. Gastroscopia. La imagen de la derecha muestra una lcera pptica sangrante. La imagen de la izquierda nos ensea cmo realizar una esclerosis endoscpica.
Fig. 2. Imagen endoscpica de una lcera gstrica con signos de malignidad.
permite obtener muestras de biopsias en las lesiones sospechosas. Esta tcnica ha quedado relegada en un segundo plano y la realizaremos si la endoscopia est contraindicada o
ante la negatividad del paciente.
La radiografa simple de trax-abdomen (fig. 3) o bien la
tomografa computadorizada (TC) abdominal nos pueden
ser tiles en el caso de la UP complicada.
Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa

Ante todo paciente con UP sea o no complicada, debe investigarse el antecedente de consumo de frmacos gastrolesivos
(AINE o cido acetilsaliclico [AAS]) e investigar la presencia
de HP.
En enfermos con UP no relacionada con la infeccin por
HP ni con la ingesta de AINE, refractarias al tratamiento o
bien en lceras recurrentes, debemos investigar otras causas
infrecuentes de UP (tabla 1), se realizarn estudios de secrecin cida gstrica basal y estimulada y determinaciones sricas de gastrina, pepsingeno I y cromogranina A.
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TABLA 3
Consideraciones ante una lcera pptica refractaria

Ha seguido el tratamiento que se le prescribi?
Ha recibido tratamiento con IBP o antagonista de receptores H2?
Existe infeccin por Helicobacter pylori? Se ha erradicado tras el tratamiento?
Est tomando algn AINE?
El paciente sigue fumando?
Ha cumplido el tiempo del tratamiento?
Hay sospecha de estadio de hipersecrecin?
Realmente es una lcera pptica?
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Como hemos comentado anteriormente, los sntomas no

constituyen un dato sensible ni especfico para poder diagnosticar una UP, otras mltiples patologas pueden manifestarse
con los mismos sntomas. Deberemos realizar un diagnstico
diferencial con las siguientes enfermedades: dispepsia funcional, enfermedad por reflujo, neoplasia gstrica, neoplasia de
pncreas, pancreatitis aguda y crnica, colecistitis aguda, enfermedad de Crohn de tracto digestivo alto o isquemia mesentrica aguda y crnica. La anamnesis detallada con una completa
exploracin fsica nos puede orientar hacia estos diagnsticos y
decidir qu prueba complementaria es la ms conveniente.
TABLA 4
tasas de cicatrizacin de la mucosa
Dosis habituales de
(cercana al 100%) que los antagoinhibidores de la bomba de
15,16
protones en el tratamiento
nistas de los receptores H2
de la lcera pptica
(evidencia cientfica 1a, grado de
recomendacin A). En el caso de
Omeprazol 40 mg/24 horas
la UD el tratamiento se mantenRabeprazol 20 mg/24 horas
dr 4 semanas y en el de la UG
Lansoprazol 30 mg/24 horas
6-8 semanas, las dosis se muestran
Pantoprazol 40 mg/24 horas
en la tabla 4.
Esomeprazol 40 mg/24 horas
Los IBP son un grupo de frmacos que reducen el cido
gstrico mediante la inhibicin de
la ATPasa-H+,K+ (bomba de protones), actualmente se utilizan 5 IBP: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol
y lansoprazol. Todos experimentan un metabolismo heptico,
pero no tienen efecto txico directo, por lo que no precisan
ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia heptica.
Actan sobre las bombas de protones activadas, por lo que se
aconseja su administracin inmediatamente antes de las comidas,
cuando el 60-70% de las bombas de protones se activan
secretando cido. En la prctica clnica se recomienda una
dosis de IBP antes del desayuno. Los IBP son frmacos
bastante seguros, los efectos secundarios ms frecuentes son
cefalea y diarrea. Estudios recientes asocian el uso de IBP
con la osteoporosis y el riesgo de fracturas17, pero se precisan
ms estudios para confirmar dicha asociacin. No son frecuentes las interacciones farmacolgicas de importancia
clnica.
Tratamiento
Tratamiento segn la etiologa
Con respecto a la dieta, slo se aconseja retirar los alimentos

que produzcan sntomas al paciente, recomendamos adems el
cese del hbito tabquico. Debemos tratar la UP y adems
actuar sobe el factor etiolgico (AINE y/o HP). Si persiste la
lcera tras recibir un tratamiento convencional, esta puede
considerarse refractaria; en la tabla 3 se enumeran las consideraciones que debemos plantearnos ante una UP refractaria.
Debe investigarse siempre el consumo de AINE o antiagregantes y detectar y tratar el HP. La erradicacin del
HP logra la cicatrizacin ulcerosa y la prctica desaparicin
de las recidivas y las complicaciones ulcerosas18 (evidencia
cientfica 1a, grado de recomendacin A).
Tratamiento de la lcera
La primera conducta es la estabilizacin del paciente, posteriormente se adoptarn medidas para cada complicacin (hemorragia digestiva, perforacin, penetracin y obstruccin
gstrica).
Fig. 3. Radiologa simple de abdomen. Se observa neumoperitoneo en un paciente con lcera pptica perforada.
Diagnstico diferencial
Debern recibir tratamiento mdico antisecretor oral. Los

inhibidores de la bomba de protones (IBP) logran mayores
Tratamiento de las complicaciones
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lcera pptica
TABLA 5
Factores de riesgo de
complicaciones ulcerosas
inducidas por
antiinflamatorios no
esteroideos (AINE)
lcera previa
Uso de varios AINE
Dosis elevadas de AINE
Tratamiento anticoagulante
Edad superior a 70 aos
Infeccin por Helicobacter pylori
Tratamiento con
glucocorticoides
Profilaxis
Podemos dividir a los pacientes
segn el riesgo de desarrollo de
las complicaciones ulcerosas inducidas por los AINE (tabla 5),
segn ello actuaremos para minimizar el riesgo. Una de las mediadas iniciales antes de iniciar el
tratamiento con AINE es la erradicacin de HP, si existe infeccin.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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2. Sonnenberg A, Mller-Lissner SA, Vogel E, Schmid P, Gonvers JJ,
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ACTUALIZACIN
Hemorragia digestiva alta

por lesin pptica
A. Prez Aisaa, J.M. Rosales Zbala y A. Lanas Arbeloab
Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella. Mlaga. Espaa. bServicio de Digestivo.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- lcera pptica
La hemorragia digestiva por lesin pptica constituye una de las complicaciones ms frecuentes
de la enfermedad ulcerosa pptica. La infeccin por Helicobater pylori y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo el cido acetilsaliclico (AAS), son los factores causales ms importantes. Un adecuado abordaje desde el enfoque diagnstico y las primeras medidas
de estabilizacin hemodinmica son claves para garantizar buenos resultados. Es fundamental elegir el momento de la realizacin de la endoscopia digestiva alta. La utilizacin de los inhibidores de
la bomba de protones en la dosis y por la va de administracin adecuadas se deben asociar a las
estrategias de tratamiento endoscpico y tienen impacto en cuanto al pronstico y al riesgo de recidiva hemorrgica. Recientemente se han establecido recomendaciones en relacin con todos
estos aspectos, fijando pautas en cuanto al diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori, a la
reintroduccin del tratamiento antiagregante y a las pautas de tratamiento para conseguir la cicatrizacin y evitar la recidiva hemorrgica.
- Hematemesis
- Melenas
- AINE
- AAS
Keywords:
Abstract
- Peptic ulcer
Upper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion
- Hematemesis
- Bloody stools
- NSAID
- ASA
Upper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion is one of the most frequent complications of
peptic ulcer disease. Helicobater pylori induced infection and use of non-steroid anti-inflammatory
drugs, including acetylsalicylate acid, are the most important casual factors. An adequate
approach from the diagnostic point of view and the first hemodynamic stabilization measures are
key to assure good results. It is fundamental to choose the moment to perform the upper
gastrointestinal endoscopy. The use of proton pump inhibitors with adequate doses and
administration routes should be associated to the endoscopic treatment strategies and have an
impact in regards to prognosis and the risk of hemorrhagic recurrence.
Recently, recommendations have been established in relation to all these aspects, establishing
guidelines in regards to the diagnosis of Helicobacter pylori induced infection, to the reintroduction
of anti-platelet treatment and the treatment regimes to achieve curing and avoid hemorrhagic
recurrence.
Concepto y epidemiologa
La hemorragia digestiva alta (HDA) por lcera pptica es
una de las complicaciones que pueden aparecer en la evolucin de las lceras y supone una de las causas ms frecuentes
de hospitalizacin1. La mayora de las hemorragias de origen
alto son de causa no varicosa, siendo la lcera pptica la ms

frecuente2. En el ao 2005, la incidencia anual de hemorragia
digestiva por lcera pptica en Espaa fue de 47 casos por
10.000 habitantes, llegando la mortalidad al 5,5%3. Recientemente se ha publicado un estudio que analiz ms de
243.000 gastroscopias realizadas por HDA no varicosa, en-
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Hemorragia digestiva alta por lesin pptica
contrando que un 33% presentaban lceras, seguido por la

presencia de erosiones en un 19%. Las lceras gstricas fueron ms comunes que las duodenales4.
Factores de riesgo
Se han establecido cuatro factores de riesgo principales para
el sangrado de las lceras ppticas:
Infeccin por Helicobacter pylori

Esta bacteria no invade el tejido gastroduodenal, pero es capaz
de provocar alteraciones en la capa de moco protectora, haciendo ms vulnerable la mucosa gstrica a la exposicin cida.
Adems, la respuesta inmune al H. pylori puede inducir una
reaccin inflamatoria que perpete la lesin tisular. Diversos
estudios han demostrado que su erradicacin reduce la posibilidad de recurrencia y resangrado de la lcera pptica5,6.
Ingesta de cido acetilsaliclico y/o

antiinflamatorios no esteroideos
El cido acetilsaliclico (AAS) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son una causa comn de ulceraciones gastroduodenales debido a la lesin producida tanto por su efecto
local como sistmico por la inhibicin de prostaglandinas7,8.
Estrs
Las lceras por estrs constituyen una causa frecuente de
sangrado gastrointestinal alto en pacientes hospitalizados
por patologas graves no hemorrgicas. El riesgo de sangrado de estas lceras est aumentado en los pacientes con fallo
respiratorio y aquellos con coagulopatas9.
cido gstrico
En raras ocasiones, como en el sndrome de Zollinger-Ellison, la hiperacidez puede ser responsable de la formacin de
lceras ppticas que pueden complicarse con hemorragias10.
Manifestaciones clnicas
La lcera pptica es una prdida de sustancia en el tracto
gastrointestinal alto que est en contacto con el cido y la
pepsina profundizando ms all de la muscularis mucosa. La
rotura de las yemas vasculares formadas en el tejido de
granulacin del lecho ulceroso o incluso de algn vaso sanguneo es la causa de la hemorragia.
La clnica de la HDA por lcera pptica va a depender de
la velocidad y volumen hemtico perdidos, lo que influye en
mayor o menor medida en el impacto hemodinmico sobre
el paciente. Una prdida inferior a 750 ml de sangre apenas
va a tener repercusiones en un paciente sin otra comorbilidad, pero prdidas de sangre superiores y, sobre todo, de instauracin brusca pueden provocar un shock hipovolmico11.
La presencia de un sncope, sobre todo en pacientes consumidores de
AAS o AINE, debe alertarnos ante la posibilidad de que exista una
hemorragia oculta. Frecuentemente la lcera sangrante se manifiesta en forma de hematemesis (un 30% aproximadamente),
ya sea por la emisin de vmitos de sangre fresca o bien vmitos oscuros (en posos de caf). Otras veces, lo hace en forma de melenas (heces negras, pegajosas y malolientes, con
aspecto de alquitrn), lo que ocurre en un 20% de las veces.
La combinacin de melenas y hematemesis se produce hasta
en un 50% de los casos. En ocasiones, y debido a una rpida
prdida de gran cantidad de sangre, se produce una estimulacin del trnsito intestinal que da lugar a que se pueda presentar en forma de hematoquecia, es decir, la presencia de sangre roja u oscura en heces. Tambin puede presentarse como
un sndrome anmico progresivo con prdida oculta de sangre en las heces, con astenia, palidez, palpitaciones, etc.12.
Proceso diagnstico
En general, la clnica suele orientarnos bastante el diagnstico. En ocasiones tendremos que hacer el diagnstico diferencial con otros procesos que causan sangrado. As, la hemoptisis puede confundirse con hematemesis, si bien aquella
suele ir precedida de tos. Tampoco debemos olvidar hacer el
diagnstico diferencial con la epistaxis, aunque generalmente
una minuciosa exploracin fsica del paciente nos permitir
descartarla. En estos casos la anamnesis es fundamental. La
exploracin fsica realizando un tacto rectal puede servir de
apoyo para poner de manifiesto la presencia de melenas.
Actualmente no se recomienda el sondaje nasogstrico de forma
rutinaria, y solo en casos seleccionados cuando tengamos duda diagnstica1.
Manejo teraputico
Recientemente ha sido publicado el primer consenso espaol
sobre tratamiento de la HDA por lcera pptica1. En dicho
consenso se establecen cuatro grandes grupos de recomendaciones en funcin del momento de tratamiento.
Tratamiento pre-endoscpico
Los pacientes con hemorragia digestiva requieren una evaluacin clnica inmediata y el inicio de las maniobras de reanimacin adecuadas. Las complicaciones cardiovasculares secundarias a la hipovolemia constituyen la causa de muerte ms
importante en estos pacientes13, por lo que la estabilizacin hemodinmica es la primera medida teraputica (evidencia moderada, fuerte grado de recomendacin). De esta forma, el
paciente debe evaluarse de forma inmediata a la llegada a Urgencias para determinar el compromiso hemodinmico. Se
determinar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, y se
valorarn signos de posible inestabilidad hemodinmica como
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la presencia de sudoracin, palidez, disminucin de la diuresis, etc.14. Si la situacin lo requiere deber ser monitorizado
hemodinmicamente en una sala de observacin. Asimismo,
no debe retrasarse la canalizacin de una va venosa de grueso
calibre, mejor si se colocan dos vas perifricas, una en cada
brazo, lo que permitir la perfusin rpida de lquidos en caso
de inestabilidad, preferentemente soluciones cristaloides. Se
cursar sangre para realizar una hematimetra, estudio de coagulacin y bioqumica bsica que incluya urea, creatinina,
electrolitos y perfil heptico. Asimismo, se enviarn muestras
para cruzar sangre y reservar concentrados de hemates por si
precisara transfusin. En este sentido, debera transfundirse a
los pacientes que presenten una hemoglobina inferior a los 7
g/dl, manteniendo unas cifras entre 7 y 9 g/dl15; si bien habr
que hacer una valoracin individualizada en funcin de la comorbilidad del paciente (los antecedentes cardiolgicos pueden requerir un umbral ms alto para iniciar la transfusin)
(evidencia de baja calidad y recomendacin dbil). Tambin
se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin en
aquellos pacientes anticoagulados que se presentan con una
hemorragia aguda mediante el uso de vitamina K o la infusin
de plasma fresco (evidencia dbil, recomendacin fuerte).
La utilizacin de escalas pronsticas para estratificar precozmente el riesgo de recidiva hemorrgica y muerte que
ayuden a la aplicacin de medidas que minimicen la morbimortalidad es una de las recomendaciones de dicho consenso. En esta fase de tratamiento preendoscpico se recomienda la utilizacin de la escala de Blachtford16 (tabla 1) (evidencia
moderada, fuerte recomendacin).
El tratamiento preendoscpico con inhibidores de la bomba
de protones (IBP) comenzando con un bolo endovenoso de 80
TABLA 1
Escala de Blatchford
Parmetros
Puntos
A. Urea (mg/dl)
70
28-70
22,4-28
18,2-22,4
< 18,2
B. Hemoglobina (mg/l)
< 10 en varones y mujeres
10-12 en varones
10-12 en mujeres
12 en varones y mujeres
mg seguido de perfusin a 8 mg/hora reduce los signos de

alto riesgo, la necesidad de tratamiento endoscpico y la estancia hospitalaria17,18 (evidencia moderada, fuerte recomendacin), pero su instauracin nunca debe demorar la realizacin de la endoscopia.
Tratamiento endoscpico
En general, deberan implantarse protocolos especficos de
actuacin multidisciplinaria que deben incluir la disponibilidad de endoscopia urgente (baja evidencia, recomendacin
fuerte).
El momento de realizar la endoscopia constituye un motivo de controversia. En general, se recomienda su realizacin
dentro de las primeras 24 horas de ingreso del paciente (evidencia
moderada, recomendacin fuerte). Los casos de hemorragia
grave (inestabilidad hemodinmica, aspirado de sangre fresca
por sonda, hemoglobina inferior a 8 g/dl) podran beneficiarse de endoscopia inmediata (4-6 horas del ingreso) o muy
precoz (< 12 horas).
La clasificacin de Forrest (tabla 2) permite clasificar los
estigmas endoscpicos de sangrado reciente y su probabilidad asociada de recidiva (fig. 1). Asimismo, y una vez conocidos los hallazgos endoscpicos, est recomendada la utilizacin de la escala pronstica de Rockall postendoscopia (tabla 3)
(evidencia moderada, fuerte recomendacin).
El tratamiento hemosttico endoscpico solo estar indicado
ante la presencia de lceras con sangrado activo o con presencia de vaso visible no sangrante, es decir, aquellas lesiones
de alto riesgo de resangrado (evidencia alta, recomendacin
fuerte). Si la endoscopia pone de manifiesto la presencia de
un cogulo adherido a la lcera, se debe intentar desprenderlo con lavados intensos que pongan de manifiesto la lesin
subyacente y tratarla endoscpicamente de ser necesario
(evidencia moderada, recomendacin fuerte). En caso de no
desprenderse el cogulo tras los lavados y no aplicarse tratamiento endoscpico, el riesgo de recidiva hemorrgica es
muy variable segn los estudios. De esta forma, algunos metaanlisis muestran una reduccin del riesgo de resangrado
cuando se hace un tratamiento sobre los cogulos adheridos19, mientras otros metaanlisis no encuentran claras diferencias20.
Existen varias tcnicas endoscpicas de hemostasia universalmente aceptadas para su uso en la hemorragia por lceras. Por un lado estn los mtodos de inyeccin, basados en la
administracin sobre la lcera de frmacos vasoconstrictores
C. Presin arterial sistlica

< 90
90-99
100-109
110
D. Otros parmetros
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia heptica
Presentacin con sncope
Presentacin con melenas
Pulso 100 latidos/minuto
Puntuacin < 6: bajo riesgo; 6 alto riesgo
TABLA 2
Clasificacin de Forrest
Denominacin
EESR
% Recidiva
Forrest Ia
Sangrado a chorro
Forrest Ib
Sangrado babeante
Forrest IIa
Vaso visible
22-55%
Forrest IIb
Cogulo rojo
15-30%
Forrest IIc
Cogulo o mancha negra
Forrest III
Fondo de fibrina
67-95%
4-7%
0
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Fig. 2. lcera bulbar Forrest Ib.
Fig. 1. lcera Forrest IIc en bulbo duodenal.
TABLA 3
Escala de Rockall
Parmetros
Puntos
A. Edad (aos)
> 80
60-79
< 60
B. Shock
PAS < 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto
PAS 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto
PAS 100 mm Hg, pulso < 100 latidos/minuto
C. Comorbilidad
Insuficiencia renal, heptica, neoplasia diseminada
Insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, comorbilidad mayor
Ausencia de comorbilidad mayor
D. Diagnstico endoscpico
Neoplasia gastrointestinal alta
Resto de diagnsticos
Ausencia de lesin, ausencia de EESR, Mallory-Weiss
E. EESR
Sangre en tracto gastrointestinal alto, cogulo adherido, vaso visible
o sangrado activo
Base negra o EESR ausentes
EESR: estigmas endoscpicos de sangrado reciente; PAS: presin arterial sistlica.

Puntuacin mnima: 0; puntuacin mxima: 11; riesgo alto: 5; riesgo intermedio: 3-4;
riesgo bajo: 0-2.
o esclerosantes. As tenemos la inyeccin de adrenalina como

potente vasoconstrictor y la esclerosis con alcohol absoluto u
otras sustancias esclerosantes (polidocanol). Otro mtodo de
hemostasia lo constituyen los mtodos trmicos, utilizndose
para ello sondas de electrocoagulacin, lser o argn plasma.
Finalmente estn los mtodos mecnicos, con clips hemostticos que comprimen el vaso sangrante. La monoterapia con
inyeccin de adrenalina debe combinarse con otro segundo
mtodo (hemoclips, termocoagulacin o esclerosantes) para
conseguir ptimos resultados (figs. 2, 3 y 4) (evidencia alta,
fuerte recomendacin), si bien no hay evidencia de que la
Fig. 3. lcera bulbar Forrest Ib tras inyeccin de adrenalina. Obsrvese la palidez

de la mucosa por la vasoconstriccin.
terapia combinada de adrenalina con otros mtodos sea superior al uso de hemoclips o termocoagulacin en monoterapia21,22.
La realizacin de una segunda endoscopia a las 24 horas de
la endoscopia inicial (second-look) no est recomendada (evidencia moderada, recomendacin dbil) salvo en caso de recidiva
hemorrgica en el que est indicado hacer un segundo intento de tratamiento endoscpico (evidencia moderada, fuerte
recomendacin), lo que reduce la necesidad de ciruga sin
aumento en el riesgo de complicaciones o en la mortalidad23.
En caso de recidiva tras un primer tratamiento endoscpico est indicada la consulta con el servicio de ciruga, puesto
que se ha descrito hasta un 27% de pacientes que requieren
tratamiento quirrgico tras un primer tratamiento endoscpico23.
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TABLA 4
Factores predictivos de resangrado por lcera pptica

Factores significativamente asociados a persistencia de sangrado o resangrado
Edad 65 aos
Sexo masculino
Alcoholismo
Comorbilidad asociada
Presencia de hematemesis
Estigmas endoscpicos de sangrado
Presencia de shock
Urea > 90 mg/dl al ingreso en Urgencias
Factores predictivos independientes
Estigmas endoscpicos de sangrado
Shock
Hematemesis
Edad 65 aos
Fig. 4. lcera bulbar Forrest Ib tras aplicar tratamiento endoscpico combinado

con adrenalina y hemoclips.
Tratamiento postendoscpico
Cuando el paciente presenta en la endoscopia lesiones de alto
riesgo que precisan de tratamiento endoscpico, debe asociarse un tratamiento mdico inicial consistente en la administracin de 80 mg endovenosos de un IBP seguido de una
perfusin continua a ritmo de 8 mg/hora, lo cual reduce el
riesgo de recidiva hemorrgica24 (evidencia alta, fuerte recomendacin). El uso de antagonistas de los receptores H2
reduce el riesgo en lceras gstricas, pero no en las lceras
duodenales, siendo adems los IBP ms eficaces25,26, por lo
que no est recomendada su utilizacin (evidencia alta, fuerte recomendacin).
Los pacientes con lesiones de bajo riesgo que no precisan
tratamiento endoscpico pueden iniciar una dieta y ser dados
de alta27, (alta evidencia, fuerte recomendacin). Los pacientes con lesiones susceptibles de tratamiento endoscpico sern ingresados durante 72 horas, manteniendo el tratamiento con
IBP, que es el tiempo medio que tarda la lesin de alto riesgo
en pasar a una de bajo riesgo28, siendo adems el intervalo en
el que se producen la mayora de las recidivas hemorrgicas29
(evidencia baja, recomendacin fuerte). Parece prudente dejar al paciente con una dieta lquida durante 24 horas por si
fuera preciso realizar una nueva endoscopia en caso de recidiva hemorrgica. La tabla 4 muestra los factores predictivos
asociados a la presencia de resangrado en las lceras ppticas
segn el estudio publicado por Jaramillo y sus colaboradores
con 1.567 pacientes con lcera sangrante30.
En caso de disponer de una radiologa intervencionista,
una opcin de tratamiento tras el fracaso de la terapia endoscpica podra ser la embolizacin arterial percutnea, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirrgico (evidencia baja,
recomendacin dbil). Ripoll no encontr diferencias en las
tasas de recidiva y morbimortalidad entre la embolizacin y
el tratamiento quirrgico31.
Un aspecto importante es que debe investigarse la presencia
de H. pylori en todos los pacientes con hemorragia digestiva por
lcera pptica (evidencia alta, fuerte recomendacin), ya que

su erradicacin es muy eficaz para prevenir la recidiva hemorrgica, sobre todo en aquellos pacientes con erradicacin
confirmada32. Se da la circunstancia de que un 20-50% de los
pacientes infectados por H. pylori presentan falsos negativos
cuando se realiza la prueba diagnstica durante la hemorragia aguda, independientemente del test utilizado para ello33,
por lo que es recomendable asegurar la presencia o no de
H. pylori repitiendo un test diagnstico (ya sea endoscpico,
test del aliento, etc.) en las mejores condiciones para su realizacin, es decir, previa suspensin de IBP dos semanas antes y no habiendo consumido antibiticos en las 4 semanas
previas al test (evidencia moderada, fuerte recomendacin).
Una opcin de prctica clnica habitual en nuestro medio
es tratar de forma emprica la posible infeccin por H. pylori
en los pacientes con hemorragia digestiva por ulcus. No hay
estudios que avalen este procedimiento, por lo que no puede
recomendarse de forma generalizada, si bien es una medida
altamente coste-efectiva34.
Al alta hospitalaria los pacientes deben mantener un tratamiento con un IBP en dosis estndar (omeprazol 20 mg,
pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg
o rabeprazol 20 mg) durante 4 semanas en el caso de sangrado de lcera duodenal y 8 semanas en caso de lcera gstrica,
favoreciendo de esta manera la cicatrizacin de la lcera.
Uso de cido acetilsaliclico y antiinflamatorios

no esteroideos en pacientes con hemorragia
digestiva por ulcus
El consenso espaol para el tratamiento de la hemorragia
digestiva por lcera pptica1 establece una serie de recomendaciones para aquellos pacientes consumidores de AINE. De
esta forma, aquellos pacientes con hemorragia por ulcus tienen mayor riesgo de recidiva hemorrgica si consumen un
AINE clsico asociado o no a un IBP o inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) en monoterapia (evidencia
moderada, fuerte recomendacin). Es por ello que, aquellos
pacientes con antecedentes de hemorragia por ulcus que precisen de
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la toma de un AINE, deben recibir tratamiento con un inhibidor

selectivo de la COX-2 asociado a un IBP (evidencia moderada,
fuerte recomendacin) debiendo considerarse los riesgos a
largo plazo de tipo gastrointestinal y cardiovascular35.
En cuanto a los pacientes que consumen AAS en dosis
baja y sufren una hemorragia por lcera se les suele suspender el AAS, lo que conlleva el aumento del riesgo de fenmenos de trombosis. Un estudio realizado con pacientes con
lcera sangrante por AAS que precisaron tratamiento endoscpico pone de manifiesto una mayor mortalidad global y
secundaria por eventos cardiovasculares en aquellos a los que
se les suspendi el AAS36. Es por ello que el consenso espaol
recomienda la instauracin del tratamiento con AAS en dosis baja
entre el tercer y el sptimo da del tratamiento endoscpico (evidencia moderada, fuerte recomendacin).
Respecto a clopidogrel, varios estudios han demostrado
un mayor riesgo de recidiva hemorrgica en pacientes que
estn en tratamiento preventivo cardiovascular con clopidogrel en monoterapia, frente a los que toman la combinacin
de AAS e IBP (evidencia alta, fuerte recomendacin), llegando este riesgo a ser del 14%37.
En cuanto a la utilizacin conjunta de IBP y clopidogrel,
varios estudios in vitro y algunos in vivo apuntaron la posibilidad de que los IBP disminuyeran el efecto antiagregante
del clopidogrel al competir en su metabolizacin con el
CYP2CI9, y en consecuencia aumentara el riesgo de nuevos
eventos isqumicos. Sin embargo, estudios ms recientes investran que no hay un mayor riesgo de presentar eventos
mayores cardiolgicos en los pacientes en tratamiento combinado con clopidogrel ms IBP respecto a los que no forman estos ltimos, demostrndose adems un mayor riesgo
de presentar efectos adversos gastrointestinales en los pacientes que no toman IBP38-40.
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ACTUALIZACIN
Cncer gstrico
S. Mostacero Tapiaa y . Ferrndezb
Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. Espaa.
Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer gstrico
Aunque tanto en nuestro pas como globalmente la incidencia del cncer gstrico ha disminuido,
continua siendo la segunda neoplasia ms frecuente en el mundo. El cncer gstrico ms frecuente es el adenocarcinoma (ACG) que tiene dos tipos histolgicos diferenciados, el intestinal y el difuso. Se han identificado diferentes factores ambientales relacionados con el desarrollo del cncer
gstrico entre los que destacan Helicobacter pylori, el tabaco y diversos factores dietticos. El
ACG no suele presentar sntomas y cuando los produce suele ser ya un proceso avanzado, por lo
que el pronstico es, en esos casos, peor. La endoscopia es la principal herramienta diagnstica
acompaada de la toma de biopsias de la lesin que se deben complementar con tcnicas de imagen para su estadificacin, sobresaliendo entre ellas la ecoendoscopia y la TC. El tratamiento del
ACG debe basarse en la ciruga en los casos en los que el tumor es resecable. Sin embargo, sigue
siendo motivo de controversia cul es la tcnica quirrgica ms idnea. Adems del adenocarcinoma, existen otros tipos histolgicos como el linfoma gstrico, los carcinoides y los tumores del
estroma gastrointestinal (GIST).
- Endoscopia
- Ciruga
Keywords:
Abstract
- Gastric cancer
Gastric cancer
- Endoscopy
- Surgery
The incidence of gastric cancer in Spain as well as globally is progressively declining. However it
is the second leading cancer worldwide. The most frequent gastric cancer type is adenocarcinoma
that is classified in 2 different types: intestinal and diffuse. Several environmental factors have
been identified to play an important role in gastric carcinogenesis, including Helicobacter pylori
infection, smoking and different dietetic factors. Gastric cancer is usually asymptomatic and when
symptoms appear it usually reflects an advanced disease and a poorer prognosis. Endoscopy with
biopsy sampling is considered the standard in gastric cancer diagnosis, and need to be
complemented with additional imaging techniques such as endoscopic ultrasound or CT scan for
tumor staging. The gold standard for gastric cancer treatment is surgery when the tumor is
resectable although it is not known what is the better surgical technique. There are other
histological types in gastric cancer that include lymphoma, carcinoid tumors and gastrointestinal
stromal tumors (GIST)
Introduccin
El cncer gstrico contina siendo un grave problema sociosanitario, ya que, aunque la incidencia y mortalidad del cncer de estmago no localizado en el cardias ha disminuido en
las ltimas dcadas, todava sigue siendo el segundo tipo de
cncer ms comn en el mundo. De hecho, el adenocarcino-
ma gstrico (ACG) es una de las principales causas de mortalidad por cncer en el mundo1,2.
A pesar de estar descendiendo en los pases occidentales,
el cncer gstrico sigue siendo el de mayor incidencia en
todo el mundo, con ms de 680.000 casos nuevos anuales.Desde el punto de vista histolgico y epidemiolgico, el ACG ha
sido clasificado en dos tipos histolgicos principales. El llaMedicine. 2012;11(3):149-57 149
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mado adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado o expansivo,

tambin llamado "tipo epidmico",
es altamente prevalente en poblaciones con altas tasas de incidencia
de cncer gstrico3). Por el contrario, el adenocarcinoma tipo difuso o
infiltrante es ms frecuente en poblaciones de baja incidencia de
cncer gstrico y es tambin llamado "tipo endmico". La etiologa
del carcinoma gstrico de tipo intestinal est principalmente relacionada con factores ambientales,
mientras que la del carcinoma difuso depende ms de factores genticos. En contraste con la exhaustiva
Fig. 1. Tasas de incidencia estandarizada por edad (por 100.000). Tomada de www.globocan.iarc.fr2.
informacin acumulada sobre la
influencia de la dieta y de otros factores ambientales, es poco conocida la influencia de los factores genticos en el cncer de esincidencia de ACG distal, aumentando la incidencia del cntmago. Existe una mayor predisposicin en individuos con
cer de cardias y de la unin gastroesofgica (UGE).
el grupo sanguneo A, especialmente en gente joven y con
cncer gstrico de tipo difuso. Familias con cncer gstrico,
mayor incidencia de individuos afectos entre los pacientes
Etiologa y patogenia
con cncer y en gemelos homozigotos soportan la teora gentica.
Clsicamente se han diferenciado anatomopatolgicamente
Existen diferentes tipos de cncer gstrico desde el punto
dos tipos de ACG (clasificacin de Lauren) que son el tipo
de vista anatomopatolgico. De ellos, el 90% son adenocarintestinal y el difuso. El tipo intestinal se caracteriza por la
cinomas, mientras que el resto corresponden a linfomas no
formacin de estructuras tubulares que imitan las glndulas
Hodgkin, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y tuintestinales, predomina en las zonas de alto riesgo, es ms
mores carcinoides. Los tumores benignos gstricos son poco
frecuente en varones y tiene mejor pronstico. El tipo difuso
frecuentes, y rara vez malignizan. Por su frecuencia e inters
es menos diferenciado, careciendo de estructura glandular, e
clnico haremos referencia especial en este captulo al ACG.
invade con ms frecuencia la pared gstrica (su mxima expresin es la linitis plstica), se presenta ms en mujeres jvenes y tiene peor pronstico.
Epidemiologa
La patogenia del cncer gstrico de tipo intestinal corresponde a un modelo multifsico introducido en su mayor
El ACG supone un grave problema sanitario tanto por su
parte por Correa y sus colaboradores5 y que posteriormente
incidencia como por el mal pronstico que presentan, en
se ha ido refinando (fig. 2). Existen abundantes evidencias
general, los pacientes que lo padecen. Ya se ha comentado en
morfolgicas y epidemiolgicas acerca de la historia natural
la introduccin que durante las ltimas dcadas se ha obserdel proceso de gastritis crnica que precede al carcinoma
vado un descenso global en la incidencia, aunque contina
gstrico de tipo intestinal, o bien diferenciado. As, estudios
siendo el cuarto tumor ms frecuente del mundo. La distrihistopatolgicos de lesiones gstricas efectuados en poblabucin mundial vara enormemente de unas regiones a otras.
ciones de alto riesgo para cncer gstrico han revelado una
As, existen pases de alto riesgo, con una prevalencia meserie continua de cambios desde la normalidad hasta el cardia superior a 45 casos por 100.000 como Japn, Amrica
cinoma gstrico de tipo intestinal. Estos cambios progresivos
Latina y Europa Oriental, zonas o pases de bajo riesgo
comprenden gastritis crnica superficial, gastritis atrfica,
con una prevalencia media inferior a 15 casos por 100.000,
metaplasia intestinal y displasia (fig. 2). El acontecimiento
entre los que se incluyen los EE. UU., Australia y Nueva
inicial comn es la infeccin por Helicobacter pylori (HP) y
Zelanda y, por ltimo, un grupo intermedio, en el que se
adems la atrofia gstrica, caracterizada por la gradual prdiencuentra Espaa (fig. 1). La incidencia del cncer gstrico
da de glndulas mucosas, parece constituir el cambio sustana nivel mundial se ilustra en la figura 1. En Espaa, afecta
cial que determina la progresin dentro de la carcinognesis
aproximadamente a 18 casos/100.000 habitantes en varones
gstrica. La aparicin de fenmenos de metaplasia intestinal
y 8,4 casos por 100.000 habitantes en mujeres con una edad
se efecta siempre sobre una mucosa con lesiones de gastritis
media al diagnstico de 70 aos en los varones y 74 en las
crnica y atrofia.
mujeres2,4.
El ACG de tipo intestinal es, pues, el resultado final de
En la ltima dcada ha presentado una notable variacin
un largo proceso multifactorial, que se desarrolla a travs
en cuanto a localizacin, con una disminucin de la tasa de
de diversas lesiones secuencialmente progresivas y en el que
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Cncer gstrico
Mucosa gstrica no infectada

H. pylori
Polimorfismos de citocinas
Gastritis activa crnica

Presencia de islas CAG
Polimorfismos de citocinas
Gastritis atrfica
Inestabilidad y microsatlites
Metaplasia intestinal
p53
Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado

p53
Metaplasia intestinal con displasia de alto grado

APC, -catenina
Cncer gstrico de tipo intestinal

Fig. 2. Va multifsica propuesta para la patogenia del cncer gstrico.
intervienen diversos factores dietticos, ambientales y socioeconmicos3.
Causas ambientales
Existen numerosas evidencias acerca de los factores ambientales que intervienen o pueden tener un papel relevante en la
carcinognesis gstrica. Estos incluyen:
Helicobacter pylori
HP es una bacteria gramnegativa, microaerfila que coloniza
selectivamente el epitelio cido gstrico, infectando a casi la
mitad de la poblacin mundial. A nivel de la mucosa gstrica
provoca una inflamacin crnica; sin embargo, la mayora de
los pacientes permanecen asintomticos a lo largo de su vida
y solo una pequea proporcin (15%) llegan a manifestar
entidades clnicas que varan desde la lcera pptica y la gastritis atrfica hasta el cncer gstrico, poniendo en evidencia
la necesidad de otros factores dependientes del husped o el
estilo de vida que influyen en el desarrollo del ACG, junto a
la infeccin por HP.
Factores dietticos
Se han observado varios factores dietticos asociados al cncer gstrico: dieta con alto contenido de sal, ahumados y nitratos y un bajo contenido en frutas y verduras frescas. La
utilizacin de la refrigeracin para conservar los alimentos
ha significado un descenso en la incidencia del ACG, aunque
se desconoce si es por una menor utilizacin de las tcnicas
de conservacin antes descritas o bien por un efecto de la
propia refrigeracin al modificar el tipo de bacterias que ingerimos. Otros alimentos o factores dietticos que parecen
incrementar el riesgo de ACG son: la elevada ingesta de grasas, las carnes rojas y las aflatoxinas.
Tabaco y alcohol
El tabaco es un conocido factor de riesgo para el cncer gstrico, ampliamente probado en estudios epidemiolgicos, de
manera que el riesgo relativo para los fumadores es de 1,6 y
1,2 para los exfumadores. Por su parte, actualmente el alcohol no ha demostrado ser un factor independiente en la patognesis del cncer gstrico
cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos
Se han publicado varios estudios en los que se describe un
aumento de la expresin de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en
la mucosa gstrica de pacientes con lesiones precancerosas y
pacientes con ACG, especialmente en aquellos infectados por
HP en los estudios. En un reciente anlisis de 4 ensayos aleatorizados con AAS se observ que la toma de cido acetilsaliclico (AAS) disminua de forma significativa el riesgo de
mortalidad por ACG. Curiosamente, este efecto no se observaba en cualquier momento tras la administracin de AAS
sino cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de
10-20 aos (hazard ratio: 0,42, ndice de confianza [IC] 95%:
0,23-0,79; p = 0,007), indicando que el proceso carcinognico
es largo y que para que la quimioprofilaxis sea efectiva necesitamos intervalos largos de actuacin y de seguimiento6.
Por otra parte, hay que considerar los efectos secundarios
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a nivel gastrointestinal y cardiovascular, as como del AAS a nivel gastrointestinal. Por lo tanto, con carcter general, no se recomienda
su uso en la prevencin primaria del cncer gstrico.
Nivel socioeconmico
Tradicionalmente el nivel socioeconmico bajo se ha asociado con una mayor incidencia de ACG. No obstante, hay que
ser cauteloso, ya que pueden influir en esta observacin otros
factores como: la falta de higiene, la infeccin por HP, la
falta de refrigeradores y la mayor exposicin a carcingenos
ambientales en los trabajos desempeados.
Predisposicin hereditaria y factores genticos

Al igual que ocurre en otras neoplasias, en el desarrollo del
ACG influyen factores genticos. As una persona con un familiar de primer grado con ACG tiene un riesgo relativo 2-3
veces superior de desarrollarlo, comparado con pacientes sin
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historia familiar de cncer gstrico. Asimismo, existen ciertos

sndromes neoplsicos familiares con una prevalencia elevada de ACG como son la poliposis adenomatosa familiar y el
sndrome de Lynch, recomendndose en esos casos un cribado endoscpico muy estricto. Por ltimo, existe una forma
de cncer gstrico hereditario, autosmica dominante y que
aparece como consecuencia de mutaciones en el gen que codifica la E-caherina. Los pacientes con mutaciones en este
gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0-5-1%
de los casos de cncer gstrico7.
Sin embargo, la mayora de las agrupaciones familiares de
ACG no corresponden a sndromes neoplsicos familiares,
siendo la causa en la mayora de estos casos la infeccin por
HP. La infeccin por HP induce en las clulas del infiltrado
inflamatorio y en las clulas epiteliales gstricas la sntesis de
citocinas proinflamatorias: interleucina 1, factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa), COX-2 y especies reactivas de oxgeno y xido ntrico con capacidad para inducir la transformacin a neoplasia mediante el estmulo de expresin de oncogenes aumentan la proliferacin celular, y alteran la
estructura del ADN y la capacidad de reparacin del mismo.
En resumen, la accin conjunta de la infeccin por HP
en un paciente con otros factores ambientales y genticamente susceptibles facilitara la aparicin de lesiones precancerosas hasta la progresin a ACG.
Procesos premalignos
Gastritis crnica atrfica
La gastritis crnica atrfica (GCA) es la prdida del tejido
glandular especializado en la zona correspondiente del estmago, existiendo dos tipos: GCA multifocal, asociada a HP y
la GCA corporal de origen autoinmune, y que se limita al
cuerpo y fundus asocindose a anemia perniciosa. Ambas formas se asocian a un incremento del riesgo de ACG, fundamentalmente la forma multifocal.
Metaplasia intestinal
Diversos estudios histoqumicos y morfolgicos han demostrado que la metaplasia intestinal no es una entidad homognea. Histolgicamente, con tcnicas de tincin rutinarias de
hematoxilina y eosina, pueden diferenciarse dos tipos de metaplasia intestinal gstrica.
Metaplasia tipo intestino delgado o completa
Caracterizada por la presencia de clulas caliciformes de vacuola nica, junto con clulas columnares de tipo absortivo
(enterocitos), que muestran un borde en cepillo bien definido.
Metaplasia intestinal tipo colnica o incompleta
Caracterizada por una mayor distorsin de la arquitectura
glandular y por la presencia de clulas columnares mucosecretoras que muestran grandes vacuolas de diferentes tamaos en sus citoplasmas. En estos casos, es posible encontrar
otras reas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes

en la gran mayora de los casos.
Estos dos tipos diferentes de metaplasia intestinal han sido
extensamente estudiados mediante tcnicas de tincin histoqumica destinadas a diferenciar los distintos componentes
mucinosos de las clulas metaplsicas. Basadas en la morfologa
histolgica y en la expresin de los distintos tipos de mucinas,
se distinguen los siguientes tipos de metaplasia intestinal.
Metaplasia intestinal tipo I
Caracterizada por una escasa distorsin de la arquitectura de
las criptas y la presencia de reas de metaplasia tipo intestino
delgado, en las que las clulas caliciformes secretan sialomucinas. Es frecuente encontrar clulas de Paneth.
Metaplasia intestinal tipo II
Muestra criptas elongadas y tortuosas limitadas por clulas
columnares en diversos estadios de diferenciacin que secretan sialomucinas. Las clulas caliciformes contienen sialo y/o
sulfomucinas. Raramente se observan clulas de Paneth.
Metaplasia intestinal tipo III
Se observa mayor distorsin arquitectural de las criptas, con
menor diferenciacin celular. Las clulas columnares se caracterizan por secretar sulfomucinas; las clulas caliciformes
secretan sialo y/o sulfomucinas y las clulas de Paneth estn
habitualmente ausentes.
El cncer gstrico se acompaa en un 80% de metaplasia
intestinal en el epitelio circundante. La metaplasia intestinal
tipo II y III se considera un proceso premaligno con un riesgo relativo que puede ser hasta 20 veces mayor. Sin embargo,
el cribado de metaplasia resulta difcil, por lo que no se recomienda el mismo en estos pacientes por su escasa sensibilidad y alto coste.
Displasia gstrica
La tabla 1 muestra la clasificacin de Padova referente a la
displasia gstrica. En la mayora de los cnceres gstricos
precoces se encuentra una displasia de alto grado. Aunque no
TABLA 1
Sistema internacional de clasificacin Padova para la displasia gstrica

Categora
I
Clasificacin
Descripcin histolgica
1.0 Normal
1.0 Arquitectura gstrica
1.1 Hiperplasia foveolar

reactiva
1.1 Se mantiene la arquitectura

general, con aumento de tamao de
ncleos y figuras mitticas
1.2 Metaplasia intestinal
1.2 Morfologa similar a intestino

delgado
II
Indefinido para displasia
No se puede distinguir si las clulas

son o no neoplsicas, normalmente
son muestras inadecuadas, con
distorsiones y atipias
III
Neoplasia no invasiva
Epitelio neoplsico confinado a la

capa basal. Se incluyen los adenomas.
Debe dividirse en bajo y alto grado
IV
Sospecha de neoplasia
invasiva
Presencia de neoplasia sin que se

pueda definir la invasin
IV
Neoplasia invasiva
Carcinoma invasivo
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Cncer gstrico
existe un consenso generalizado, hoy en da se recomienda

que los pacientes con displasia de bajo grado realicen un seguimiento endoscpico, aunque no est bien definido el intervalo de seguimiento, mientras que en los pacientes con
displasia de alto grado es preciso un seguimiento endoscpico estricto, y en caso de duda se les recomienda una reseccin quirrgica o endoscpica.
Plipos gstricos
La mayora de los plipos gstricos son de origen hiperplsico con escaso potencial de malignizacin (inferior al 1%), que
adems se limita a los plipos de ms de 1 cm. Por su parte,
los adenomas gstricos son mucho menos frecuentes pero
con mayor potencial de malignizacin, recomendndose en
estos casos reseccin y seguimiento endoscpico posterior.
Gastrectoma previa
La gastrectoma previa parece ser un factor de riego para el
desarrollo de ACG 20 aos despus de la misma. El origen
parece ser multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar y
la hipocloridia.
Enfermedad de Mntrier
La enfermedad de Mntrier se caracteriza por la formacin
de pliegues gstricos gigantes e hiperplasia epitelial. Debido
a su baja frecuencia no se ha podido establecer una clara correlacin con el cncer gstrico, no pudindose realizar ninguna recomendacin concreta respecto al cribado endoscpico en estos pacientes.
lcera gstrica
Clsicamente se describa un aumento de ACG en los pacientes con lcera gstrica, aunque hoy en da esta relacin
se explica por la infeccin por HP.
Caractersticas clnicas
El ACG no suele presentar sntomas hasta que invade la capa
muscular propia, y cuando los produce suele ser ya un proceso avanzado que ensombrece el pronstico. Los sntomas
del ACG avanzado son con mayor frecuencia: prdida de
peso y dolor abdominal. Otros sntomas menos frecuentes
son: nuseas, vmitos (frecuentemente en tumores de antro),
disfagia (en tumores de cardias). A veces pueden aparecer
sndromes paraneoplsicos que, en general, son poco frecuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis
nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito3.
En el momento del diagnstico de ACG avanzado no son
infrecuentes las metstasis, siendo los principales rganos
diana el hgado (40%), los pulmones, el peritoneo y la mdula sea.
Diagnstico
La prueba diagnstica por excelencia es la endoscopia combinada con la biopsia, aunque existen ms tcnicas que pueden utilizarse en pacientes con cncer gstrico, fundamentalmente en la estadificacin del mismo1.
Endoscopia
La endoscopia digestiva alta es hoy en da la prueba de eleccin para el diagnstico del ACG, con una sensibilidad superior al 95% para la deteccin de ACG avanzados. En el caso
de identificar una lcera gstrica que no cicatriza se recomienda obtener entre 6 y 8 biopsias del borde y la base para
descartar un cncer gstrico. La sensibilidad de la prueba para
la deteccin de tumores gstricos precoces (TGP) es muy
operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%, cifra
que podra elevarse si se utilizan colorantes supravitales.
Pruebas de laboratorio
Generalmente, la analtica sangunea suele ser normal hasta
que el tumor alcanza un estadio avanzado. Puede aparecer
anemia ferropnica y deteccin de sangre oculta en heces
por sangrado crnico de la masa ulcerada. Actualmente, no
existen marcadores sricos que detecten de forma especfica
el cncer gstrico.
Ecografa
La ecografa abdominal no tiene utilidad en el diagnstico
del ACG, ya que la visualizacin gstrica se ve dificultada por
la interposicin de gas.
Ecografa endoscpica
La ecografa endoscpica (EE) permite visualizar las cinco
capas de la pared gstrica, lo que posibilita estadificar la profundidad de la invasin (estadio T) en un 80% de los casos,
especialmente distingue el estadio T1 del T2, criterio fundamental para el diagnstico del cncer gstrico precoz, con lo
que nos permite adecuar la decisin teraputica para cada
caso. Tambin es til para estadificar el estadio N (metstasis
ganglionares) con la misma sensibilidad que la tomografa
computadorizada (TC).
Tomografa computadorizada
Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el
diagnstico de ACG son dispares, debido en gran medida a
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las diferentes tcnicas utilizadas. Detectan el ACG avanzado

en un 65-90% de los casos con una sensibilidad para la estadificacin N del 40-70%. Actualmente se utiliza fundamentalmente para la deteccin de metstasis a distancia y como
complemento a la EE en la evaluacin de los ganglios linfticos regionales.
Tratamiento
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) permite clasificar el estadio T
de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el
estadio N y es una prueba ms cara que la TC, por lo que,
hoy en da, teniendo la TC y la EE no se realiza de forma
rutinaria en el diagnstico y estadificacin del ACG.
Trnsito gastroduodenal
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad
para el diagnstico del ACG que la gastroscopia, no recomendando su realizacin de forma rutinaria para su diagnstico.
Clasificacin y pronstico
En general, la supervivencia a los 5 aos del ACG es de
aproximadamente un 20%. Sin tratamiento, la esperanza
de vida para los cnceres avanzados con metstasis hepticas
son 4-6 meses y 6 semanas para aquellos con metstasis peTABLA 2
Clasificacin y estadificacin del cncer gstrico segn el modelo TNM

(classification of malignant tumours)
N0
N2
N3
M1 (cualquier T)
IB
II
IV
IV
II
IIIA
IV
IV
II
IIIA
IIIB
IV
IV
T4
IIIA
IIIB
IV
M1 (cualquier N)
IV
IV
IV
Tis
T1
IA
T2
IB
T3
N1
IV
IV
IV
TABLA 3
Estadificacin segn el American Joint Committee on Cancer

Estadio
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T1
N1
M0
T2a/b
N0
M0
T1
N2
M0
T2a/b
N1
M0
T3
N0
M0
T2a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T3
N2
M0
II
III
IV
ritoneal. Actualmente se utiliza la clasificacin TNM (tabla

2), as como la clasificacin de la AJCC (tabla 3) para diferenciar la enfermedad en estadios clnicos que permiten predecir el pronstico de los pacientes con una adecuada exactitud
y homogeneidad.
El manejo del cncer gstrico requiere la participacin de

mltiples especialidades que clsicamente incluan aparato
digestivo, radioterapia, oncologa mdica, radiologa y anatoma patolgica, a las que hoy en da se han aadido otras
como los servicios de nutricin, cuidados paliativos y psicooncologa. Por ello es muy recomendable la formacin de
grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de
forma individualizada.
La ciruga o la reseccin endoscpica mucosa (REM) son
las primeras opciones en pacientes con tumores en estadios
iniciales (Tis, T1), en pacientes con alto riesgo quirrgico se
prefiere la REM a la ciruga.
La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin en pacientes de bajo riesgo quirrgico con lesiones potencialmente resecables, mientras que en lesiones avanzadas las ltimas
guas incluyen como tratamiento inicial la neoadyuvancia con
quimioterapia con el rgimen ECF (epirrubicina, cisplatino y
5-fluoruracilo) o sus modificaciones (categora 1 de recomendacin) e incluso la quimio-radioterapia (categora 2B).
Si el tumor es resecable se intenta conseguir la reseccin
completa con adecuados mrgenes libres de tumor (4 cm o
ms) considerado el patrn oro en el tratamiento. El tipo de
reseccin (total, subtotal) y la extensin de la linfadenectoma sigue siendo motivo de controversia en la actualidad. Se
recomienda realizar gastrectoma subtotal en aquellos cnceres de localizacin distal, ya que presenta menos complicaciones y los resultados clnicos son similares. La gastrectoma
proximal y total est indicada en los cnceres gstricos proximales. Las guas clnicas recomiendan una gastrectoma distal, subtotal o total para estadios T1-T3 y la reseccin en
bloque se reserva para estadios T44.
Se considera que un cncer gstrico es irresecable si hay
evidencia de afectacin peritoneal, metstasis a distancia o
evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular
invasin de grandes vasos. En estos supuestos puede realizarse un tratamiento quirrgico como paliacin de los sntomas
en pacientes operables, siendo preferible la gastro-yeyunostoma a la colocacin de stents autoexpandibles.
La reseccin gstrica puede ser clasificada de acuerdo
con la extensin de la linfadenectoma, que sin embargo todava es controvertida. Anatmicamente las estaciones ganglionares que determinan la clasificacin N son:
1. N1: ganglios perigstricos a lo largo de la curvadura
mayor y menor.
2. N2: corresponde a los ndulos de la arteria gstrica izquierda, arteria heptica, tronco celaco y arteria esplnica.
3. N3-N4: ndulos distales incluidos paraarticos.
La reseccin linftica se clasifica, asimismo, en D0, si hay
una reseccin incompleta de ganglios N1, D1 reseccin de
ganglios N1 y D2 si hay ampliacin de reseccin ganglionar.
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Cncer gstrico
Actualmente en Asia el tratamiento de eleccin del cncer

gstrico curable es la gastrectoma con linfadenectoma D2.
Sin embargo, en pases no asiticos, se considera recomendable, aunque no obligatoria de forma sistemtica, siendo la
gastrectoma con reseccin D1 la ms sistematizada. De hecho, en el Dutch Gastric Cancer Trial que comparaba de forma
aleatorizada la reseccin D1 y la D2 encontr que los pacientes con reseccin D2 presentaban ms morbilidad y
mortalidad que los pacientes con reseccin D1, sin diferencias en la supervivencia8.
La reseccin laparoscpica ofrece ventajas importantes a
los pacientes cuando se compara con la ciruga tradicional:
menor nmero de complicaciones por sangrado, mejor y ms
rpida recuperacin postoperatoria. Hulscher y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio prospectivo comparando la
ciruga laparoscpica y la abierta en 59 pacientes con cncer
gstrico distal, obteniendo mejores cifras respecto a la supervivencia y mortalidad, aunque no fueron significativas9.
Recientemente se ha publicado un metaanlisis que inclua
7 estudios y un total de 453 pacientes10. Los resultados que
arroja dicho estudio concluyen que, aunque la ciruga laparoscpica conlleva un mayor tiempo quirrgico, se asocia con una
menor prdida sangunea y un postoperatorio ms corto con
resultados similares en cuanto a xito tcnico (diseccin ganglionar) y de supervivencia. Los resultados son por tanto prometedores, aunque se necesitan ms estudios en este sentido
que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.
La REM representa en la actualidad el mayor avance en el
tratamiento quirrgico mnimamente invasivo del ACG11. Se utiliza en pacientes con CGP (tumores Tis o T1). Para llevarla
a cabo se requiere: tumores moderadamente diferenciados,
menores a 3 cm, sin ulceraciones ni signos aparentes de invasin, ya que la probabilidad de metstasis linfticas viene
influenciada por las caractersticas del tumor: tamao, invasin submucosa, pobre diferenciacin o invasin vascular.
El estmago es relativamente resistente a la radioterapia
y no ha demostrado que reduzca la mortalidad como tratamiento nico o asociado a la ciruga. Sin embargo, en la mayora de los ensayos aleatorizados el tratamiento combinado
con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la ciruga
est obteniendo mejores resultados.
La quimioterapia debe reservarse nicamente para pacientes con buen estado funcional. Se suele comenzar con regmenes basados en uno o dos agentes y el tratamiento con
terapia triple se reserva para pacientes con muy buen estado
funcional. El papel del tratamiento adyuvante ha sido muy
controvertido, ya que no existen suficientes estudios que
aporten una evidencia cientfica robusta. Aunque han sido
realizados numerosos estudios en fase III, los resultados hasta la fecha no son definitivos12. El primer estudio realizado a
gran escala con resultados positivos demostr que el tratamiento quimioterpico (ACTS-GC) ofreca una ganancia en
trminos de supervivencia respecto al tratamiento quirrgico
en la poblacin japonesa13. Sin embargo, no est claro todava el efecto de dicha estrategia de tratamiento en poblaciones no asiticas. En un reciente metaanlisis se ha propuesto
un discreto beneficio con el tratamiento adyuvante, aunque
los diferentes regmenes utilizados, as como las diferencias
entre las poblaciones estudiadas dificultan su extrapolacin
definitiva. De la misma manera, el ensayo INT-0116 que

analiz los efectos de la radio-quimioterapia con resultados
muy positivos inclua un 80% de pacientes D0 o D1, y por lo
tanto inadecuada14. Una prueba de la escasa evidencia es que
en Europa la prctica ms aceptada es la combinacin de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante tras resecciones D2,
mientras que en los EE. UU se prefiere una terapia adyuvante tras la reseccin15.
El receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano
(HER2) es uno de los principales biomarcadores en pacientes con
cncer gstrico como fue sugerido inicialmente en el ToGA
trial16 que demostr un beneficio significativo en pacientes
con cncer gstrico avanzado, HER2 positivos a los que se
administraba trastuzumab. Sin embargo, los estudios que
se han realizado posteriormente no han llegado a conclusiones definitivas debido a los resultados discordantes, as como
la heterogeneidad de los mismos. En la actualidad, hay diferentes estudios prospectivos con poblaciones bien definidas
que intentan dar unas respuesta a estos interrogantes.
Otros tumores gstricos

Linfoma gstrico
Los linfomas gstricos son linfomas no Hodgkin que representan el 5% de los tumores gstricos. Se originan del tejido
linfoide de la mucosa y submucosa gstrica y son muy sensibles a la radioterapia y quimioterapia. El 50% aproximadamente son linfomas de bajo grado de malignidad con una
evidente relacin con la infeccin por HP. El diagnstico se
realiza mediante endoscopia, siendo muy til en la estadificacin la TC y la EE. Las formas de presentarse son muy
variables, desde engrosamiento difuso de pliegues a lesiones
polipoideas, umbilicadas o lceras, siendo en ocasiones indistinguible del ACG.
Tumores carcinoides gstricos

Los tumores carcinoides gstricos son muy poco frecuentes,
suponen un 0,3% de las neoplasias gstricas y derivan de clulas neuroendocrinas del tubo digestivo. Los factores de
riego son la GCA y la anemia perniciosa. El hallazgo endoscpico comn es una masa de aspecto submucoso, con una
pequea depresin eritematosa en su centro, similar a un
pncreas ectpico.
Los casos ms superficiales que midan 1-2 cm pueden
beneficiarse de una REM, dejando la ciruga convencional
para tumores de mayor tamao y que penetren en la muscular. En general, los carcinoides gstricos suelen presentar
buen pronstico, con una supervivencia del 95% a 5 aos en
los pacientes con enfermedad localizada.
Tumores del estroma gastrointestinal

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son de origen mesenquimatoso, derivando de las clulas intersticiales
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de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo del tubo digestivo,

pero el estomago es la localizacin ms frecuente17.
La mayora de estos tumores expresan la protena KIT
(receptor de tirosincinasa) o tienen una mutacin activadora
en un gen del receptor tirosincinasa. La mayora tienen un
curso clnico lento e indolente. El diagnstico se basa en la
gastroscopia y la toma de biopsias, pudindose realizar un
estudio de extensin mediante EE. El tratamiento actual se
centra en la ciruga y los inhibidores de la tirosincinasa (imatinib) con buenos resultados, en general, a largo plazo18.
Cribado y prevencin del cncer gstrico

Aunque existen muchas situaciones asociadas a un mayor
riesgo de ACG, prcticamente para ninguna de ellas se ha
demostrado el beneficio del seguimiento para la deteccin
precoz del tumor o en trminos de ganancia en aos de vida.
El cribado del ACG en pases con baja incidencia del tumor
es controvertido. Bsicamente, la prevencin se plantea en
familiares de pacientes con cncer gstrico difuso hereditario
(CGDH) y en pacientes con infeccin por HP19.
En el CGDH, la deteccin de mutaciones germinales del
gen de la E-caderina (CDH1), presentes en el 40% de los
individuos pertenecientes a familias que cumplen los criterios de CGDH, identifica a individuos con un elevado riesgo
(70%) de desarrollo de cncer gstrico difuso. En estos casos,
se aconseja la gastrectoma total profilctica o el seguimiento
endoscpico intensivo, pues se ha demostrado la existencia
de varios nidos de carcinoma intramucoso con clulas en anillo de sello en estos sujetos, que pueden ser detectables precozmente mediante gastroscopia con biopsias mltiples y
cromoendoscopia. La gastrectoma total profilctica se restringira a varones a partir de los 20 aos, mientras que en las
mujeres puede estar justificado el retraso en esta medida por
los deseos gensicos de las portadoras de la mutacin. Se
debe tener presente que no todos los portadores de las mutaciones en el gen CDH1 desarrollarn neoplasia gstrica.
En el caso de la erradicacin de HP como terapia preventiva del cncer gstrico, existen dudas sobre su potencial
efectividad. La ausencia de estudios que demuestren una reduccin de la mortalidad por cncer gstrico tras la erradicacin y la posibilidad de que existan cambios preneoplsicos
en la mucosa gstrica no sensibles a la eliminacin de HP
hacen que actualmente no se acepte la erradicacin poblacional de HP como tratamiento preventivo del cncer gstrico.
En ciertos grupos de riesgo puede ser un tratamiento con
beneficio potencial (sujetos asintomticos con familiares de
primer grado afectados de cncer gstrico, antecedente de gastrectoma subtotal por lcera o neoplasia gstrica, antecedente de reseccin endoscpica de neoplasia gstrica precoz,
presencia de GCA, y la existencia de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia)20. En pases con una alta incidencia de
ACG, como Japn, el cribado poblacional mediante gastroscopia es til para la deteccin precoz del tumor. No se ha
establecido a qu edad se debera efectuar la erradicacin de
HP, aunque, en pases con elevada prevalencia de cncer gstrico, el cribado de la infeccin debera iniciarse 10-20 aos
antes de la edad a partir de la que se advierte un incremento
de la incidencia en la poblacin de dicho pas. No se recomienda la erradicacin en edad infantil por el mayor riesgo
de reinfeccin. Con la evidencia disponible, es preferible
erradicar la infeccin mediante triple terapia durante una semana para asegurar un mayor cumplimiento y disminuir la
posibilidad de disbacteriosis intestinal y resistencias bacterianas. No se ha demostrado que la erradicacin de H. pylori
incremente el riesgo de esofagitis por reflujo, esfago de Barrett y adenocarcinoma esofgico.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Cuerpos extraos en el tracto

digestivo superior
L. Corts Garca y S. Santolaria Piedrafita
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cuerpos extraos
La impactacin de cuerpos extraos en el tracto digestivo superior es una urgencia digestiva frecuente, particularmente en nios. En los adultos, el cuerpo extrao que requiere con mayor frecuencia atencin mdica es la impactacin de un bolo alimenticio. La medida inicial en la valoracin de un paciente con sospecha de ingesta de un cuerpo extrao debe ser la evaluacin de la
permeabilidad de la va area, y descartar la presencia de complicaciones como una perforacin.
La realizacin de una radiografa simple cervical, torcica y/o abdominal permitir confirmar y localizar el cuerpo extrao si este es radioopaco. La tomografa computadorizada est indicada en
aquellos casos en los que exista duda diagnstica y/o sospecha de complicacin. La endoscopia
digestiva alta es la tcnica de eleccin tanto para la evaluacin como para la extraccin segura y
eficaz de la mayor parte de los bolos alimenticios y cuerpos extraos.
- Endoscopia
- Bolo alimenticio
Keywords:
Abstract
- Foreign bodies
Foreign bodies in the upper gastrointestinal tract
- Endoscopy
- Food bolus
The impaction of foreign bodies in the upper gi tract is a frequent digestive emergency, especially
in children. In adults, the foreign body that most often requires medical attention is impaction of
evaluation of a patient with suspicion of intake of a foreign body should be evaluation of the airway
patency, and the ruling out of the presence of complications such as a perforation. Performing a
plain cervical, chest and/or abdominal X-ray will make it possible to confirm and locate the foreign
body if it is radioopaque. Computed tomography is indicated in those cases in which there is
diagnostic doubt and/or suspicion of complication. The upper gastrointestinal endoscopy is the
technique of choice for both the evaluation and for the safe and effective extraction of most of the
food boluses and foreign bodies.
Introduccin
La impactacin de cuerpos extraos en el tracto digestivo
superior es un problema de salud frecuente en los Servicios
de Urgencia hospitalarios, constituyendo la segunda causa de
realizacin de endoscopia urgente tras la hemorragia digestiva.
Bajo el concepto de cuerpo extrao agrupamos a todos
aquellos objetos ingeridos por la boca, de forma accidental o
voluntaria, que pueden producir lesiones o complicaciones
en el aparato digestivo. La mayora de los cuerpos extraos

ingeridos progresan espontneamente por el tracto digestivo
y son expulsados sin ocasionar complicaciones. Sin embargo,
entre un 10-20% de los mismos puede quedar retenido y
precisar una extraccin endoscpica, y aproximadamente
un 1% necesitar un tratamiento quirrgico para su resolucin1-3. En aquellos casos en los que la ingesta haya sido intencionada, tanto el requerimiento de procedimientos endoscpicos (63-76%) como la necesidad de ciruga (12-16%)
aumentan significativamente4,5.
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Cuerpos extraos en el tracto digestivo superior
Los cuerpos extraos pueden clasificarse de diferentes

maneras. Segn su naturaleza se pueden subdividir en orgnicos (bolos de carne, huesos y espinas de pescado), siendo su
ingesta generalmente accidental, e inorgnicos (monedas,
agujas, prtesis dentales, etc.). Desde un punto de vista ms
prctico, y teniendo presente su potencial lesivo, podemos
diferenciar los cuerpos extraos en bolos alimenticios o cuerpos
extraos verdaderos. Estos ltimos, en funcin de sus caractersticas fsicas, se pueden subclasificar en objetos cortantes o
punzantes, objetos romos o monedas, objetos alargados y un
grupo miscelnea donde incluiramos las pilas, bolsas de droga u otros productos potencialmente txicos.
Poblacin de riesgo
La mayora de los cuerpos extraos ingeridos (hasta en un
80% de los casos) se producen en la poblacin peditrica,
especialmente en el periodo de edad comprendido entre los
6 meses y los 3 aos6. Se trata de ingestiones accidentales,
fruto de la curiosidad del nio, siendo las monedas el cuerpo extrao ms frecuente.
En los adultos, existen ciertos subgrupos de poblacin
ms propensos a presentar este problema, pudiendo distinguir entre ingestiones accidentales y voluntarias. Las primeras suelen darse en ancianos, personas con algn tipo de deficiencia mental o enfermedad psiquitrica, intoxicaciones
por alcohol y portadores de piezas o prtesis dentales. Esta
ltima es la condicin predisponente ms habitual en los
adultos debido a la inadecuada masticacin de los alimentos
y a la disminucin de la sensacin tctil durante la deglucin.
Las ingestiones voluntarias son realizadas por personas que
desean obtener algn tipo de ganancia secundaria, como los
simuladores o los presos. En estos casos, es frecuente que la
ingesta sea mltiple y reincidente.
Por ltimo, hay que destacar que en los adultos el cuerpo
extrao que requiere con mayor frecuencia atencin mdica
es la impactacin de un bolo alimenticio. Esta sucede generalmente en mayores de 40-50 aos, siendo frecuente la coexistencia de algn tipo de patologa esofgica.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes que pueden aparecer en
el contexto de una ingesta de un cuerpo extrao son la perforacin y la obstruccin intestinal. Se calcula que hasta un 5% de
los pacientes con sntomas relacionados con un cuerpo extrao pueden presentar una perforacin, cifra que asciende al
35% en los cuerpos extraos cortantes o punzantes3,7. La
perforacin es la complicacin con mayores tasas de morbimortalidad debido al riesgo de provocar mediastinitis, neumotrax, abscesos pulmonares, peritonitis y taponamientos
cardiacos8. Otras complicaciones menos frecuentes, aunque
igualmente graves, son el compromiso de la va area y la
hemorragia.
La perforacin y la obstruccin pueden suceder en cualquier punto del tracto digestivo, pero son ms probables en
aquellos segmentos con esfnteres o estrechamientos anat-
micos, ngulos agudos, anastomosis quirrgicas o malformaciones congnitas digestivas9. En el esfago son frecuentes a
nivel del estrechamiento del cricofarngeo (50-80%), arco
artico o supracardial, y en aquellos casos en los que existe
una estenosis patolgica. Una vez en el estmago, el 80-90%
de los objetos ingeridos atraviesa de forma espontnea todo
el tracto digestivo restante sin complicaciones en unos 10
das. La existencia de otros puntos de resistencia anatmicos,
como el ploro o la vlvula ileocecal, as como la presencia de
estrechamientos patolgicos (por ejemplo, anastomosis quirrgicas, estenosis pilrica, etc.), pueden dificultar la progresin y expulsin del cuerpo extrao, debiendo individualizarse el riesgo de complicaciones en cada caso, en funcin del
objeto ingerido y de las caractersticas del paciente.
Diagnstico
Evaluacin clnica
La historia clnica es una herramienta fundamental para el
diagnstico y la actitud teraputica. La anamnesis debe ir
dirigida a evaluar la capacidad lesiva del cuerpo extrao,
siendo importante conocer: a) la naturaleza exacta del cuerpo
extrao (tamao, consistencia, bordes); b) el nmero de objetos ingeridos; c) el tiempo transcurrido desde su ingesta
(a mayor tiempo de permanencia, mayor riesgo de complicaciones). Otros datos importantes son la existencia de antecedentes que pueden favorecer la impactacin de un cuerpo
extrao como una enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE), un trastorno motor esofgico o ciruga digestiva
previa. La realizacin de la anamnesis no entraa dificultad
en pacientes lcidos y adultos, pero en pacientes que presentan una alteracin del nivel de conciencia, patologa psiquitrica o en los nios, la informacin deber ser recogida de
posibles testigos de la ingesta.
La presentacin clnica ms frecuente es la disfagia aguda
durante la comida. Esta puede localizarse a diferentes alturas
en el trayecto esofgico, aunque solo la disfagia alta suele
corresponderse con el punto de impactacin. Otros sntomas
que pueden presentar los pacientes son odinofagia, dolor retroesternal y regurgitacin de saliva o sialorrea. En general,
la existencia de disfagia, disfona u odinofagia suele predecir la
existencia de un cuerpo extrao o bolo alimenticio hasta en
un 80% de las ocasiones. Sin embargo, cuando solo existe
dolor retroesternal o malestar farngeo, la identificacin del
cuerpo extrao slo se producir en un 50% de las ocasiones10. La obstruccin completa o parcial del esfago suele
asociarse a sialorrea, odinofagia, dolor torcico retroesternal
y/o nuseas. Es de especial trascendencia descartar en la valoracin
inicial del paciente la existencia de un compromiso de la va respiratoria. Esta se manifiesta como una crisis de tos, disnea, cianosis o sncope, y puede producirse por la migracin del
cuerpo extrao, la aspiracin de secreciones o la compresin
de la va respiratoria superior.
La exploracin fsica debe ir dirigida a la deteccin de signos de complicacin. La existencia de fiebre, taquipnea o
crepitacin como signo de un enfisema subcutneo implica
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la existencia de una perforacin esofgica. Igualmente, se

debe explorar el abdomen para detectar signos de perforacin u obstruccin intestinal.
Estudios radiolgicos
Los estudios radiolgicos son de utilidad para confirmar la
presencia y localizacin del cuerpo extrao, evaluar el nmero y caractersticas del mismo, as como para descartar la
existencia de complicaciones (fig. 1). En aquellos casos con
sospecha de impactacin de bolo alimenticio, sin fragmentos
de hueso ni espina, y en ausencia de signos de complicacin,
se podra obviar la realizacin de estos estudios11.
Dependiendo de la sospecha clnica pueden llevarse a
cabo las siguientes exploraciones: a) radiografas de partes
blandas de cuello (frontal y lateral), son tiles cuando se sospecha un objeto en hipofaringe o esfago cervical, y para descartar la existencia de enfisema subcutneo; b) radiografa de
trax y abdomen en dos proyecciones, permiten localizar objetos radioopacos, as como descartar signos de perforacin
como neumomediastino o neumoperitoneo. Su utilidad para
detectar el cuerpo extrao es, sin embargo, limitada, con una
tasa del 47% de falsos negativos y 20% de falsos positivos12,13
y c) tomografa computadorizada cervicotorcica o abdominal,
Fig. 2. La tomografa computadorizada (TC) est indicada en aquellos casos en

los que existe duda diagnstica y/o sospecha de complicacin, como en esta
paciente con un hueso de cordero enclavado en el estrechamiento esofgico del
cayado artico. En la TC se observa el hueso que atraviesa la pared esofgica y
est en contacto con la pared de la aorta. La extraccin se realiz mediante
esofagoscopia rgida, bajo la supervisin de un equipo de ciruga torcica.
indicada para aquellos casos en los que exista duda diagnstica y/o cuando haya sospecha de complicacin (fig. 2).
Los estudios radiolgicos con contraste tienen una utilidad
diagnstica limitada y, en general, se desaconseja su uso rutinario debido al riesgo de broncoaspiracin y a la dificultad y
demora que comporta el contraste para la posterior realizacin de una endoscopia. Pueden resultar tiles en casos concretos, como cuando se sospecha una perforacin, antes de
plantear la endoscopia9. En estos casos, se aconseja el uso
de contraste hidrosoluble en lugar de bario.
Endoscopia digestiva alta

La endoscopia digestiva alta (EDA) es la prueba con mayor
rendimiento diagnstico tanto para confirmar la presencia
del cuerpo extrao como para su localizacin. Adems, permite realizar un tratamiento seguro y eficaz en la mayora de
los casos (fig. 3). La realizacin de una EDA tambin est
indicada en aquellas situaciones en las que existen dudas
diagnsticas en los estudios y persisten los sntomas clnicos14.
Tratamiento
Fig. 1. La radiografa simple permite localizar objetos radioopacos, as como
descartar signos de complicacin. A. Mltiples clavos y escarpias localizados
en fundus gstrico en un paciente con patologa psiquitrica. B. Ingesta accidental de un tapn de un bolgrafo en un nio, localizado radiolgicamente en fundus gstrico. C. Moneda de un euro localizada en el esfago medio de un nio.
Evaluacin inicial y medidas generales

La medida inicial en la valoracin de un paciente con sospecha de ingesta de un cuerpo extrao debe ser la evaluacin
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A
Fig. 3. La endoscopia es la tcnica de eleccin tanto

para la evaluacin como para la extraccin segura y
eficaz de la mayor parte de bolos alimenticios y cuerpos extraos. A. Bolo alimenticio en el esfago. B.
Hueso de codorniz en la cavidad gstrica. C. Monedas
en el estmago.
de la permeabilidad de la va area. Entre un 7 y un 20% de

los cuerpos extraos pueden migrar o comprometer la va
respiratoria. La existencia de disnea, tiraje, estridor y/o cianosis es una situacin extremadamente grave que puede
comprometer la vida del paciente. En estos casos, se requiere
la colaboracin urgente de un otorrinolaringlogo o un
anestesista para intentar mantener y asegurar una va area
libre. Si el cuerpo extrao ha migrado a porciones ms distales de la va area puede ser necesaria la realizacin de una
broncoscopia15.
En el caso de impactacin de un bolo alimenticio y en
ausencia de signos de complicacin o sialorrea se puede ofrecer la oportunidad de administrar un relajante del msculo
liso (glucagn 1,5-2 mg o buscapina 1 mg en bolo intravenoso) con tasas aceptables de resolucin espontnea de la impactacin16. Otras medidas como el empleo de nitroglicerina,
nifedipino, enzimas proteolticas, agentes efervescentes17 u
otras tcnicas radiolgicas no se recomiendan actualmente,
debido a la falta de evidencia cientfica que avale su eficacia
y seguridad.
Consideraciones generales
La EDA es la tcnica de eleccin tanto para la evaluacin,
como para la extraccin segura y eficaz de la mayor parte de
bolos alimenticios y cuerpos extraos (fig. 3), con una tasa
de xito que oscila entre el 90 y 100%1,3,7,10,18. Una vez diagnosticada la presencia de un cuerpo extrao, el mdico deber decidir las siguientes cuestiones:
1. Es necesaria la extraccin del cuerpo extrao?
2. Cul es el grado de urgencia de dicha extraccin?
3. Puede el cuerpo extrao producir una perforacin?
4. Puede ser extrado con seguridad?
En la toma de decisiones se debern tener en cuenta factores como las caractersticas del paciente (edad y condicin clnica), las particularidades del cuerpo extrao, la localizacin
anatmica, as como la habilidad tcnica del endoscopista9,11,19.
El momento para realizar la extraccin endoscpica de
un cuerpo extrao estar determinado por el riego de presentar una broncoaspiracin o desarrollar complicaciones
como una perforacin u obstruccin intestinal (tabla 1).
Como norma general, se deben extraer con carcter urgente (menos de 6 horas): a) los objetos cortantes o punzantes y las pilas
de botn localizadas en el esfago, por el riesgo de perfora-
TABLA 1
Momento de realizar la endoscopia en la ingesta de cuerpos extraos

Endoscopia urgente precoz (menos de 6 horas)
Obstruccin esofgica completa (sialorrea)
Pilas de botn en el esfago
Cuerpos extraos cortantes o punzantes en el esfago
Endoscopia urgente diferida (menos de 24 horas)
Cuerpos extraos esofgicos no cortantes ni punzantes
Bolo alimenticio en el esfago sin obstruccin completa
Cuerpos extraos cortantes o punzantes gstricos
Monedas localizadas en el esfago en pacientes asintomticos
Cuerpos extraos de ms de 6 cm de longitud en el estmago o duodeno proximal
Objetos magnticos o imanes
Endoscopia electiva
Cuerpos extraos gstricos romos de ms de 2,5 cm
Pilas de disco y cilndricas de localizacin gstrica en pacientes asintomticos que
tras 48 horas de observacin permanezcan en el estmago
Adaptada de ASGE Standards of Practice Committee11.
cin esofgica; b) el bolo alimenticio que ocasiona sialorrea

debido al riesgo de broncoaspiracin y c) aquellos objetos
romos alojados en el esfago medio o cervical que pueden
ocasionar un compromiso respiratorio debido a la compresin traqueal11. En el resto de las situaciones la extraccin
endoscpica puede alargarse hasta 24 horas, siendo recomendable realizarla antes de las primeras 12 horas20-22. En
relacin con los cuerpos extraos alojados en el estmago,
aquellos que tienen un dimetro inferior a 2,5 cm (redondeados) y una longitud inferior a 6 cm (alargados) pueden atravesar el ploro y el intestino, por lo que nicamente deben
ser extrados si no se observa progresin en 3-4 semanas.
Aquellos objetos romos de tamao superior, o aquellos de
borde cortante o punzante son subsidiarios de extraccin endoscpica en las primeras 24 horas, debido al riesgo de obstruccin o perforacin intestinal. Estas normas generales no
son aplicables a pacientes con estmagos intervenidos o con
una patologa conocida que implique una alteracin anatmica con estenosis (por ejemplo, estenosis pilrica parcial,
divertculos, etc.). La figura 4 muestra un algoritmo para el
manejo inicial y tratamiento endoscpico de los cuerpos extraos.
Tras la extraccin del cuerpo extrao, se debera realizar
una endoscopia ambulatoria de control cuando persiste la
disfagia o la sensacin de cuerpo extrao, para descartar posibles lesiones esofgicas o persistencia de restos del cuerpo
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TABLA 2
Patologa esofgica relacionada con la presencia de impactacin del

bolo alimenticio segn la frecuencia de presentacin
Estenosis esofgica benigna
Anillos de Schatzki
Estenosis pptica
Espasmo esofgico
Compresin extrnseca
Anastomosis quirrgica
Pliegues a tensin de una fundoplicatura
Gastroplastias baritricas
Otros: cncer de esfago
Adaptada de Pfau PR, et al7.
extrao. Igualmente se deberan revisar mediante endoscopia aquellos pacientes que han presentado una impactacin
de un bolo alimenticio. En estos casos, puede existir una patologa esofgica subyacente en un 75-100% de las ocasiones, siendo la ms frecuente la estenosis benigna esofgica
(tabla 2)1,3,7,23,24.
Por ltimo, hay que resear que la extraccin de un
cuerpo extrao esofgico, aunque de manera excepcional, se
puede complicar con una perforacin, hemorragia o broncoaspiracin. La incidencia de complicaciones se ha relacionado con el tiempo de enclavamiento. As, por encima de las
24 horas, su incidencia puede superar el 10%. La existencia
de una complicacin establecida, como una obstruccin intestinal o una perforacin, constituyen, por otra parte, una
contraindicacin para la realizacin de una endoscopia digestiva.
Preparacin
La mayora de los pacientes colaboradores toleran bien las
maniobras endoscpicas con una sedacin consciente o sedoanalgesia. Sin embargo, existen ciertas situaciones en las
que es recomendable realizar la extraccin bajo sedacin
profunda o anestesia con intubacin orotraqueal, como es el
caso de los nios y los adultos no colaboradores, as como
cuando se estime que van a ser necesarias varias maniobras,
el uso de sobretubo o exista riesgo de aspiracin del cuerpo
extrao a su paso por la hipofaringe.
Equipamiento
Para plantear la extraccin con garantas es aconsejable disponer de un endoscopista capacitado y de personal de enfermera que conozca el manejo del instrumental. No se debe
acometer la extraccin de un cuerpo extrao si se carece del
equipo necesario para atraparlo y extraerlo con seguridad11.
Hay mltiples accesorios para capturar y extraer los
cuerpos extraos que deben estar siempre disponibles: pinzas
de dientes de ratn o de cocodrilo, asas de polipectoma
convencional o con malla (cesta de Roth) o cestas de extraccin de clculos (Dormia). El empleo de un sobretubo o
campana de ltex en la punta del endoscopio facilitar la extraccin segura de aquellos objetos cortantes o punzantes. La
colocacin de un sobretubo sobre el endoscopio protege la
va area durante la extraccin del cuerpo extrao, facilita
la entrada y salida del endoscopio cuando se han ingerido
varios objetos y, finalmente, evita la lesin de la mucosa esofgica durante la extraccin del cuerpo extrao. Su principal
inconveniente es que precisa sedacin profunda o anestesia
para su colocacin.
En general, se utilizarn endoscopios flexibles de 9-10 mm
de dimetro, con un canal de trabajo de 2,8 mm, a travs del
cual se introducirn las pinzas y las asas anteriormente comentadas. En el caso de objetos cortantes o punzantes impactados en la hipofaringe o a nivel del msculo cricofarngeo es ms recomendable su extraccin por un otorrinolaringlogo mediante laringoscopia directa, salvo que se detecte
de forma fortuita en el momento de realizar la endoscopia y
resulte factible su extraccin. La realizacin de una esofagoscopia rgida bajo anestesia general estar indicada en aquellos cuerpos extraos esofgicos que no han podido extraerse
con las maniobras anteriores (fig. 2).
Tratamiento especfico
Bolo alimenticio (sin hueso). Se trata del cuerpo extrao
ms frecuente en los adultos, siendo generalmente un bolo
de carne. Clnicamente se presenta con una disfagia brusca
durante la comida, pudiendo acompaarse de dolor torcico
secundario al espasmo esofgico y sialorrea cuando existe
una obstruccin completa del esfago.
En los casos que cursan con sialorrea est indicada la extraccin
endoscpica urgente precoz (menos de 6 horas) debido al riesgo de
broncoaspiracin. En ausencia de sialorrea, puede administrarse un relajante del msculo liso como el glucagn, en una
dosis de 1,5-2 mg en bolo intravenoso, que ha demostrado
una eficacia entre el 12-58% para la resolucin de la impactacin25,26. Se puede administrar una segunda dosis a los 5-10
minutos, y si no se resuelve la obstruccin antes de 12 horas
proceder a su extraccin endoscpica. Esta se puede realizar
con ayuda de un asa de polipectoma o una cesta, capturando
el bolo en bloque o fragmentos (fig. 3). Aunque se ha recomendado no empujar el bolo alimenticio al estmago por el
riesgo de perforacin, varias publicaciones con una gran cohorte de pacientes han demostrado la seguridad de dicha
tcnica siempre que se tenga experiencia suficiente y se eviten maniobras intempestivas27,28.
Objetos cortantes y punzantes. Este tipo de objetos son
los ms peligrosos y los que ms dificultades entraan para
su extraccin. Hasta un 35% de las perforaciones causadas
por cuerpos extraos se deben a este tipo de objetos3. En
consecuencia, la extraccin de estos cuerpos extraos debe
ser urgente, si bien la actitud debe ser prudente y guiada en
todo momento por la experiencia. Debe disponerse del material adecuado (incluyendo un sobretubo) y pruebas de imagen en las que se haya descartado una perforacin.
Los objetos ms comnmente implicados suelen ser las
espinas, los huesos (figs. 2 y 3), los palillos, los clips o imperdibles y los puentes dentales. Para la extraccin se recomienda utilizar pinzas de cocodrilo para coger el extremo puntiagudo y orientarlo hacia el endoscopio, o bien
asas de polipectoma o la cesta de Dormia. Si se considera
que hay riesgo de lacerar la pared esofgica o farngea se
debe utilizar una campana de ltex o sobretubo. Cuando el
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objeto punzante est atravesado y penetra por uno o por los

dos extremos en la pared esofgica, el riesgo de perforacin
o sangrado arterial es alto (fig. 2). En estos casos, puede ser
prudente su extraccin por parte del otorrinolaringlogo
con un endoscopio rgido. Cuando el cuerpo extrao ha llegado al intestino, se recomienda realizar seguimiento clnico
y radiolgico diario, y en el caso de ausencia de progresin
en 3 das consecutivos, o bien aparicin de fiebre, dolor abdominal, vmitos o signos de sangrado digestivo ser valorado
por ciruga1,11.
horas cuando su localizacin es distal. En el estmago, si el

dimetro es inferior a 2-2,5 cm y su longitud inferior a 6 cm,
se recomienda la observacin mediante controles radiolgicos seriados. Se suele aconsejar a los pacientes que continen
con la ingesta alimentara habitual y que observen sus deposiciones. Si el paciente permanece asintomtico, una radiografa semanal es suficiente para seguir la progresin del
objeto. Si tras un perodo prudente, estimado en 3-4 semanas, no ha habido signos de progresin, debe procederse a su
extraccin endoscpica con carcter electivo29,30. Si el objeto
ha superado el ploro, deber valorarse su extraccin quirrgica si permanece en la misma posicin durante ms de una
semana1,9.
En los nios, las monedas son los cuerpos extraos ingeridos con ms frecuencia (fig. 1). Su extraccin puede re-
Objetos romos pequeos y monedas. La actitud ante un

objeto romo vara en funcin del lugar donde quede retenido. En el esfago cervical se aconseja su extraccin en un
plazo no superior a 6 horas, pudiendo alargarse hasta 12-24
Compromiso de la va area?
S
Mantener la va area libre

(ORL, anestesia, broncoscopia)
No
Evaluacin inicial
(anamnesis, exploracin)
Confirmar y localizar el cuerpo

extrao (Rx)
Ausencia de
complicaciones
Sospecha de
complicaciones
Localizacin en
hipofaringe?
TC
Rx de contraste hidrosoluble?
Contraindicacin EDA
ORL?
Monedas y objetos
romos
Objeto > 6 cm
de largo
EDA y extraccin
Bolo alimenticio
Sialorrea?
Ciruga?
Pilas de botn
Objetos cortantes y
punzantes
No
EDA < 12-24 horas
Proteger la va
area?
Glucagn i.v.
EDA < 12-24 horas
Fracaso?
EDA < 6 horas
EDA < 6 horas

Sobretubo y
proteger la va area?
Esofagoscopia rgida bajo anestesia general
Fig. 4. Algoritmo para el manejo inicial y tratamiento endoscpico de los cuerpos extraos. EDA: endoscopia digestiva alta; iv: intravenoso; ORL: otorrinolaringlogo;
Rx: radiografa simple cervical, trax y/o abdomen; TC: tomografa computarizada.
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alizarse con facilidad con unas pinzas tipo ratn (fig. 3) o

con un asa de polipectoma con red (cesta de Roth). Los objetos redondeados o lisos pueden capturarse y extraerse con
ayuda de una cesta de Dormia, o bien la cesta de Roth. En
general, se recomienda realizar la extraccin bajo anestesia
con intubacin orotraqueal, debido al riesgo de prdida y
migracin del cuerpo extrao a vas respiratorias desde la
hipofaringe. En los adultos se puede intentar su extraccin
con sedacin consciente, si disponemos de asas con red y
existe un bajo riesgo de prdida del objeto durante la extraccin.
Objetos alargados. Los objetos alargados, mayores de 6 cm,
como un cepillo de dientes o una cucharilla, tendrn dificultad para pasar el duodeno, por lo que debe realizarse su extraccin. Se pueden atrapar con facilidad con el asa de polipectoma y se recomienda utilizar un sobretubo. Para realizar
una extraccin segura es recomendable introducirlo en el sobretubo y retirar simultneamente el endoscopio, el sobretubo y el cuerpo extrao en su solo movimiento.
Pilas de botn o de disco. Los nios menores de 5 aos
suelen ser el grupo de edad que con mayor frecuencia ingiere este tipo de cuerpos extraos. Las pilas comportan
riesgos adicionales relacionados con la quemadura elctrica
que puede producir una rpida necrosis por licuefaccin, la
fuga del lcali (hidrxido potsico) que puede producir lesiones custicas y la intoxicacin por metales pesados como
el mercurio o el cadmio cuya absorcin es txica. En consecuencia, cuando se localizan en el esfago hay que realizar una extraccin endoscpica urgente. En el estmago
podra optarse por un manejo similar al de los objetos romos, si bien, dado el riesgo de intoxicacin por metales pesados y ulceraciones custicas, parece razonable su extraccin endoscpica11,31.
La captura y extraccin se puede realizar con la cesta,
aunque parece ms eficaz utilizar el asa de red. Es recomendable proteger la va area mediante intubacin orotraqueal.
No se recomienda la utilizacin de frmacos emticos, antisecretores o laxantes debido a que no han probado su eficacia
en esta situacin.
Pilas cilndricas. La ingesta de pilas cilndricas es menos
habitual que las de disco, y conlleva un riesgo inferior que las
pilas alcalinas y mucho menor que las pilas de botn o de
disco. La extraccin endoscpica suele realizarse con el asa
de polipectoma, aunque puede optarse por un manejo conservador cuando se encuentran en el estmago y el paciente
est asintomtico, retirndolas en el caso de que no atraviesen el ploro en 48 horas.
Imanes u objetos magnticos. La ingesta de imanes u objetos magnticos puede producir un gran dao intestinal debido a que se puede producir un atrapamiento de asas intestinales entre los objetos magnticos y metlicos ingeridos,
pudiendo producir perforaciones, fistulas o vlvulos entre
otras complicaciones32. De hecho, algunos autores recomiendan su extraccin aunque solo exista evidencia de un nico
cuerpo extrao33.
Paquetes de narcticos. Dado que suelen contenerse en

recipientes de plstico o ltex que pueden romperse con facilidad y producir, por la tanto, una intoxicacin fatal, se contraindica su extraccin endoscpica. En estos casos se recomienda la observacin hospitalaria del paciente y una dieta lquida
hasta la expulsin de los paquetes de drogas. En caso de sospecha de ruptura de los mismos, ausencia de progreso en el
tracto digestivo o signos de obstruccin est indicada la realizacin de ciruga para su extraccin.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Gastroenteritis eosinoflica
Y. Arguedas Lzaro, T. Revuelto Artigas y S. Lorente Prez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Gastroenteritis eosinoflica
La gastroenteritis eosinoflica constituye un grupo de enfermedades benignas que incluye la esofagitis eosinoflica, la gastritis, la enteritis y la colitis. Se caracteriza por una infiltracin eosinoflica
tisular que puede afectar a las diferentes capas del tracto digestivo y a cualquier tramo de este,
aunque la afectacin ms habitual es el estmago y el intestino delgado. A pesar de su rareza, es
importante que el clnico sepa reconocerla, porque se trata de una enfermedad con tratamiento
que en ocasiones puede ser confundida con otras entidades como un sndrome de intestino irritable.
Los signos y sntomas de esta enfermedad dependen de la extensin y las capas del tubo digestivo
que presenten infiltracin eosinfila (mucosa, muscular y/o serosa). El diagnstico de gastroenteritis eosinoflica se confirma por una biopsia caracterstica y/o un lquido asctico eosinoflico en ausencia de causas conocidas de eosinofilia como infestaciones parasitarias, reacciones a medicamentos o neoplasias. Existen diversas opciones teraputicas, aunque no hay estudios controlados
que hayan evaluado su eficacia, por lo que, en general, el tratamiento se realiza de forma emprica,
en relacin con la gravedad de las manifestaciones clnicas.
- Esofagitis eosinoflica
- Eosinofilia
- Colitis eosinoflica
- Alergia alimentaria
Keywords:
Abstract
- Eosinophilic gastroenteritis
Eosinophilic gastroenteritis
- Eosinophilic esophagitis
- Eosinophilia
- Eosinophilic colitis
- Food allergy
Eosinophilic gastroenteritis represents a group of benign diseases that includes eosinophilic

esophagitis, gastritis, enteritis, and colitis. It is characterized by a tissue eosinophilic infiltration
that may affect the different layers of the digestive tract and any section of it, although the most
common involvement is the stomach and small intestine. In spite of its rareness, it is important to
recognize it because the disease can be treated, and it may sometimes confused with other
conditions such as irritable bowel syndrome.
The signs and symptoms of this disease depend on the extension and layers of the digestive tube
that have eosinophilic infiltration (mucosal, muscular and/or serosal). The diagnosis of eosinophilic
gastroenteritis is confirmed by a characteristic biopsy and/or eosinophilic ascitic fluid in absence
of known causes such as parasitic infections, drug reactions or neoplasias. There are several
therapeutic options, although there are no controlled studies existing that have evaluated their
efficacy. Therefore, in general, treatment is performed empirically, in relation to the seriousness of
the clinical manifestations.
Definicin y epidemiologa
Descrita por primera vez por Kaijser en 19371, la gastroenteritis eosinoflica (GEE), tambin conocida como gastroenteropata alrgica, es una entidad clnica caracterizada por
una eosinofilia tisular que puede afectar a diferentes capas de
la pared del tubo digestivo y a cualquier parte de este, desde

el esfago al recto. El diagnstico requiere el cumplimiento
de los criterios expresados en la tabla 1.
La eosinofilia perifrica puede estar ausente en al menos
un 20% de los pacientes y no se considera por tanto un criterio diagnstico2,3.
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La GEE es una enfermedad poco frecuente (1-20 casos/100.000 habitantes), aunque su incidencia y prevalencia
reales son difciles de estimar porque probablemente est infradiagnosticada4. La presentacin ms habitual ocurre entre
la tercera y la quinta dcada de la vida, pero la enfermedad
puede afectar a cualquier grupo etario, con un ligero predominio por el sexo masculino5. La esofagitis eosinoflica (EE),
una variante descrita cada vez con mayor frecuencia, afecta
especialmente a la infancia6.
Etiopatogenia
La causa de la GEE es desconocida y su patogenia no est
bien establecida. Se ha sugerido que el mecanismo patognico
pudiera consistir en una reaccin de hipersensibilidad tipo I,
tal vez dirigida frente a ciertos alimentos, debido a la eosinofilia tisular y a veces perifrica que presentan estos enfermos (80% casos); las concentraciones elevadas de inmunoglobulina E (IgE) (20-50% de los casos), as como a la
incidencia aumentada de trastornos alrgicos (asma, eczema,
rinitis, conjuntivitis, atopia) y la respuesta al tratamiento con
esteroides. De hecho, en las series publicadas aproximadamente la mitad de los pacientes presentaba antecedentes de
alergia alimentaria3,7,8.
Los antgenos de alimentos especficos provocaran degranulacin mastocitaria y liberacin de productos especficos como el factor quimiotctico eosinfilo, que atraera
a los eosinfilos hacia la pared del tubo digestivo. La interaccin posterior entre mastocitos y eosinfilos contribuira a amplificar la respuesta, con liberacin de citoquinas
que tienen propiedades proinflamatorias y quimiotcticas
de los eosinfilos como el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF), la interleucina 5 (IL-5), la IL-13, el factor estimulador de colonias de granulocitos (GM-CSF) y la eo-
taxina, entre otros, perpetuando as el infiltrado eosinfilo9,10. El dao tisular y la inflamacin local se producira a
travs de la liberacin de los grnulos citoplasmticos de
los eosinfilos que contienen sustancias citotxicas como
la protena principal bsica y la protena catinica eosinoflica11 (fig. 1).
Sin embargo, la hiptesis patognica de la alergia alimentaria no puede ser sostenida en la totalidad de los casos,
ya que el antecedente personal o familiar de enfermedades
alrgicas no es constante. Adems, la eliminacin de los alimentos tericamente responsables en aquellos pacientes con
historia de alergia alimentaria tiene escaso o nulo beneficio12,13. Por ello, se han implicado otros factores tales como
ciertos parsitos (Enterobius vermicularis, Ancylostoma caninum, etc.)14 o medicamentos (sales de oro, azatioprina, cotrimoxazol, carbamacepina)15 como responsables de la GEE en
determinados casos.
Clasificacin y sintomatologa
Las enfermedades eosinoflicas gastrointestinales han sido
tradicionalmente clasificadas segn la topografa de la afectacin en el tubo digestivo16.
Esofagitis eosinoflica
Afecta exclusivamente al esfago.
Los pacientes pueden presentar disfagia, impactaciones de
alimentos, pirosis y rechazo al alimento. A veces los sntomas
pueden ser similares a la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y, aunque este pueda estar asociado, los snto-
Mastocito
Dao tisular
IL 4
IL 13
Alergeno
IL 4
IL 13
Linfocito T
Protena principal bsica

Protena catinica
Clulas epiteliales
Clulas musculares lisas
Eotaxinas
1, 2, 3
Eosinfilo
IL 5
GM-CSF
Fig. 1. Esquema de los factores fisiopatolgicos implicados en la gastroenteritis eosinoflica. GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos; IL: interleucina.
Modificada de Ferguson DD, et al6.
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mas no desaparecen con la administracin de inhibidores de

la bomba de protones.
Diagnstico
Es anatomopatolgico, se requiere la presencia de 15 o ms
eosinfilos por campo de gran aumento (x400) en las biopsias del esfago, debiendo obtenerse al menos 5 muestras, a
pesar de la apariencia normal del rgano. La EE presenta
algunos hallazgos endoscpicos tpicos (como surcos lineales
longitudinales, anillos de contraccin simultnea, exudados
blanquecinos, mucosa de aspecto cuarteado, etc.), que no
permiten prescindir de las biopsias. Al diagnosticar de EE
hay que excluir una afectacin de otros tramos del tubo digestivo, especialmente antro gstrico y duodeno.
Afecta al estmago y al intestino delgado (en especial el duodeno), pudiendo participar tambin el esfago o el colon en
ciertos casos. No muestra predisposicin por edades o gneros.
Diagnstico
Se suele realizar durante exploraciones endoscpicas y biopsias en aquellos pacientes estudiados por dolor abdominal y
diarrea. No existe un punto de corte que fije la densidad de
eosinfilos necesaria para el diagnstico de la GE, que puede
ser muy variable en funcin de las reas geogrficas y de las
condiciones higinicas. En todo caso, en condiciones normales el infiltrado eosinoflico no afecta al epitelio (fig. 2).
Las manifestaciones clnicas de la GEE dependen de la extensin, localizacin y profundidad del infiltrado inflamatorio, distinguindose 3 formas clnicas principales:
Enfermedad mucosa. Es la variedad ms prevalente (57,5%
de los casos). Los sntomas tpicos no son especficos, e incluyen dolor abdominal de carcter clico, nuseas, vmitos y
diarrea, por lo que en algunos casos puede establecerse el
diagnstico errneo de sndrome de intestino irritable3.
Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen una historia familiar o personal de alergia (asma bronquial, atopia,
plipos nasales, fiebre del heno) y otro 50% refiere antecedentes de intolerancia o alergia alimentaria. Con menos frecuencia los pacientes pueden presentar prdida de peso, y en
el caso de afectacin difusa del intestino delgado se puede
encontrar: anemia ferropnica, enteropata pierde-protenas
o un cuadro de malabsorcin12,17.
Enfermedad muscular. Representan el 30% de los pacientes. Los sntomas son derivados de la rigidez y el engrosamiento de la pared digestiva, lo ms tpico son los cuadros de
obstruccin intestinal con episodios de dolor clico asociado
a nuseas, vmitos y distensin abdominal3,12,17; pero tambin pueden observarse cuadros de pseudoacalasia u obstruccin de la salida gstrica segn la localizacin de la infiltracin18. El estmago y el duodeno son los lugares afectados
Fig. 2. Biopsia gstrica de un paciente con gastritis eosinoflica. Se observa una

intensa infiltracin de la lmina propia por eosinfilos.
con mayor frecuencia. La intolerancia alimentaria y la historia familiar de alergia es menos comn que en la forma mucosa. En la EE se ha descrito una afectacin muscular que
podra ser la responsable de la aparicin de disfagia y episodios de impactacin alimentaria19.
Enfermedad serosa. Es la forma menos frecuente (12,5%).
Se caracteriza por la aparicin de ascitis rica en eosinfilos
como consecuencia del infiltrado inflamatorio eosinoflico
transmural, en ocasiones puede aparecer derrame pleural,
tambin eosinoflico. En la mayora de los casos presentan
adems sntomas descritos de la afectacin mucosa o muscular, ya que se trata de una afectacin transmural17,20.
Colitis eosinoflica
Es una enfermedad peditrica inducida por protenas de la
dieta. El diagnstico se realiza por sospecha clnica y por
la buena respuesta al tratamiento (fig. 3). Incluyen 2 cuadros
tpicos:
Proctocolitis eosinoflica alrgica
Se produce una reaccin inflamatoria localizada en colon y
recto de origen inmunitario tras la ingestin de protenas
extraas, generalmente leche de vaca. Ms del 50% de los
casos ocurre en lactantes, motivado por el paso de protenas
de la leche de vaca a travs de la lactancia materna. El nio
presenta deposiciones diarreicas mucosanguinolentas, que
pueden ser progresivas hasta la retirada del agente causal,
aunque no se acompaa de afectacin del estado general ni
de prdida de peso del lactante.
Enterocolitis inducida por protenas alimentarias
Se inicia en el primer semestre de vida, y se caracteriza por
diarrea y vmitos que aparecen pocas horas despus de ingerir algn alimento especfico. Afecta tanto al intestino delgado como al grueso, y se trata de un cuadro de mayor gravedad, pudiendo ocasionar deshidratacin, letargia y shock,
con desnutricin y detencin del crecimiento. La leche de
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Fig. 3. Biopsia de colitis eosinoflica.
TABLA 1
anormal, el incremento de la excrecin de grasa en heces y la

prolongacin del tiempo de protrombina e hiposideremia12,17.
La hipoalbuminemia y la anemia ferropnica pueden estar inducidas por la enteropata pierde-protenas, una alteracin en la absorcin de hierro y/o un sangrado gastrointestinal oculto12,17.
En los pacientes con ascitis eosinoflica el lquido asctico
presenta caractersticas de exudado estril con un recuento
elevado de eosinfilos, y ocasionalmente puede ser hemorrgico.
En todos los casos se debe realizar un estudio de heces
para descartar la posibilidad de una parasitosis intestinal. En
aproximadamente una tercera parte de los pacientes existe
una esteatorrea leve-moderada, y tambin pueden detectarse
en las heces cristales de Charcott-Leyden, aunque su sensibilidad y especificidad diagnsticas no estn bien establecidas.
Pruebas alrgicas
Criterios diagnsticos de la gastroenteritis eosinoflica

Presencia de sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea
y prdida de peso)
Demostracin de infiltracin eosinoflica en la pared del tubo digestivo mediante
biopsia
Ausencia de infeccin parasitaria, reacciones a frmacos y neoplasias
Ausencia de infiltracin eosinoflica extraintestinal
vaca es tambin el alimento implicado con ms frecuencia

(suele aparecer cuando esta sustituye a la lactancia materna),
pero se han implicado tambin protenas de soja, huevos, legumbres y cereales.
Finalmente, existen otras formas de presentacin menos
frecuentes como la hemorragia digestiva, el abdomen agudo,
la perforacin intestinal, la obstruccin pancretica o biliar e
incluso la pancreatitis aguda21.
Diagnstico
En la tabla 1 se describen los criterios diagnsticos.
Laboratorio
La alteracin analtica ms frecuente en la GEE es la elevacin del recuento de eosinfilos en sangre perifrica (> 600 eosinfilos/l) que est presente en un 80% de los casos, sobre todo
en los que afectan a la serosa22. Sin embargo, la eosinofilia
puede estar ausente en un 20% de los pacientes, y por ello no
se incluye como criterio diagnstico2,3. Adems, no existe una
relacin entre la magnitud de la eosinofilia perifrica y el
grado de infiltracin tisular o dao epitelial2.
Las concentraciones sricas de IgE pueden estar elevadas,
especialmente en los nios, as como la velocidad de sedimentacin que aparece ligeramente aumentada en la cuarta
parte de los pacientes3,5,12.
En los pacientes con malabsorcin se pueden encontrar las
alteraciones tpicas de este sndrome, como prueba de D-xilosa
Estudios desarrollados en nios demostraron que la alergia a

alimentos se encontraba en el origen de la enfermedad, al
demostrar que el infiltrado eosinoflico y los sntomas esofgicos remitan tras 6 semanas de alimentacin exclusiva con
dieta elemental, basada en aminocidos y carente, por tanto,
de capacidad antignica. Se deben realizar pruebas alrgicas
que detecten IgE especfica en sangre, prick tests cutneos o
pruebas epicutneas o patch tests23.
Exploraciones radiolgicas
Los hallazgos en los estudios radiolgicos son inespecficos.
En los estudios baritados, se pueden apreciar distintas alteraciones segn la localizacin de la afectacin: en la afectacin
gstrica el signo ms comn es un engrosamiento difuso de
los pliegues, cuando predomina la afectacin de la capa muscular, pueden observarse imgenes de estenosis, especialmente en el antro distal, que pueden producir cuadros de
retencin gstrica. En la localizacin intestinal es posible ver
engrosamiento de pliegues, dilatacin de asas o estenosis
irregulares de la luz, segn la capa que est ms afectada24.
Las caractersticas ultrasonogrficas de la GEE son tambin inespecficas y consisten en un engrosamiento de todas
las capas del tubo digestivo o bien en el hallazgo de la imagen
en pseudo-rin, que se puede observar tambin en otras
entidades como el linfoma, la enfermedad de Crohn, la isquemia intestinal, etc.25.
En la tomografa computadorizada (TC) se puede ver un
engrosamiento de la pared intestinal y a veces adenopatas
mesentricas, sobre todo en la enfermedad con afectacin
serosa5.
Endoscopia y biopsia
Las lesiones macroscpicas observadas en las exploraciones endoscpicas no son especficas y consisten en reas inflamatorias
de diferente intensidad con hiperemia, edema, engrosamiento,
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nodularidad o incluso lceras, con distribucin a menudo parcheada. En la EE, una exploracin minuciosa de la mucosa
puede poner de manifiesto una prdida del patrn vascular,
cierta granularidad y un exudado blanquecino de diferente intensidad que puede simular una candidiasis superficial26.
En los ltimos aos se han publicado casos en los que se
describe el papel diagnstico de la cpsula endoscpica en
esta patologa27.
La biopsia gastrointestinal es indispensable para establecer
el diagnstico. A nivel microscpico los hallazgos fundamentales son el edema y la infiltracin eosinoflica de la pared
intestinal. Ya que la enfermedad tiende a ser parcheada, se
recomienda la obtencin de mltiples biopsias durante la endoscopia (al menos 5-6), tanto de reas aparentemente normales como afectadas del estmago e intestino delgado13. Si
existe clnica colnica o esofgica, se deben realizar tambin
biopsias de estos dos territorios tanto a nivel proximal como
distal.
En primer lugar, se debe descartar la posibilidad de una

parasitosis intestinal, especialmente las producidas por Ancylostoma caninum, (puede producir ileocolitis eosinoflica e incluso ascitis)14, Anisakis, Strongyloides stercolaris, Toxocara canis,
Trichura, Capillaria, Trichinella spiralis, Enterobius vermicularis,
Schistosoma o Giardia lamblia. La infestacin por estos parsitos debe excluirse mediante el examen cuidadoso de huevos
y parsitos en heces y/o por pruebas serolgicas apropiadas.
Otras enfermedades digestivas como la enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente la enfermedad de Crohn)
deben ser incluidas en el diagnstico diferencial debido a la
eosinofilia tisular asociada, que en ocasiones puede ser llamativa, si bien en estos casos rara vez existe eosinofilia perifrica.
Algunos procesos malignos como el adenocarcinoma y el
linfoma gstricos pueden asociarse a una infiltracin eosinoflica gstrica. Asimismo, se ha descrito la GEE como una manifestacin paraneoplsica del cncer de pulmn de clulas
grandes29. Otros cuadros que deben considerarse son la enfermedad celaca y el linfoma intestinal.
Laparoscopia
Las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos pueden
manifestarse tambin como infiltracin eosinoflica del inEn algunos casos, las biopsias de la mucosa no son tiles,
testino. Algunos de los frmacos descritos incluyen sales de
sobre todo en la enfermedad de la capa muscular. Cuando
oro, azatioprina, cotrimoxazol y carbamacepina15.
pasa esto, se puede recurrir a la puncin-aspiracin guiada
Varias vasculitis sistmicas pueden cursar con eosinofilia
por ecografa o TC para obtener biopsias transmurales que
perifrica, como el sndrome de Churg-Strauss o la poliarteevitan la laparoscopia tradicional.
ritis nodosa. En el sndrome de Churg-Strauss el asma bronEn la actualidad, la laparoscopia se reserva para el diagquial puede ayudar al diagnstico diferencial, ya que es la
nstico de aquellos casos complicados en los que las tcnicas
principal caracterstica del sndrome, acontece en el 95% de
previas no permiten el diagnstico, ya que posibilita la realilos pacientes y suele preceder a la fase vascultica.
zacin de mltiples tomas de biopsias transmurales a distinCiertas enfermedades del tejido conectivo como la esclerotos niveles. Los hallazgos de la laparoscopia pueden variar
dermia o la polimiositis/dermatomiositis pueden ocasionar
desde una hiperemia peritoneal difusa hasta implantes noduun infiltrado en la muscularis mucosa del intestino delgado
lares mltiples que se pueden confundir con una carcinomacompuesto por eosinfilos y mastocitos, y a veces cursan con
tosis peritoneal28.
eosinofilia perifrica.
La mastocitosis sistmica, caracterizada por la proliferacin
de mastocitos que infiltran intensamente la submucosa y la
Diagnstico diferencial
serosa puede cursar con una clnica similar al espre y en
algunos casos provocar infiltracin eosinfila de la mucosa.
El diagnstico diferencial debe realizarse con aquellas patoPor ltimo, es especialmente importante la diferencialogas que cursan con eosinofilia sangunea y/o tisular asociacin con el sndrome hipereosinoflico idioptico, ya que si no se
da a sntomas gastrointestinales. Su exclusin es obligada
trata de forma eficaz puede ser rpidamente progresivo con
antes de establecer el diagnstico (tabla 2).
un pronstico infausto. En este sndrome existe una marcada eosinofilia en sangre perifrica
(> 1.500 clulas/l) que se mantieTABLA 2
ne de forma persistente durante
Diagnstico diferencial de la gastroenteritis eosinoflica
ms de seis meses. El recuento de
Procesos intestinales
Patologas sistmicas
eosinfilos puede ser tan elevado
Parasitosis intestinales
Enfermedad injerto contra husped
como 100.000 clulas/l y de forAdenocarcinoma y linfoma gstricos
Reacciones mediadas por medicamentos
ma tpica estn afectados mltiples
Colitis pseudomembranosa
Vasculitis
rganos como el corazn, los pulColonopata secundaria a hipertensin portal
mones, el hgado, los riones, el
Adenoma ampular
Sndrome hipereosinoflico idioptico
bazo, la piel y el sistema nervioso
Perforacin intestinal
Linfoma
central, siendo infrecuentes las maAbdomen agudo
Cncer
nifestaciones digestivas. Adems,
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Tuberculosis
por definicin, la infiltracin eosiEnfermedad celaca
Enfermedades del tejido conectivo
noflica de mltiples rganos extraLinfangiectasia
abdominales excluye el diagnstico
Apendicitis aguda
de GEE30.
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Tratamiento
A pesar de la importancia que tienen las enfermedades eosinoflicas gastrointestinales en la actualidad, se carece de estrategias de tratamiento comnmente aceptadas, y muchos aspectos relacionados con el manejo de estos pacientes resultan
controvertidos. La informacin teraputica disponible procede, en su mayor parte, de observaciones aisladas o de pequeas
series de casos estudiados retrospectivamente y, prcticamente, se carece de ensayos clnicos controlados y aleatorizados.
Se desconocen las consecuencias a largo plazo de la inflamacin eosinoflica de los diferentes tramos del tracto digestivo y las posibles secuelas de la persistencia de dicha inflamacin. Ningn tratamiento ha demostrado que modifique la historia
natural de la enfermedad y no se dispone de objetivos teraputicos
aceptados para definir la eficacia de un tratamiento. Adems, ninguna agencia reguladora ha aprobado frmacos especficamente indicados para el tratamiento de las gastroenteropatas
eosinoflicas. Con todo ello, resulta muy difcil recomendar
estrategias comunes para todos ellos16.
Esofagitis eosinoflica
Frmacos
Inhibidores de la bomba de protones. Son tiles para realizar el diagnstico diferencial con la ERGE y como tratamiento sintomtico en aquellos pacientes con mal aclaramiento esofgico secundario a dismotilidad por inflamacin
eosinfila31.
Corticoides sistmicos: prednisona: 0,5-1,5 mg al da.
Son muy eficaces para el control inicial de la sintomatologa,
pero al retirar el frmaco habitualmente recidiva la enfermedad. Por otra parte, sus efectos adversos han limitado su uso.
Corticoides tpicos: fluticasona 176 g al da en nios y
1 mg al da en adultos. Divididos en 2 administraciones
tienen una eficacia similar a prednisona. La principal desventaja de este frmaco es su difcil administracin a partir del
dispositivo para inhalacin en el que se comercializa. Una
alternativa es la presentacin lquida de fluticasona (400 g
en 1 ml) que se administra deglutida 2 veces al da (preferentemente despus del desayuno y antes de acostarse). Implica
una mejora sintomtica en pocos das, y al cabo de 3 meses
la mayora de los pacientes muestran una normalizacin de
la histologa esofgica, pero no se puede establecer la duracin del tratamiento por falta de estudios. Sin embargo, la
inflamacin recurre pocas semanas despus del abandono del
tratamiento. No existe ningn estudio publicado que valore
la utilidad de propionato de fluticasona como tratamiento de
mantenimiento. En algunos pacientes se ha logrado controlar la enfermedad con un tratamiento de mantenimiento con
fluticasona deglutida nocturna o incluso a demanda16. Una
alternativa que parece eficaz, aunque slo se han publicado
estudios en nios y adolescentes, y observaciones aisladas en
adultos, es la administracin de budesonida oral en gel.
Otros tratamientos farmacolgicos. Han mostrado resultados dispares en cuanto a eficacia en casos aislados o
series cortas de pacientes: agentes estabilizadores de los
mastocitos como cromoglicato sdico32 (800 mg al da en cuatro dosis) y ketotifeno33; el inhibidor del receptor de los leucotrienos montelukast34, que ha mostrado una dudosa remisin de los sntomas pero no controla la inflamacin; y el
supresor de la produccin de IL-4 e IL-5 tosilato suplatast35.
Azatioprina se ha usado por su efecto ahorrador de esteroides, pero la experiencia es muy limitada.
En los ltimos aos, se han realizado ensayos clnicos utilizando anticuerpos monoclonales anti-IL-5 (mepolizumab), anticuerpo quimrico anti-TNF (infliximab) y anticuerpos anti-IgE
(omalizumab). Sin embargo, aunque los primeros estudios
mostraban resultados esperanzadores, se ha visto que no son
eficaces en el tratamiento de la EE36,37.
Tratamiento diettico
La eliminacin controlada de alimentos segn los resultados
de la combinacin de prick test y patch test consigui buenos
resultados en estudios peditricos. Esta estrategia de tratamiento, que todava no ha sido estudiada en adultos, precisa
la exclusin de varios tipos de alimentos de la dieta y puede
conducir a la aparicin de dficits nutricionales. Otra estrategia de tratamiento diettico estudiada en nios con buenos
resultados consiste en suprimir los alimentos ms alergnicos en potencia, por ejemplo: protenas de leche, soja, trigo,
huevos, frutos secos y pescado. Tampoco se dispone de estudios publicados que evalen esta estrategia en adultos, aunque parece ser igualmente eficaz16,38,39.
La impactacin esofgica del bolo alimenticio es una manifestacin frecuente de la enfermedad y debe tratarse mediante endoscopia flexible.
La disminucin del calibre de la luz esofgica puede tratarse mediante dilatacin mecnica. Aunque clsicamente se
haba descrito un alto porcentaje de complicaciones asociadas al procedimiento y que la duracin de su efecto era limitada40, recientemente se ha publicado una revisin41 en la que
se considera que es una tcnica eficaz (92% resolucin de la
disfagia durante un periodo entre 1 y 2 aos), con un bajo
riesgo de perforacin (< 0,1%). No obstante, es recomendable asociar tratamiento con corticoides a esta tcnica para
inhibir la remodelacin.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento debe realizarse en funcin de la gravedad del
cuadro. Los pacientes con sntomas escasos, como diarrea
leve y espordica, pueden ser manejados con tratamiento sintomtico como el uso de antidiarreicos (por ejemplo, loperamida). Sin embargo, en los pacientes que presentan manifestaciones clnicas ms intensas, con signos de malabsorcin o
con afectacin de la capa muscular y/o serosa necesitan un
tratamiento ms agresivo.
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Los corticoides constituyen la base del tratamiento farmacolgico de la GEE, consiguiendo una respuesta clnica ptima en la mayora de las ocasiones. El glucocorticoide ms
empleado es la prednisona en dosis de 20-40 mg al da por va
oral y en toma nica matutina. Tras 1-2 semanas se puede
reducir la dosis paulatinamente hasta su suspensin total al
cabo de varias semanas17. Algunos pacientes presentan sntomas recurrentes tras la retirada del corticoide y precisan un
tratamiento continuo con dosis bajas de prednisona (5-10
mg al da) para controlar los sntomas de la enfermedad. En
otros casos la enfermedad cursa con episodios de exacerbacin meses o aos despus del diagnstico, que requieren un
nuevo ciclo de prednisona12.
Existen casos publicados en los que se ha utilizado budesonida con resultados ptimos42, y quiz esta sea la mejor
opcin si se precisa un tratamiento de mantenimiento con
esteroides debido a la menor tasa de efectos secundarios sistmicos. Otra alternativa sera asociar azatioprina por su efecto ahorrador de esteroides, pero la experiencia es muy limitada41,43-45.
Se carece de datos firmes para recomendar frmacos antialrgicos en la GEE, aunque algunos pacientes han obtenido
beneficios con cromoglicato sdico (100-200 mg al da) o ketotifeno, un antihistamnico H1 que redujo la eosinofilia y sus sntomas derivados en 6 pacientes con GE (2-4 mg al da). Montelukast no ha mostrado beneficio en pacientes con GEE.
Tratamiento diettico
Si la enfermedad est limitada a la capa mucosa y existe antecedente de intolerancia o alergia alimentaria, es razonable
intentar una dieta de eliminacin, aunque la respuesta suele
ser pobre y slo en escasas ocasiones se alcanza un beneficio
teraputico claro y duradero17.
El curso de la enfermedad es impredecible. Algunos pacientes no presentan recidiva clnica tras la respuesta inicial,
mientras que otros tienen recurrencia de los sntomas al descender o suspender los corticoides, por lo que requieren un
tratamiento de mantenimiento. En otros casos, pueden aparecer episodios de exacerbacin meses o aos despus del
diagnstico inicial12.
Por lo general, la GEE tiene un buen pronstico, ya que
la mortalidad es rara salvo complicaciones asociadas al proceso, y no parece existir un riesgo aumentado de desarrollo
de neoplasias46. La complicacin aguda ms frecuente es la
obstruccin intestinal, y en algunos casos puede aparecer un
cuadro de desnutricin crnica asociado12. Tambin se han
descrito casos de resolucin espontnea40.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
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Ciruga
La ciruga puede ser necesaria cuando aparecen complicaciones o cuando la enfermedad se presenta como un abdomen
agudo. Sin embargo, debe evitarse siempre que sea posible,
ya que no es curativa. En este sentido, los pacientes que presentan un cuadro de obstruccin intestinal suelen responder
bien a medidas conservadoras y esteroides.
Colitis eosinoflica
La proctocolitis eosinoflica alrgica que generalmente se
asocia a las protenas de la leche de vaca se suele resolver tras
la retirada de este alimento de la dieta del recin nacido y de
su madre.
En la enterocolitis inducida por protenas alimentarias se
deben excluir de la dieta tras su identificacin mediante
pruebas alrgicas.
Pronstico
La historia natural de la GEE no se conoce bien, ya que los
datos se limitan a observaciones clnicas o a series retrospectivas con escaso nmero de pacientes.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Proceso diagnstico y teraputico

en el paciente con vmitos
M.J. Alcal Escriche, T. Botella Esteban y C. Thomson LListerri
Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Obispo Polanco. Teruel. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Vmitos
Los vmitos son un sntoma frecuente en la prctica clnica. El vmito es la expulsin forzada del
contenido gstrico o intestinal por la boca. Son debidos a mltiples causas, tanto digestivas como
extradigestivas. Hablamos de vmitos agudos si la duracin es inferior a una semana, si se prolongan o recurren en el tiempo ms de un mes hablamos de crnicos. Una historia clnica correcta y
una adecuada exploracin fsica permiten conocer la causa en la mayora de los casos. En ocasiones pueden ser necesarias pruebas diagnsticas que corroboren nuestra sospecha. El orden de
realizacin de las mismas viene determinado por la sospecha clnica. El tratamiento debe ir encaminado a corregir las alteraciones metablicas, aliviar los sntomas y tratar la causa si se conoce.
- Diagnstico
- Tratamiento
Keywords:
- Vomiting
- Diagnosis
- Therapy
Abstract
Diagnostic and therapeutic process in patients with vomiting
The vomits are a frequent symptom in the clinical practice. The vomit is the forced expulsion of the
gastric or intestinal contents for the mouth. They are due to multiple reasons: intestinal or not
intestinal diseases. We talk about acute vomits if the duration is lower than one week, if they
extend, or the duration is longer than one month we speak of chronic vomits. A clinical correct
history and a suitable physical exploration allow to know the reason in the majority of cases. In
occasions it must be necessary diagnostic tests that corroborate our suspicion. Diagnostic tests
should be ordered based on clinical suspicion. The treatment requires correction of metabolic
complications, elimination of the symptoms and treatment of the cause.
Diagnstico
Son mltiples las causas que pueden originar los vmitos
(tabla 1)1-6. En la prctica clnica es fundamental establecer la
causa de los vmitos, porque pueden tener un tratamiento
especfico6 o urgente.
Una historia clnica correcta, una adecuada exploracin fsica y, en ocasiones, determinadas pruebas diagnsticas nos permiten conocer la etiologa en la mayora de los casos (fig. 1).
Historia clnica
Duracin de los sntomas
Los vmitos de uno o dos das de duracin pueden sugerir
gastroenteritis infecciosa o nueva medicacin. Si son crni-
cos o recurrentes pueden deberse a un trastorno de la motilidad. En toda mujer frtil debe considerarse la posibilidad
de embarazo como causa de vmitos.
Caractersticas clnicas del vmito
Los vmitos matutinos son propios del embarazo, abuso del
alcohol, trastornos metablicos, frmacos e hipertensin intracraneal. Los que aparecen durante o inmediatamente despus de la ingesta se relacionan con una causa psicgena (anorexia o bulimia) o la presencia de una lcera cercana al canal
pilrico. La presencia de alimento no digerido sugiere divertculo de Zenker, acalasia u obstruccin del esfago. El vmito
con olor fecal indica obstruccin intestinal o leo asociado a
peritonitis. Si se presenta de forma brusca, sin nuseas ni arcadas precedentes (vmitos explosivos) es caracterstico pero no
exclusivo de un aumento en la presin intracraneal. Los vmiMedicine. 2012;11(3):175-8 175
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

TABLA 1
Causas de vmitos agudos y crnicos

Causas no digestivas
Ginecolgicas
Embarazo, enfermedad plvica inflamatoria
Endocrino-metablicas
Cetoacidosis diabtica, crisis de Addison, uremia, hipo-hiperpotasemia,

hiponatremia, porfiria aguda intermitente, hipertiroidismo, acidosis respiratoria,
hipo-hiperparatiroidismo
Frmacos o txicos
AAS, AINE, clopidogrel, digital, teofilina, opiceos, ADO, antibiticos (eritromicina,

tetraciclina, antituberculostticos), hipolipemiantes, diurticos, antiparkinsonianos,
azatioprina, etc. Abuso del alcohol
Quimioterapia y radioterapia
Cisplatino, tamoxifeno, metotrexate, cytarabina, 5-fluoracilo, etc.
Cardiovasculares
IAM, insuficiencia cardiaca, miocardiopata dilatada
ORL-neurolgica
Laberintitis, sndrome de Mniere, lesiones intracerebrales, migraas
Psicolgico
Trastorno de pnico, ansiedad, depresin, bulimia
Infecciosa
Otitis media, infeccin urinaria, pielonefritis
Causas digestivas (inflamatoria, obstructiva, trastornos de la motilidad)

Gastroduodenal
Gastritis aguda, enfermedad ulcerosa, estenosis pilrica benigna/maligna
Intestinales
Hernias (inguinal, crural incarcerada), enteritis aguda infecciosa, enfermedad de

Crohn, obstruccin intestinal benigna (adherencias, bridas) o maligna
racin abdominal se valorar la posicin que adopta el paciente, la

presencia de cicatrices o hernias y la
palpacin de reas con hipersensibilidad o existencia de masas abdominales. La auscultacin de un silencio
abdominal indica leo y el peristaltismo aumentado una obstruccin
intestinal. La exploracin neurolgica es importante5 y se debe realizar de forma sistemtica.
Pruebas complementarias
bsicas
Analtica
Los anlisis de sangre ordinarios
deben consistir en un hemograma
Hepatobiliares
Hepatitis aguda, clico biliar, colecistitis, colangitis, coledocolitiasis,
colangiocarcinoma
completo, glucosa, ionograma, pruePancreticas
Pancreatitis aguda o crnica, cncer de pncreas
bas de funcin renal, bioqumica
Peritoneales
Apendicitis, carcinomatosis peritoneal, peritonitis bacteriana espontnea
heptica y amilasa ante la sospecha
Gastroparesia esencial, diabtica, posquirrgica, pseudoobstruccin intestinal crnica
de pancreatitis. Los vmitos agudos
condicionan alcalosis metablica,
Otras causas: sndrome de vmitos cclicos, postquirrgicos, vmito funcional
que puede ser detectada en la gasoAAS: cido acetilsaliclico; ADO: antidiabticos orales; AINES antiinflamatorios no esteroideos; IAM: infarto agudo de miocardio;
ORL: otorrinolaringolgicas.
metra. En una mujer frtil con vmitos agudos se debe realizar una
prueba de embarazo en orina.
tos que aparecen con un intervalo inferior a una hora desde la
Otras pruebas pueden ser necesarias segn el contexto
ingesta son sugestivos de intolerancia alimentaria y si van asoclnico del paciente como niveles de digoxina, teofilina, carciados a dolor abdominal como sntoma ms relevante hacen
bamacepina, hormonas tiroideas y cortisol, etc. En caso de
pensar en colecistitis o pancreatitis. La presencia de vmitos
presentar dolor en epigastrio se debe realizar un electrocarretencionistas (ms de 12 horas desde que fueron ingeridos)
diograma (ECG) para descartar infarto agudo de miocardio.
sugiere estenosis pilrica o un trastorno motor.
Radiografa de abdomen simple (en decbito supino
Sntomas asociados
y/o bipedestacin)
El dolor abdominal suele preceder a las nuseas y vmitos en
Puede mostrar niveles hidroareos tpicos de la oclusin inel clico biliar, colecistitis, obstruccin intestinal, pancreatitis y
testinal total y la presencia de gas ectpico (neumoperitoapendicitis. El dolor suele aliviarse con el vmito en la lcera pptica
neo) por perforacin.
y en la obstruccin intestinal pero no mejora en la colecistitis, pancreatitis o apendicitis. La fiebre debe hacer considerar un proceso
infeccioso, lo ms frecuente es una gastroenteritis aguda, pero
Otras pruebas complementarias complejas
tambin la presencia de peritonitis. Otros sntomas como la
cefalea, vrtigo, rigidez de nuca y obnubilacin orientan a un
En ocasiones, segn la sospecha clnica, es necesario realizar
proceso neurolgico. Si estn asociados a dolor precordial hay
otras pruebas ms complejas. Se solicitar la ecografa ante la
que considerar una patologa cardiaca y si se relacionan con
sospecha de patologa biliopancretica, colecciones o abscesos.
ictericia habr que pensar en coledocolitiasis, hepatitis agudas
La fibrogastroscopia est indicada si existe patologa gastroduoo proceso neoplsico en la cabeza del pncreas.
denal. La tomografa computadorizada (TC) abdominal es til
en casos de cuadro obstructivo agudo y pacientes que requieren
Antecedentes
actuacin urgente, evaluacin de pancreatitis, apendicitis e isDeben considerarse el abuso de alcohol, la toma de frmacos
quemia intestinal1,5. Se realizar un trnsito intestinal en casos
o la quimioterapia y la intervencin quirrgica previa.
de obstruccin intestinal incompleta y una resonancia magntica (RM) o TC craneal si existen lesiones o enfermedades del
sistema nervioso central. Si no se llega al diagnstico se valoraExploracin fsica
r un origen psicgeno del mismo, solicitando la valoracin del
paciente por un psiquiatra antes de iniciar pruebas de motilidad
Se debe valorar el estado general del paciente (tensin arterial,
para evaluar un trastorno motor del tipo gastroparesia o seudofrecuencia cardiaca, temperatura y diuresis). El grado de desobstruccin intestinal5. En casos graves o prolongados puede
hidratacin y coloracin de la piel y las mucosas. En la exploser necesaria la enteroscopia o laparotoma exploradora2.
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Proceso diagnstico y teraputico en el paciente con vmitos

Vmitos
Historia clnica, exploracin fsica, analtica

de sangre bsica, prueba de embarazo en la mujer frtil, radiografa
de abdomen
Causa no digestiva (1 a excluir)
Endocrino-metablica:
Diabetes,
Enfermedad de
Addison,
Porfiria
Cortisol, hormonas
tiroideas, porfirinas
Neurolgica u ORL
Frmacos, citostticos,
quimioterapia
Fondo de ojo
RMN, TC craneal,
valoracin ORL
Causa extradigestiva
cardiaca, urolgica
Causa psiquitrica:
ansiedad, depresin,
trastorno de pnico
ECG
ECO abdominal
Causa digestiva
Infeccin intestinal
(gastroenteritis bacteriana)
Obstruccin intestinal
Si es urgente TC abdominal
si TC normal o no urgente:
FGS (obstruccin alta)
y/o TEGDI o TC
Coprocultivos
Si es normal
Posible origen psicgeno
Valoracin psiquiatra
Abdominal inflamatoria
leo asociado
Biliopancretica
Gastroduodenal
ECO, TC abdominal
o FGS
Trastorno motor
Gastroparesia
Pseudoobstruccin
intestinal crnica
Manometra
gastrointestinal
Estudio vaciado
gstrico: gammagrafa
Si es normal y existe compromiso

nutricional importante
Laparotoma y biopsia de la pared

intestinal
Fig. 1.
Diagnstico etiolgico de los vmitos.
ECG: electrocardiograma; ECO: ecografa abdominal; FGS fibrogastroscopia; ORL: otorrinolaringlogo; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computadorizada; TEGD: trnsito
esofagogastroduodenal.
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TABLA 2
Frmacos utilizados en el tratamiento de los vmitos

Frmacos
Indicacin
Efectos secundarios
Antiemticos puros (slo efecto central)

Antidopaminrgicos: clorpromazina, haloperidol
Postoperatorio, postradioterapia y medicamentoso
Sedacin, distona, hipotensin
Antidepresivos tricclicos: imipramina, nortriptilina, amitriptilina
Vmitos funcionales
Sedacin, diplopa, estreimiento
Antiserotonrgico: antagonista 5-HT3, ondasetrn, tropisetrn, granisetrn
En quimioterapia o posradioterapia y postoperatorio
Cefalea, sedacin, vrtigo, estreimiento
Efecto antiemtico (central) y procintico (perifrico)

Antagonista D2 y 5-HT3 (actividad antiemtica) y agonista 5-HT4 (actividad procintica)
Metoclopramida
Embarazo, posquimioterapia o radioterapia,

posquirrgicos, inducidos por frmacos.
Gastroparesia diabtica
Sedacin, distona, amenorrea y galactorrea
Domperidona
til en vmitos del Parkinson
No atraviesa la barrera hematoenceflica.

Galactorrea, amenorrea
Levosulpirida
Gastroparesia y dispepsia funcional
Hiperprolactinemia
Agonista de motilina: eritromicina parenteral
Gastroparesia y en la seudoobstruccin intestinal
Taquifilaxia
Agonista 5-HT4: cinitaprida
Gastroparesia, vmito funcional
Distona, ginecomastia
Antihistamnico H1 muscarnico M1, difenhidramina, escopolamina
vrtigo posicional y laberintitos, cinetosis,
Sedacin, diplopa, retencin urinaria, estreimiento
Benzodiacepinas, loracepam, alprazolan
Ansiedad y depresin. Quimioterapia o ciruga

asociado a otros frmacos
Somnolencia, ataxia, debilidad muscular
Agonistas de receptores 5-HT1 sumatriptn
Migraas
Somnolencia, mareos, artromialgias
Corticoides: metilprednisolona, dexametasona
Posquimioterapia asociado a otros frmacos
Hipertensin, hiperglucemia
Procintico puro o predominante
Tratamiento de casos especiales
Tratamiento
Se basa en la correccin de las complicaciones metablicas,
tratamiento farmacolgico sintomtico y de causa subyacente
si se conoce.
Correccin de la alteracin metablica

Inicialmente se debe realizar una reposicin de lquidos y electrolitos si estuvieran alterados. Si es posible, se mantendr la va
oral con una dieta baja en grasas, lquida o semilquida. Se considerar el ingreso del paciente cuando la tolerancia oral sea incierta, en diabticos o ancianos por el riesgo de deshidratacin,
en caso de vmitos con gran repercusin clnico-analtica y ante
la sospecha de una causa grave. La reposicin de prdidas puede
llevarse a cabo administrando suero salino y aporte de potasio.
En caso de vmitos crnicos con insuficiente ingesta de nutrientes puede estar indicada la nutricin enteral o parenteral.
Tratamiento farmacolgico
Los vmitos se pueden aliviar con frmacos antiemticos o
procinticos. Se tendr en cuenta la etiologa de los vmitos2,6 (tabla 2).
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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178 Medicine. 2012;11(3):175-8
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10/2/12 10:03:32
Protocolo teraputico de la lcera pptica

Y. Ber Nieto
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- lcera pptica
La lcera pptica (UP) es un defecto de la mucosa gastrointestinal, y es una causa importante de

morbilidad y coste sanitario. La historia natural de la UP abarca desde su resolucin sin tratamiento hasta el desarrollo de complicaciones como la hemorragia, obstruccin, perforacin y penetracin. La infeccin por Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los principales factores para su desarrollo. La finalidad del tratamiento es la curacin mucosa (tratamiento con inhibidores de la bomba de protones [IBP]) y la eliminacin de los factores
de riesgo (erradicacin de HP y el cese de la ingesta de AINE). Cuando se trata de UP complicada,
el objetivo principal es la estabilizacin del paciente, posteriormente, dependiendo del tipo de complicacin, elegiremos entre un tratamiento mdico, endoscpico y/o quirrgico. Este protocolo revisa el tratamiento de la UP no complicada y complicada.
- Tratamiento
- Hemorragia
- Obstruccin
- Perforacin
- IBP
Keywords:
Abstract
- Peptic ulcer
Therapeutic protocol of peptic ulcer
- Treatment
- Bleeding
- Obstruction
- Perforation
- PPI
Peptic ulcer (PUD) is a defect in the gastrointestinal mucosa, and is an important cause of morbidity
and health care costs. The natural history of PUD ranges from resolution without intervention to the
development of complications such as bleeding, obstruction, perforation and penetration. The two
principal factors to development PUD are the infection to Helicobacter pylori (HP) and the intake of
nonsteroid-antiinflammatory drugs (NSAIDs). The principal treatment is the mucosal healing
(treatment with proton pump inhibitors-PPI-) and to eliminate the risk factors (to erradicate HP and
the interruption of NSAIDs). In case of complicated PUD, the stabilization of patient is the principal
target, later depending of the complication choose to medical, endoscopy and/or surgical
treatment. This protocol review the treatment of uncomplicated and complicated PUD.
Introduccin
Desde un punto de vista prctico, dividiremos el tratamiento
de la lcera pptica (UP) en no complicada y complicada
(hemorragia, perforacin, obstruccin y penetracin). Ante
todo paciente con UP sea o no complicada, debe investigarse
el antecedente de consumo de frmacos gastrolesivos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o cido acetilsaliclico
[AAS]) e investigar la presencia de Helicobacter pylori (HP).
Pacientes con lcera pptica

no complicada
Los pacientes con UP no complicada (fig. 1) recibirn un
tratamiento mdico antisecretor oral. Los inhibidores de la
bomba de protones (IBP) logran mayores tasas de cicatrizacin de la mucosa (cercana al 100%) que los antagonistas de
los receptores H21,2 (EC 1a, GR A). En el caso de lcera
duodenal (UD) el tratamiento se mantendr 4 semanas y en
la lcera gstrica (UG) 6-8 semanas, las dosis se muestran en la
tabla 1. Se realizar una revisin endoscpica para valorar
la cicatrizacin en la UG, y en la UD si sospechamos complicaciones o recidiva. Si no existe antecedente de consumo
de AINE o antiagregantes, y el paciente presenta en un primer test negatividad para HP deberemos realizar un segundo test para confirmar si existe HP, si es negativo valoraremos otras causas de UP (tabla 2).
La erradicacin de HP logra la cicatrizacin ulcerosa
y la prctica desaparicin de las recidivas y las complicaciones ulcerosas3 (EC 1a, GR A). Si el paciente da positivo en la deteccin de HP iniciaremos un primer trataMedicine. 2012;11(3):179-82 179
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Tratamiento de la lcera pptica no complicada
En UG valorar revisin
endoscpica tras completar
tratamiento
En UD slo si existe sospecha
de complicaciones/recidiva
Inhibidor en la bomba de protones (tabla 1)

4 semanas de lcera duodenal (UD)
8 semanas de lcera gstrica (UG)
Ingesta de AINE y/o HP positivo?

No
S
HP
Realizar nuevo test de deteccin HP
HP negativo
HP positivo
Buscar
otras
causas de
lcera
pptica
(tabla 2)
AINE
Tratamiento erradicador
(tabla 3)
HP negativo
Se puede retirar AINE?
HP positivo
Segundo tratamiento erradicador
HP positivo
HP negativo
No
Aadir al
tratamiento con
IBP de manera
indefinida
mientras tome
AINE
Tercer tratamiento erradicador
HP positivo
HP negativo
IBP de mantenimiento de manera

indefinida
Fig. 1.
Tratamiento de la lcera pptica no complicada.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HP: Helicobacter pylori; IBP: inhibidor de la bomba de protones; UP: lcera pptica.
TABLA 1
Dosis de inhibidores de la bomba de protones en la lcera pptica
TABLA 2
Otras causas de lcera pptica
Omeprazol 40 mg/24 horas
Estados de hipersecrecin (gastrinoma)
Rabeprazol 20 mg/24 horas
Cncer
Lansoprazol 30 mg/24 horas
Enfermedad de Crohn
Pantoprazol 40 mg/24 horas
Infecciones (tuberculosis, citomegalovirus, virus del herpes simple)
miento erradicador (tabla 3) y comprobaremos su xito, si

persiste podremos realizar un segundo y hasta un tercer
tratamiento. Cuando no se logra erradicar HP el tratamiento debe ser con un IBP de mantenimiento (EC 1c,
GR A).
En los pacientes con UP debida al consumo de AINE o
AAS, si estos son imprescindibles, se mantendr el tratamiento con IBP de mantenimiento.
Pacientes con lcera pptica

complicada
La primera conducta es la estabilizacin del paciente, posteriormente se adoptarn medidas para cada complicacin que se
describen a continuacin y, finalmente, se seguir el mismo
protocolo que en los pacientes con UP no complicada (fig. 2).
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA LCERA PPTICA

Tratamiento de la lcera pptica complicada
Hemorragia
Penetracin
Obstruccin
Perforacin
Reposicin de volemia
Acceso venoso adecuado
Monitorizacin
Infusin de cristaloides y
coloides
Transfusin
cuando Hb < 7-8 g/dl
Correccin de
trastornos de
hemostasia
Plasma/plaquetas
Vitamina K
Seguir protocolo de lcera

pptica no complicada
Reposicin
hidroelectroltica
+
Sonda nasogstrica
*
IBP en perfusin de 8 mg/h
Antbioterapia i.v.
+
IBP i.v. en infusin 8 mg/h
(en casos seleccionados
no precisarn ciruga)
Reevaluacin en 3-7 das

(endoscopia/estudio
radiolgico)
Mejora
IBP i.v.
(bolus 80 mg + infusin 8 mg/h hasta la
realizacin de la endoscopia)
Persiste obstruccin
Valorar dilatacin
endoscpica/ciruga
Endoscopia urgente (< 24 h)
(clasificacin de Forrest tabla 5)
Forrest Ia-b, IIa
Forrest IIb
Tratamiento
endoscpico
(tabla 5)
+
infusin
de IBP 8 mg/h
durante 72 h
Desprender cogulo
Forrest IIc-III
No
IBP va oral
(seguir protocolo
de UP no
complicada)
Fracaso
Ciruga
Control de la hemorragia?
No
Segundo tratamiento
endoscpico
Seguir protocolo de
UP no complicada
Fig. 2.
Tratamiento de la lcera pptica complicada.
Hb: hemoglobina; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: intravenoso; UP: lcera pptica.
Hemorragia
Debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusin
hemodinmica, determinando la presin arterial y la frecuencia cardaca, as como valorar los signos y sntomas
de compromiso hemodinmico. Se recomienda la colocacin de dos vas de acceso venoso de grueso calibre para
la perfusin de lquidos, oxigenoterapia, tratamiento de la
anemia y de las alteraciones de la coagulacin si stas
existieran.
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TABLA 3
endoscopia no ha sido posible el control de la hemorragia

activa.
Tratamiento erradicador
Primer tratamiento
IBP cada 12 horas, ms amoxicilina 1 g cada 12 horas, ms claritromicina 500 mg
cada 12 horas durante 7 das
Perforacin
Segundo tratamiento
IBP cada 12 horas, ms levofloxacino 500 mg cada 12 horas, ms claritromicina 500
mg cada 12 horas durante 10 das o terapia cudruple con IPB cada 12 horas, ms
subcitrato de bismuto 120 mg cada 6 horas, ms tetracicilina 500 mg cada 6 horas,
ms metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 7-10 das
Tercer tratamiento
Segn antibiograma o combinacin, IBP cada 12 horas, ms amoxicilina 1 g cada 12
horas, ms levofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 7-14 das
El tratamiento recomendado es el quirrgico. En los enfermos en los que la perforacin parece poco importante, o bien
el paciente es de alto riesgo quirrgico puede probarse inicialmente un tratamiento mdico (fluidoterapia intravenosa,
antibiticos, IBP iv y aspiracin nasogstrica).
IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Obstruccin
TABLA 4
Clasificacin endoscpica de Forrest de la lcera pptica

Recidiva
Ia. Sangrado activo en jet
67-95%
Ib. Sangrado activo en sbana/babeante

IIa. Vaso visible
22-55%
IIb. Cogulo fresco adherido
15-30%
IIc. Fibrina con restos de hematina

III. Fibrina
Cuando exista obstruccin se iniciar un tratamiento mdico

(aspiracin nasogstrica, reposicin hidroelectroltica y administracin de IBP), se valorar en 3-7 das mediante endoscopia o radiologa la mejora del cuadro. Si persiste la
obstruccin algunos casos son subsidiarios de dilatacin endoscpica y otros requerirn intervencin quirrgica.
4-7%
0%
TABLA 5
Tratamiento endoscpico de la lcera pptica de alto riesgo

Inyeccin de adrenalina 1/10.000
+
Penetracin
No hay estudios rigurosos que nos indiquen cmo actuar en
una UP penetrante, se trata en la misma forma que la lcera
convencional, aunque puede ser necesaria una analgesia
adyuvante los primeros das.
Mtodo trmico o hemoclip o inyeccin de esclerosante
El tratamiento con IBP en dosis altas previo a la gastroscopia reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscpicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar una
teraputica endoscpica, asimismo reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo4,5, con una dosis en bolo inicial
de IBP (esomeprazol, omeprazol o pantoprazol) 80 mg intravenosos (iv), seguido de una perfusin a 8 mg/hora (EC 1a,
GR A).
Se realizar una gastroscopia en las primeras 24 horas
tras el ingreso, esta tcnica permite la estratificacin del
riesgo de recidiva y el tratamiento endoscpico de los pacientes de alto riesgo (tabla 4), en estos pacientes debe realizarse un tratamiento endoscpico combinado (tabla 5) y
posteriormente seguir con la perfusin de IBP a 8 mg/hora
durante 72 horas (EC 1a, GR A). Tras 72 horas con IBP iv
debe continuarse el tratamiento de cicatrizacin con un IBP
oral (EC 2b, GR B). En el resto de los casos, el tratamiento
con IBP se realizar por va oral. Si tras un primer tratamiento endoscpico el paciente presenta recidiva hemorrgica,
est indicada una segunda endoscopia asociada a tratamiento
endoscpico (EC 1b, GR A). Se recurrir a la ciruga en el
caso de una segunda recidiva, o bien cuando en la primera
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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07 PROTOC2 (179-182).indd 182
10/2/12 10:05:01
Indicaciones de pruebas de imagen radiolgica

y endoscopia en la patologa del tracto
digestivo superior
T. Revuelto Artigas y M.. Simn Marco
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Radiologa con contraste

digestiva
La radiologa simple o con contraste ha perdido importancia en el diagnstico de las enfermedades

digestivas pero todava se utiliza como procedimiento complementario o alternativo cuando la endoscopia no es aceptada por el paciente o no es posible completar la exploracin endoscpica.
Tcnicas como la ultrasonografa, la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica
(RM) han reemplazado en muchas indicaciones a la radiografa convencional.
La endoscopia es el mtodo de eleccin ante la sospecha de patologa orgnica gastroduodenal.
Abarca distintos procedimientos tanto diagnsticos como teraputicos, y se debe realizar con una
correcta indicacin, ya que no est exenta de complicaciones
- Ecografa abdominal
- Tomografa computadorizada
- Resonancia magntica
- Tomografa con emisin de
positrones
- Angiografa
- Endoscopia digestiva alta
Keywords:
Abstract
- Digestive contrast X-ray
Indications of radiological images and endoscopy in upper gastrointestinal

tract disease
- Abdominal ultrasonography
- Computed tomography
- Magnetic resonance
- Positron emission
tomography
- Angiography
- Upper gastrointestinal
endoscopy
Simple X-ray or with contrast has lost importance in the diagnosis of digestive diseases. However,
it is still used as a complementary or alternative procedure when the endoscopy study is rejected
by the patient or cannot be completed. Techniques such as ultrasonography, computed tomography
(CT scan) or Magnetic Resonance (MRI) have replaced the conventional X-ray in many indications.
The endoscopy is the method of choice when there is suspicion of organic gastroduodenal disease.
It covers different diagnostic and therapeutic procedures and should be performed with a correct
indications since it is not exempt of complications.
Pruebas de imagen radiolgica

Radiologa simple
La radiologa simple es un mtodo rpido, barato y poco molesto para el paciente; sin embargo, en las ltimas dcadas
han aparecido tcnicas como la ecografa o la tomografa
computadorizada (TC) que han reemplazado las indicacio-
nes de la radiografa simple (tabla 1), pero en algunos casos

se debe realizar.
Radiologa de trax
Est indicada en casos de impactacin de cuerpo extrao en
el tracto digestivo superior, pacientes con dolor abdominal
agudo y sospecha de perforacin mediastnica o abdominal.
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TABLA 1
Indicaciones de estudios radiolgicos en la patologa digestiva

Radiologa simple
Trax: impactacin de cuerpo extrao en el tracto digestivo superior, sospecha de
perforacin mediastnica
Abdomen agudo (perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, megacolon
txico, isquemia intestinal)
Estudios con contraste
Contraindicacin para el estudio endoscpico
Estudio de patologa funcional
Seguimiento de estenosis, anomalas morfolgicas (divertculos, anillos-membranas,
fstulas, compresiones extrnsecas)
Pancreatitis aguda
Estatificacin de neoplasias y evaluacin de respuesta al tratamiento
Estudio de perforaciones digestivas o fstulas digestivas
Resonancia magntica nuclear
biliares. Sus posibilidades diagnsticas y teraputicas, unido

a las caractersticas de inocuidad, con un bajo coste econmico han popularizado su implantacin. Presenta el inconveniente de la variabilidad interobservador y la dificultad de
exploracin ante la presencia de gas intestinal o en pacientes
obesos.
Las indicaciones de la ecografa son:
1. El estudio de enfermedades hepticas: lesiones focales,
estudio de hepatopatas difusas, evaluacin de la hipertensin
portal y del eje vascular esplenoportal.
2. Es la tcnica de eleccin ante la sospecha de una patologa biliopancretica, estudio del paciente ictrico y/o dolor
en el hipocondrio derecho.
3. Evaluacin de colecciones lquidas abdominales tras
procesos traumticos abdominales, postquirrgicos o en cuadros de abdomen agudo.
Estudio de las lesiones hepticas y de la va biliar y patologa pancretica

Tomografa por emisin de positrones
Estatificacin de las neoplasias digestivas, evaluacin de la respuesta al tratamiento,
seguimiento de posibles recidivas tras la ciruga curativa
Angiografa (en casos seleccionados para el diagnstico y sobre todo para el
tratamiento)
Hemorragia digestiva, isquemia intestinal, angioplastia arterial, embolizacin de
hepatocarcinoma, colocacin de TIPS, biopsia transyugular, medicin de la presin
portal, traumatismos abdominales
Radiologa de abdomen
Es la primera prueba de imagen que se debe realizar en el
caso de dolor abdominal agudo con sospecha de obstruccin,
leo intestinal o perforacin intestinal.
Radiologa con contraste

Los estudios radiolgicos con contraste permiten valorar la
morfologa del tubo digestivo, la existencia de divertculos,
fstulas o compresin extrnseca.
Se pueden realizar con contraste baritado, es el de eleccin, excepto en los casos con sospecha de perforacin u obstruccin completa, en los que se prefiere el contraste hidrosoluble o con doble contraste: bario y aire, que permiten
valorar con mayor precisin el patrn mucoso.
La radiologa del esfago es muy til para la evaluacin de
la disfagia: bien poniendo de manifiesto compresiones sobre el
esfago, por anomalas cardiovasculares, patologa pulmonar o
mediastnica o de la columna vertebral o por estenosis esofgicas causadas principalmente por lesiones ppticas u originadas
tras la ingesta de custicos. Por otra parte, el esofagograma tiene una alta sensibilidad para el diagnstico de la hernia de hiato,
y es til en los trastornos motores como la acalasia y el espasmo
esofgico difuso en los que se observan alteraciones del calibre
y peristaltismo esofgico que orientan al diagnstico.
Ecografa abdominal
El empleo de los ultrasonidos en medicina ha supuesto un
gran avance, sobre todo en el estudio del hgado y las vas
La TC se ha convertido, en las ltimas dcadas, en una prueba muy til en el estudio de enfermedades del tubo digestivo,
hepticas y biliopancreticas, ya sean de causa inflamatoria,
isqumica o tumoral.
La capacidad diagnstica de la exploracin depende de la
calidad y velocidad del tomgrafo. Actualmente existen tomgrafos de gran velocidad con varias hileras de detectores
que permiten secciones ms finas y reconstrucciones tridimensionales, gracias a las cuales se obtienen nuevas tcnicas
de imagen como por ejemplo la colonoscopia virtual. Mediante el empleo del contraste oral e intravenoso es posible
explorar la luz gastrointestinal, la pared y los rganos adyacentes. El uso de contraste intravenoso debe ser manejado
con precaucin en el caso de que exista una insuficiencia renal, y est contraindicado en pacientes alrgicos al yodo.
Entre todas estas indicaciones hay que destacar por su
frecuencia dos: el diagnstico de la pancreatitis aguda, es un
mtodo muy preciso para evaluar su extensin, y adems se
relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad
(criterios de Balthazar); y en el diagnstico y estadificacin
de diferentes tumores del aparato digestivo.
Resonancia magntica
Las ventajas de la RM frente a la TC son dos: que es una
tcnica que no requiere contraste yodado intravenoso y
que no irradia al paciente. Sin embargo, es ms cara, la
duracin de la prueba es mayor y se ve muy afectada por
los movimientos del paciente. Est contraindicada en pacientes con marcapasos cardacos, implantes o cuerpos extraos ferromagnticos, y en aquellos pacientes con claustrofobia grave.
La RM se emplea sobre todo en el estudio de enfermedades hepatobiliares, y se considera la prueba de imagen que
mejor puede discriminar la naturaleza de una lesin heptica
focal. Por las caractersticas de la RM es posible obtener una
imagen fiable del rbol biliar y pancretica, habiendo desplazado en la parte diagnstica a la colangiopancreatografa re-
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Indicaciones de pruebas de imagen radiolgica y endoscopia en la patologa del tracto digestivo

superior
trgrada endoscpica (CPRE). Es muy til en el estudio de

extensin de la patologa tumoral, sobre todo en el cncer
rectal.
TABLA 2
Indicaciones de la endoscopia digestiva alta

Diagnsticas
Sospecha radiolgica de enfermedad del tracto digestivo superior
Angiografa
Disfagia u odinofagia persistente

Dispepsia
Clnica sospechosa de lesin ulcerosa
La angiografa es una tcnica que evala el sistema vascular

tras la puncin directa. Se trata de una tcnica en desuso en
su parte diagnstica, ya que se obtienen imgenes con similar
sensibilidad y especificidad mediante TC o RM.
Sin embargo, la angiografa percutnea sigue desempeando un papel importante en situaciones en las que es necesario realizar una teraputica endovascular, como en pacientes
con hemorragia digestiva no controlable por endoscopia, ciertos casos de isquemia intestinal y en el tratamiento del carcinoma hepatocelular.
Tomografa por emisin de positrones

La tomografa por emisin de positrones (PECT) es una
tcnica de medicina nuclear de reciente desarrollo, con aplicaciones fundamentalmente en oncologa. Se emplea un
preparado radiofarmacutico (fluor-desoxi-glucosa) que permite medir el metabolismo celular de la glucosa. Este est
aumentado significativamente en las clulas malignas, emplendose para determinar ms fielmente la extensin tumoral o la monitorizacin de la respuesta al tratamiento y
seguimiento tras la ciruga curativa en pacientes de alto riesgo de recidiva.
Estudio endoscpico en la
patologa del tracto digestivo
superior
La endoscopia es la tcnica que, junto a la ecografa digestiva,
ha contribuido en mayor medida al progreso y desarrollo en
el diagnstico gastroenterolgico.
Los avances en el diseo de los endoscopios flexibles han
facilitado el estudio de todo el tubo digestivo, y la incorporacin de la videoendoscopia ha mejorado la calidad de las
imgenes, acompandose de un incremento en la eficacia
diagnstica, como es el caso de la magnificacin, y adems ha
permitido mejorar la docencia de la endoscopia.
Por su alto rendimiento y disponibilidad es el mtodo de
eleccin ante la sospecha de una patologa gastroduodenal,
adems permite obtener biopsias. En este momento, la endoscopia abarca numerosos procedimientos tanto diagnsticos como endoscpicos (tabla 2).
Recientemente, se han incorporado nuevos mtodos endoscpicos como la ecoendoscopia, que emplea un transductor ultrasonogrfico en el extremo distal del endoscopio.
Explora los rganos adyacentes al esfago, estmago y duodeno, permitiendo el diagnstico y estadificacin de los tumores malignos y la obtencin de muestras para el anlisis
anatomopatolgico.
Hemorragia digestiva alta

Nuseas y vmitos persistentes
Anemia ferropnica
Ingestin de custicos
Sndrome neoplsico, sin localizacin del tumor primario
Enfermedad sistmica, cuya posible afectacin del tracto digestivo superior pueda
variar el tratamiento
Hipertensin portal para valorar la presencia o no de varices esofgicas y
seguimiento
Toma de biopsias ante la sospecha clnica de enfermedad celiaca, enteropata pierde
protenas, eosinofilia
Seguimiento de enfermedades potencialmente neoplsicas: enfermedad de Barrett,
plipos adenomatosos, linfoma de MALT
Seguimiento de lcera gstrica o de boca anastomtica
Teraputica
Tratamiento de la hemorragia digestiva varicosa y no varicosa
Extraccin de cuerpos extraos en el tracto digestivo superior
Extirpacin de plipos
Dilatacin de estenosis
Tratamiento paliativo de estenosis tumorales con prtesis
Tratamiento de fstulas
Mucosectoma
Gastrostoma percutnea endoscpica
Colocacin de zonas enterales
Preparacin de la endoscopia
Antes de la exploracin se debe obtener el consentimiento
informado despus de una explicacin detallada del procedimiento. Junto con los avances tcnicos, la generalizacin de
la sedacin ha permitido realizar los procedimientos con una
mayor confortabilidad y seguridad para el paciente. Todos
los pacientes deben recibir sedacin endovenosa, moderada
o profunda dependiendo del tipo de exploracin y caractersticas del paciente. Los productos ms utilizados son midazoln, fentanilo y propofol.
La endoscopia oral es una tcnica con una sensibilidad y
especificidad elevadas en el diagnstico de lesiones como lceras, o patologa inflamatoria.
Indicaciones y contraindicaciones
Es la tcnica de primera eleccin en la evaluacin diagnstica
de pacientes con patologa gastroduodenal, adems con mayor frecuencia tiene indicaciones teraputicas (tablas 2 y 3).
La indicacin ms frecuente es en pacientes con dispepsia, que representa ms del 50% de las exploraciones realizadas en una unidad de endoscopia.
La nica contraindicacin absoluta es la existencia de signos de perforacin esofgica, gstrica o duodenal, y se debe
posponer ante situaciones de inestabilidad hemodinmica o
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TABLA 3
compromiso respiratorio. En los

pacientes con intervencin quirrgica del tracto digestivo superior muy reciente o episodios de
Perforacin de vscera hueca
cardiopata isqumica grave en los
Inestabilidad hemodinmica
das previos se debe posponer.
Insuficiencia cardiopulmonar
Otras situaciones en las que debe
Antecedentes de ciruga
reciente
realizarse con precaucin, para
Falta de cooperacin del
evitar lesionar de forma iatrognipaciente
ca la mucosa, son los pacientes
Infarto de miocardio reciente
con disfagia, bien por estenosis o
Trastornos graves de la
cuerpo extrao esofgico; en estos
coagulacin
casos se puede realizar previamente un estudio radiolgico con
contrastes hidrosolubles. Los pacientes con sospecha de divertculo de Zencker tambin tienen un riesgo mayor de perforacin. Finalmente, en la evaluacin de lesiones por la ingesta de custicos se recomienda
interrumpir la exploracin ante lesiones gangrenosas por
alto riesgo de perforacin de la mucosa.
Contraindicaciones para la
realizacin de la
endoscopia alta
Riesgos de la endoscopia oral

La tasa de complicaciones de la endoscopia oral es muy baja.
En grandes series la morbilidad es del 0,13%, con una mortalidad de 0,004%.
La perforacin ocurre en menos del 0,03% de los casos,
siendo ms frecuente en situaciones con debilidad de la pared como la ingesta de custicos, esofagitis eosinoflica, estenosis, divertculo de Zencker, etc.
La toma de biopsias puede desencadenar una hemorragia
digestiva con una frecuencia muy baja, inferior al 0,1% y no
debe restringirse en los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante.
La sedacin determina la aparicin de complicaciones
cardiorrespiratorias como la desaturacin de oxgeno y la aspiracin pulmonar, y se pueden producir arritmias. Por ello
es aconsejable la administracin de oxgeno endonasal y rea-
lizar una monitorizacin durante la endoscopia, las complicaciones cardiorrespiratorias no superan el 0,1% de los casos.
Los episodios de bacteriemia son muy poco frecuentes,
pero pueden causar problemas graves en pacientes con prtesis valvulares a los que se les realizan procedimientos teraputicos, y en estos casos se debe realizar una profilaxis antibitica.
Las complicaciones pueden aumentar en pacientes muy
aosos con mal estado general, por lo que siempre que se realice una endoscopia es obligado disponer de material de reaminacin cardiopulmonar, con una indicacin correcta para su
realizacin, valorando el riesgo-beneficio para el paciente.
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
ASGE guideline. Complications of upper aastrointestinal en
doscopy. Gastrointest Endosc. 2003;57:633-8.
Axon ATR, Bell GD, Jones RH, Quine MA, McCloy RF. Guide
lines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy, B M J. 1995;310:853-6.
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M, editor. Recursos diagnsticos y su aplicacin a las enfermedades
del aparato digestivo. Tomo 1. Madrid: You and Us S.A.; 2005.
Fernndez Mena FJ. Radiologa simple y con bario en el aparato

digestivo.
TC y RMN abdominales. En: Caballero A, editor. Manual
del residente de aparato digestivo. Madrid: ENE publicidad; 2005.
Lpez Zaborras J, Arroyo M, Lpez C, Domnguez JI. Estudios

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Morrissey JF, Reichelderfer M. Gastroenterology. 1996; 110:614621.
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Indicaciones e interpretacin de pruebas

funcionales y analticas en la patologa
gastroduodenal
T. Revuelto Artigas y J.M. Nern de la Puerta
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Pruebas funcionales
gastroduodenales
Aunque la endoscopia constituye el mtodo diagnstico por excelencia en la patologa gastroduodenal, disponemos de diversas pruebas funcionales y determinaciones analticas, indicadas para
el estudio de los trastornos funcionales y motores, la patologa de la secrecin gstrica y el diagnstico de la infeccin por H. pylori.
Las pruebas funcionales para el estudio de la motilidad y sensibilidad gastroduodenal evalan la
capacidad contrctil o cuantifican el vaciamiento gstrico, son en general laboriosas, precisan
aparataje especfico y a veces costoso y adems personal especializado para su realizacin e interpretacin; su uso est limitado a centros de referencia.
En cuanto a las pruebas para el estudio de la patologa de la secrecin gstrica, este tipo de estudios, invasivos y laboriosos, de amplia utilizacin en el pasado, en la actualidad estn en desuso y su
utilidad se limita a situaciones muy concretas y poco frecuentes. Las pruebas funcionales y/o analticas para el diagnstico de la infeccin por H. pylori se describen en otro artculo de esta serie.
- Test del aliento

- Quimismo gstrico
- Determinacin de gastrina en
sangre
- GastroPanel
Keywords:
Abstract
- Functional gastroduodenal
tests
Indications and interpretation of functional and analytic tests in gastroduodenal disease
- Breath test
- Gastric chemism
- Determination of gastrin in
blood
- GastroPanel
Although the endoscopy is the diagnostic method per excellence in gastroduodenal disease, we
have different functional tests and analytic determinations indicated for the study of the functional
and motor disorders, pathology of gastric secretion and for the diagnosis of H. pylori infection.
The functional tests for the study of gastroduodenal motility and sensitivity evaluate the contractile
capacity or quantify the gastric emptying. They are generally difficult, they require specific
apparatuses and are sometime expensive and also need specialized personnel for their
performance and interpretation. Their use is limited to reference centers.
In regards to the tests to study the pathology of the gastric secretion, these types of studies, which
are invasive and laborious, of broad use in the past, are currently in disuse and their utility is limited
to very specific and infrequent situations. The functional and/or analytic tests for the diagnosis of
H. pylori induced infection are described in another article of this series.
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Pruebas para el estudio de la

motilidad y sensibilidad
gastroduodenal
Se indican en pacientes con clnica dispptica, vmitos persistentes y/o sospecha de gastroparesia (en casos de diabetes avanzada o vagotoma previa) (fig. 1). La funcin motora se puede
evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil o cuantificando el vaciamiento gstrico mediante diferentes tcnicas1-4. Un problema comn a estas tcnicas diagnsticas es su
escasa correlacin con los sntomas y/o respuesta al tratamiento farmacolgico. En la tabla 1 se enumeran las principales
pruebas, su carcter invasivo o no y su utilidad clnica.
Estudio de la funcin motora

gastroduodenal
Manometra antroduodenal
Mide las variaciones en la presin intraluminal del tracto digestivo por catteres con mltiples sensores, efectuando un
registro de 24 horas (evala actividades postprandiales y nocturna). Un registro manomtrico normal ayuda a excluir la
dismotilidad como causa de la dispepsia. Ayuda a confirmar
o excluir alteraciones de la motilidad cuando las pruebas de
vaciamiento no son concluyentes. Se obtiene una valoracin
cualitativa que permite discernir entre alteraciones de tipo
mioptico (se observan ondas de menor amplitud de la normal, aunque con correcta coordinacin entre ellas) y alteraciones de tipo neuroptico (ondas con amplitud normal pero
sin coordinacin motora entre ellas, adems se pueden realizar test autonmicos que facilitan la diferenciacin entre un
origen central o perifrico).
Electrogastrografa
Evala la funcin motora basndose en la deteccin de modificaciones en el potencial elctrico gstrico mediante la
colocacin de electrodos cutneos. Es no invasiva y fcil de
aplicar pero su utilidad es limitada y precisa de ms estudios.
Estudio del vaciamiento gstrico

Gammagrafa gstrica o escintigrafa
Permite el estudio del vaciamiento del estmago mediante la
administracin de una comida estndar marcada con radioistopos (99mTc para slidos y 111In para lquidos). Los datos
se registran en grficos de curvas: el tiempo medio de vaciamiento para lquidos y el coeficiente de vaciamiento para
slidos. Es una prueba no invasiva, y ha sido la tcnica de
referencia. Sin embargo, sus limitaciones son la dificultad
para reproducir los resultados, una duracin prolongada
(hasta 4 horas) un coste econmico elevado, la irradiacin y
su poca accesibilidad (slo en centros con medicina nuclear).
Estudio de vaciamiento gstrico mediante test

del aliento
Es un mtodo seguro, relativamente barato, que mide de
forma indirecta el vaciamiento gstrico por la deteccin
de 13C exhalado, de istopos estables como el acetato 13C
(para lquidos) y cido octanoico 13C (para slidos) que se
absorben en el duodeno y se eliminan por va respiratoria.
Presenta una precisin diagnstica similar a la escintigrafa, y podra constituir una alternativa razonable a esta.
Una ventaja aadida es que se puede emplear como tcnica
de despistaje en estudios epidemiolgicos de poblacin, y
no requiere el abandono previo de la medicacin antisecretora ni se interfiere por la infeccin por H. pilory aso
ciada.
Resonancia magntica
Obtiene imgenes en dos y tres dimensiones del estmago,
tras la administracin de una comida marcada con gadolinio
que es estable al cido y de lenta absorcin. Permite valorar
el vaciamiento gstrico total y regional de semislidos, e incluso las ondas peristlticas disminuidas en los casos de gastroparesia. Es una tcnica no invasiva y muy precisa, con
mayor resolucin de imagen que la gammagrafa y sin irradiacin ionizante, por lo que se considera la nueva tcnica de
referencia para el estudio del vaciamiento gstrico. Est limitada por su alto coste y por su poca disponibilidad, aunque es
de implantacin creciente5.
Otras tcnicas para el estudio del vaciamiento gstrico
Son los marcadores radioopacos con slidos no digeribles que
tienen la ventaja de ser de fcil realizacin y muy accesibles, aunque presentan el inconveniente de la irradiacin y
de ser poco fisiolgica. Pese a ello, se obtienen resultados
muy fiables. La ecografa abdominal es accesible, no invasiva
y no irradia al paciente, valora fielmente el vaciamiento de
los lquidos pero no es tan fiable en los slidos. Sin embargo, es dependiente del explorador. Los mtodos de impedancia elctrica evalan de forma indirecta el aclaramiento del
contenido luminal gstrico mediante la medicin de la resistencia elctrica a un flujo de corriente alterna. Se ha
descrito una buena correlacin con la gammagrafa gstrica.
Recientemente, se ha evaluado el vaciamiento por telemetra por cpsula ingerida (SmartPill) con uso de transistores
inalmbricos, que permite medir variaciones de pH, presin
y temperatura intraluminales. Cuando la cpsula abandona el
estmago se aprecia un aumento de pH, lo que indica el paso
al duodeno. La correlacin con los estudios con radioistopos es buena (82% de sensibilidad y 83% especificidad) su
principal limitacin es el elevado coste6.
Estudio de la sensibilidad gastroduodenal

Barostato intragstrico
Puede ser til en casos seleccionados de dispepsia, ya que es
la nica prueba capaz de evaluar de forma directa la existencia de hipersensibilidad visceral.
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Indicaciones e interpretacin de pruebas funcionales y analticas en la patologa gastroduodenal

Dispepsia y vmitos persistentes
Evaluacin clnica, analtica bsica

Antecedentes mdico-quirrgicos (trastornos metablicos, vagotoma)
Tratamiento farmacolgico (inhibidores de la motilidad)
S Tratamiento especfico
No
Existe gastroparesia?
Resonancia magntica o prueba del aliento con sctanoico/acetato)
o gammagrafa
Alternativa: marcadores radioopacos, ultrasonografa,
Dficit motor
No Dficit de acomodacin
y/o hiperalgesia visceral
Manometra +/- test autonmicos

Alternativa: electrogastrografa
Barostato gstrico
Alternativa: SPECT
Algoritmo para la indicacin de pruebas funcionales de motilidad y sensibilidad

en paciente con dispepsia y/o sospecha de gastroparesia.
Fig. 1.
SPECT: tomografa computadorizada por emisin de fotn nico.
Es una tcnica invasiva que precisa de la introduccin de

un baln que se hincha en el fundus y mide las variaciones
de volumen dependiendo de la presin intraluminal (por
contraccin o relajacin fndica). Evala el umbral doloroso
durante la distensin gstrica, las contracciones fsicas y la
capacidad de acomodacin del estmago proximal, relacionado con la saciedad precoz y los eructos postprandiales.
Otras tcnicas similares no invasivas son la prueba de saciedad o prueba de carga con agua y la tomografa computadorizada por emisin de fotn nico (SPECT) tras la inyeccin de 99mTc.
TABLA 1
Principales pruebas funcionales para el estudio de la

motilidad y sensibilidad gastroduodenal y su utilidad en la prctica
clnica
Prueba funcional
Tipo de medicin
Invasiva
Utilidad
Escintigrafa
Vaciamiento gstrico
No
Muy alta
Videofluoroscopia
Motilidad gastroduodenal
No
Media
Ultrasonografa
Vaciamiento gstrico
No
Media
Motilidad gastroduodenal
Resonancia magntica
Vaciamiento y motilidad gstrica
No
Muy alta
Prueba de aliento
Vaciamiento gstrico
No
Muy alta
Manometra
Contractibilidad gastroduodenal
Alta
Test autonmicos
Funcin autonmica
No
Baja
Pruebas para el estudio

de secrecin gstrica
Barostato
Acomodacin y contractibilidad
fndica
Alta
Test de saciedad
Sensacin de saciedad precoz
No
Media
Su principal utilidad es para el estudio de la funcionalidad

gstrica, del gastrinoma y otros sndromes de hipersecrecin
cida4 (fig.2).
SPECT
Acomodacin gstrica
No
Baja
Electrogastrografa
Actividad mioelctrica gstrica
No
Baja
Impedancia
Trnsito antroduodenal
Baja
Hiperalgesia visceral
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Sospecha de alteracin de secrecin gstrica
(lcera refractaria, diarrea-malabsorcin, vmitos
de repeticin con alcalosis metablica hipoclormica)
Quimismo gstrico
pH > 6 aclorhidria
Atrofia gstrica autoinmune, mixedema por
hipotiroidismo
Anemia perniciosa determinacin de
anticuerpos antifactor intrnseco, anticlula
parietal
Test de Schilling
pH < 1,5
Sndrome de hipersecrecin
Vagotoma incompleta
Sndrome de Zollinger-Ellison
Test de Holland
(estimulacin
vagal por
hipoglucemia
insulnica)
Gastrinemia
> 150-1.000 pg/ml
Sndrome de hipersecrecin
Sndrome de Zollinger-Ellison
> 1.000 pg/ml sndrome de

Zollinger-Ellison
Test de estimulacin de gastrina

(secretina intravenosa, comida proteica o gluconato clcico)
< 200 pg/ml el valor de gastrina basal sndrome de hipersecrecin
Hiperplasia de clulas antrales
Tumores carcinoides
lcera por H. pylori
Antro retenido (antrectoma parcial, gastroyeyunostoma con Billroth II)
Gastritis atrfica fndica determinacin de pepsingeno < 20 ng/ml
> 200 pg/ml el valor de gastrina

basal sndrome de
Zollinger-Ellison
Uso de otras tcnicas por imagen
para confirmar
Fig. 2.
Algoritmo para el estudio de secrecin gstrica.
Quimismo gstrico
Mide el volumen y la acidez de secrecin gstrica en condiciones basales (secrecin cida basal o BAO) y tras la administracin de un estmulo farmacolgico con pentagastrina
(secrecin acida mxima o MAO). Adems evala dos intervalos de 15 minutos con mayor produccin, obtenindose un
pico de mxima secrecin, PAO (peak acid output), ms reproducible que el MAO. Se realiza con el paciente en ayunas
(12 horas) y sin medicacin que pueda modificar la secrecin
cida, por lo que se tiene que suspender la semana previa el
tratamiento antisecretor. Se coloca una sonda nasogstrica
para recoger de forma intermitente el aspirado gstrico durante una hora. Esta tcnica est en desuso, ya que es incmoda para el paciente e invasiva, por lo que se indica para
evaluar a pacientes concretos que presentan lceras refractarias al tratamiento, diarreas y/o vmitos persistentes.
Prueba de Hollander
Es una prueba actualmente en desuso. Se administra insulina intravenosa para producir una hipoglucemia que, en
condiciones normales, estimulara la secrecin cida por va

vagal.
Determinacin de gastrina en sangre
Se puede medir su concentracin en suero por radioinmunoanlisis (RIA) y, as, la acidez gstrica de forma indirecta.
Pueden modificarse los resultados por el uso de frmacos
antisecretores, por lo que deben suspenderse antes de la extraccin sangunea. Se consideran indicaciones de su medicin la sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison, lceras
de localizacin atpica refractaria al tratamiento mdico
convencional, diarrea secretora persistente de origen desconocido, aparicin de lceras tras gastrectoma o vagotoma. y/o si se obtienen niveles altos de MAO en el quimismo gstrico.
Determinacin de pepsingeno
Puede determinarse mediante RIA, dada la correlacin entre
el valor de pepsingeno I en suero y la secrecin cida. Su
medicin puede hacerse en condiciones basales o tras estimulacin (pentagastrina, comida ficticia). Su utilidad clnica
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Indicaciones e interpretacin de pruebas funcionales y analticas en la patologa gastroduodenal
es muy limitada, siendo su nica indicacin su uso como tcnica no invasiva para la confirmacin de una gastritis atrfica
fndica.
GastroPanel/GastroView
Recientemente se han desarrollado test analticos no invasivos y fciles de realizar para valorar la funcionalidad de la
mucosa gstrica. GastroPanel es un conjunto de pruebas
por ELISA, a partir de sangre perifrica, que determina
cuatro marcadores sricos (gastrina 17 basal, pepsingeno I,
pepsingeno II y anticuerpos frente a H. pilory). Se obtiene
informacin sobre el tipo, severidad y localizacin de la gastritis atrfica (cuerpo: si se alteran los niveles de pepsingeno I, antro: si se alteran los niveles de gastrina o ambos). Es
muy til para el despistaje en pacientes con dispepsia, ya
que si el test no se altera, la mucosa gstrica est sana y la
dispepsia se puede deber a problemas funcionales o a otra
patologa de origen extragstrico; presenta una sensibilidad
del 79% y una especificidad del 91%. Este test, junto al
sistema de software (gastroSoft), interpretan los resultados,
orientando al clnico en el diagnstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con dispepsia, infeccin por H. pilory y gastritis atrfica y valora la necesidad de realizar
pruebas adicionales como la endoscopia. Adems, se puede
estimar el riesgo de padecer cncer gstrico, dficit de vitamina B12, lcera pptica, reflujo gastroesofgico o esfago
de Barret7.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo del proceso diagnstico

en el paciente con dispepsia no investigada
J. Alcedo Gonzlez
Unidad de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Seccin de Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro. Huesca. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Dispepsia no investigada
La dispepsia alude a cualquier dolor o molestia en la parte central y superior del abdomen.
El trmino de dispepsia no investigada (DNI) se aplica a aquellos casos no sometidos a evaluacin diagnstica. La aproximacin a esta entidad se inicia con una historia clnica completa.
Es fundamental en la toma de decisiones la identificacin de datos de alarma, de clnica sugerente de malabsorcin, el consumo de frmacos, la edad de inicio de los sntomas, la comorbilidad y el entorno psicosocial del paciente. En ausencia de clnica de alarma o malabsorcin y
en reas de prevalencia media-alta de infeccin por Helicobacter pylori resulta ms coste-eficiente iniciar el manejo investigando y en su caso erradicando la bacteria (test and treat).
El fracaso de esta estrategia y de un posterior tratamiento emprico con inhibidores de la
bomba de protones aconseja la realizacin de endoscopia digestiva alta para descartar una
causa orgnica.
- Datos de alarma
- Test and treat
- Inhibidores de la bomba de
protones
Keywords:
- Uninvestigated dyspepsia
- Alarm data
- Test and treat
- Proton pump inhibitors
Abstract
Protocol of the diagnostic process in the patient with uninvestigated dyspepsia
Dyspepsia refers to any pain or discomfort in the center and upper part of the abdomen. The term
of uninvestigated dyspepsia (UD) applies to those cases that have not undergone diagnostic
evaluation. The approach to this condition is initiated with a complete clinical history. The
identification of alarm data, of symptoms suggestive of malabsorption, drug usage, age at onset of
the symptoms, comorbidity and the psychosocial setting of the patient, are fundamental to the
decision making. In absence of symptoms of alarm or malabsorption and in areas of middle-high
prevalence of infection due to Helicobacter pylori, it is more cost-effective to initiate the
management by investigating, and if pertinent, eradicating the bacteria (test and treat). In the face
of failure of this strategy and of a subsequent empirical treatment with proton pump inhibitors,
performing an upper gastrointestinal endoscopy to rule out organic cause is recommended
Historia clnica
El abordaje de un caso de dispepsia no investigada (DNI)
con criterios de coste-eficiencia implica la consideracin de
un conjunto de factores que van a influir en la toma de decisiones. La piedra angular que sustenta toda la estrategia es la
realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica
completas. La anamnesis debe necesariamente informar sobre la edad a la que han comenzado o empeorado los sntomas, y tambin sobre la presencia o ausencia de datos clnicos
de alarma (tabla 1) y de diversas condiciones que sugieran un
escenario de malabsorcin (detallado en la actualizacin dedicada a la dispepsia). Por encima de los 55 aos, o en presencia de clnica de alarma/malabsorcin existe consenso en
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Protocolo del proceso diagnstico en el paciente con dispepsia no investigada

TABLA 1
Datos clnicos de alarma en la dispepsia

Prdida de peso significativa no intencionada
Vmitos recurrentes
Disfagia progresiva
Signos de sangrado digestivo: anemia, hematemesis o melenas
en heces, para investigar la presencia de Helicobacter pylori y

el ulterior tratamiento de la infeccin cuando esta se confirma (test and treat) parece la estrategia ms coste-eficiente
para el abordaje inicial de la DNI en reas con prevalencia
alta o intermedia de infeccin por Helicobacter pylori (>
20%)1-4.
Dolor continuo y de intensidad relevante

Presencia de masa abdominal palpable, linfadenopatas u organomegalias
Ictericia
Ascitis
Endoscopia digestiva alta
la indicacin de una endoscopia digestiva1. Otros elementos

a considerar son el entorno psicosocial del individuo, capaz
de intervenir en la evolucin clnica; el uso de frmacos con
potencialidad para causar efectos adversos digestivos y la
presencia de diversas situaciones y comorbilidades con influencia sobre la motilidad gastrointestinal (diabetes mellitus, alteraciones endocrinas, ciruga gstrica, conectivopatas,
patologa neurolgica, etc.)2.
Concebida como una estrategia global de manejo, la realizacin de una endoscopia de inicio parece menos coste-eficiente que las opciones descritas, pero se considera de eleccin
cuando existe algn dato clnico de alarma, cuando la sintomatologa se inicia despus de los 55 aos o si fracasan las
intervenciones empricas inicialmente aplicadas1,4. Tambin
puede ser til en aquellos pacientes excesivamente preocupados por sus sntomas, o en un contexto sugerente de malabsorcin. En este ltimo caso, es preceptiva la obtencin de
muestras duodenales que debern ser posteriormente procesadas con tcnicas inmunohistoqumicas adecuadas (CD3)5.
Pruebas complementarias
Estudios de motilidad/percepcin visceral
Cuando la informacin obtenida hace sospechar una patologa orgnica, la confirmacin diagnstica puede llevarse a
cabo mediante las siguientes pruebas complementarias.
La pH-metra ambulatoria de 24 horas, con o sin medicin

de la impedancia esofgica, puede ser de utilidad en pacientes
en los que sea complicado realizar un diagnstico diferencial
entre dispepsia y ERGE. En centros altamente cualificados
es posible practicar otras exploraciones como la gammagrafa
o la resonancia gstricas, y el test de aliento con 13C-cido
octanoico, tiles para el diagnstico de la gastroparesia.
Tambin como la manometra intestinal y la electrogastrografa que diagnostican los casos de neuropata intestinal y
los trastornos de la actividad bioelctrica gstrica y, finalmente, como el test de saciedad precoz, el barostato y la tomografa por emisin de fotn simple (SPECT), tiles para
evaluar la acomodacin gstrica y la sensibilidad visceral6.
Antecedentes familiares de cncer gstrico
Analtica sangunea convencional

La realizacin de un hemograma, bioqumica bsica, metabolismo del hierro, perfil heptico y estudio hormonal tiroideo puede ser de utilidad ante la sospecha de malabsorcin y
resulta aconsejable cuando la clnica se inicia por encima de
los 45-50 aos.
Prueba emprica con administracin de

inhibidores de la bomba de protones
No aporta como el resto de las tcnicas una clara informacin etiolgica, aunque se aconseja su empleo en algunos
casos, para discernir si los sntomas disppticos pueden ser
atribuidos a una enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE). Ha demostrado una mejor relacin entre coste y
efectividad que otras estrategias en reas con una baja prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori (< 20%), y cuando
se solapan sntomas de reflujo gastroesofgico. Sin embargo,
el beneficio que aporta suele ser limitado en el tiempo3.
Pruebas no invasivas para la deteccin de

Helicobacter pylori
La realizacin de un test de aliento con urea marcada con
13
C, una serologa validada o la determinacin del antgeno
Otras pruebas complementarias de uso

convencional
La ecografa, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son de gran utilidad para el diagnstico de las patologas bilio-pancretica e isqumica abdominal.
Estrategia diagnstica
en el enfermo con dispepsia
no investigada
Adems de la informacin aportada por la historia clnica,
hay otros factores que pueden influir en la eleccin de los
exmenes complementarios. Son el coste y la disponibilidad
de la endoscopia, la tasa de prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori y el precio de los frmacos. Todos estos parMedicine. 2012;11(3):192-5 193
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ERGE
Paciente con dispepsia no investigada

S
Mejora?
Anamnesis y exploracin (frmacos)

S
Gastroscopia con test de

ureasa +/- biopsia duodeno
Clnica de alarma o datos

sugerentes de malabsorcin
No
Pirosis?
No
S
IBP
No
No
Organicidad?
Dispepsia orgnica
Dispepsia funcional
Prevalencia de H. pylori
< 20%
Prevalencia de H. pylori
> 20%
Test IBP
Test and treat
Fin del estudio
Dispepsia por
H. pylori
No respuesta
Test and treat
Test IBP
No respuesta
Negativa
Gastroscopia
Gastroscopia
Fig. 1.
Algoritmo de manejo del paciente con dispepsia no investigada.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
metros varan en los diferentes sistemas sanitarios, por lo que

es complicado exportar las conclusiones de los estudios realizados en medios geogrficamente distantes. Considerando
estas limitaciones y las recomendaciones de las sociedades
cientficas de mayor prestigio1,4,7 se ha elaborado un algoritmo (fig. 1) cuyos aspectos destacados son:
1. La endoscopia de inicio est formalmente indicada
cuando existan datos de alarma o el inicio de los sntomas sea
posterior a los 55 aos. Un contexto clnico sugestivo de malabsorcin tambin aconsejara seguir la misma actitud, con
obtencin en tal caso de muestras duodenales.
2. Durante la anamnesis debe investigarse el consumo de
frmacos que puedan relacionarse con la dispepsia (ver la actualizacin de la dispepsia). Si estn presentes lo ptimo sera
suspender su administracin o, en su defecto, disminuir la
dosis, pero a menudo no es recomendable por existir una
clara indicacin para su prescripcin. Afortunadamente, el
tratamiento antisecretor consigue el control sintomtico en
la mayora de los casos. La persistencia de los sntomas,
a pesar de la adopcin de estas medidas, constituye una indicacin aadida para la endoscopia.
3. Una vez descartada la presencia de datos de alarma o
de malabsorcin, as como el consumo de frmacos que justifiquen los sntomas, debe considerarse si la sintomatologa
pudiera deberse a ERGE. Especialmente si coexisten sntomas tpicos de reflujo (pirosis o regurgitacin), resulta costeeficaz ensayar un tratamiento emprico con inhibidores de la
bomba de protones (IBP). Tambin debe valorarse por la clnica y los antecedentes, la posibilidad de que intervengan
causas menos frecuentes de dispepsia orgnica que pudieran
requerir de tcnicas diagnsticas especficas.
4. En ausencia de las posibilidades etiolgicas descritas
hasta el momento, el debate se centra en la actitud a seguir
en el paciente de menos de 55 aos. Se han formulado numerosas propuestas que oscilan desde iniciar un tratamiento
emprico con medicamentos antisecretores en todos los casos, administrar un tratamiento erradicador para el Helicobacter pylori aun sin verificar su presencia, erradicar nicamente
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Protocolo del proceso diagnstico en el paciente con dispepsia no investigada
los casos en los que la infeccin ha sido bien documentada

con una prueba no invasiva (test and treat), realizar una endoscopia solo en aquellos casos en los que se ha demostrado
la presencia de Helicobacter pylori (test and scope) o llevar a cabo
una endoscopia en todos los casos en el momento de presentacin de los sntomas. Cada una de estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que obligan a adecuar la decisin a las
caractersticas individuales del paciente y del medio sociosanitario. En el algoritmo propuesto se adopta una estrategia
combinada que recurre a test and treat y al uso emprico de
antisecretores de forma secuencial y alternativa (se aplica
uno de ellos, y si no es eficaz existe la posibilidad de aplicar
el otro mtodo), en funcin de la prevalencia de la infeccin
por Helicobacter pylori en la poblacin. En Espaa, los datos
de poblacin disponibles cifran en un 70% la tasa de colonizacin gstrica por el germen8, lo que hace recomendable
empezar el abordaje mediante la opcin test and treat. La ausencia de respuesta a ambos tratamientos nos conduce de
nuevo a la necesidad de practicar una endoscopia.
5. El subtipo clnico (distrs postprandial frente a dolor
epigstrico) no determina diferencias en el manejo inicial de
los pacientes con dispesia no investigada.
6. La ausencia de organicidad tras completar el algoritmo
de manejo conduce al diagnstico de dispepsia funcional.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
Paciente de 19 aos con dispepsia

no investigada
M. Domnguez Cajal y S. Santolaria Piedrafita
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Espaa.
Caso clnico
aciente varn de 19 aos, sin antecedentes familiares de inters. Niega el

consumo habitual de txicos como el alcohol y el tabaco, y como nicos
antecedentes mdicos refiere haber padecido brucelosis en la infancia y presentar aftas bucales ocasionalmente. Es remitido a consultas externas de nuestro Centro, derivado por su mdico de Atencin Primaria, por presentar desde
hace aproximadamente ocho meses, y casi de forma diaria, malestar localizado
en la regin epigstrica y sensacin de plenitud tras la ingesta de cualquier tipo
de alimento. Todo esto acompaado de distensin abdominal y ocasionalmente nuseas y necesidad de llegar al vmito, siempre alimentario, para aliviar el
malestar. Adems refiere una alteracin del ritmo deposicional, con la realizacin de 2-3 deposiciones diarias de consistencia blanda, que relaciona con una
situacin estresante y un mayor nerviosismo, as como una prdida no significativa de peso (2 kg) atribuida a un cambio en sus hbitos higinico dietticos.
No presenta dolor en otra localizacin, pirosis retroesternal, regurgitacin ni
tampoco signos de hemorragia digestiva. En la exploracin fsica no se observan alteraciones valorables. El abdomen no es doloroso y no se palpan masas
ni organomegalias. El ndice de masa corporal es normal. Aporta una analtica
general solicitada desde Atencin Primaria, en la que no existen alteraciones
reseables en el hemograma, la bioqumica, la velocidad de sedimentacin
globular (VSG), el estudio de hemostasia, la hormona tiroestimulante (TSH),
el metabolismo del hierro, el cido flico y la vitamina B12. Los anticuerpos
antigliadina (IgG e IgA) y antitransglutaminasa (IgA) incluidos en esta analtica son negativos.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
196e1 Medicine. 2012;11(3):196e1-e4
11 CASOS CLINICOS (196e1-e4).indd 196
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Paciente de 19 aos con dispepsia no investigada
Cul sera el diagnstico

sindrmico inicial?
Los sntomas de este paciente, con presencia casi diaria en
los ocho meses previos de malestar localizado en la parte
central del abdomen, junto con plenitud e hinchazn abdominal postprandial se corresponden con la definicin de dispepsia establecida por el consenso de expertos Roma III. En
el momento de la visita inicial a la consulta, se podra emplear el trmino dispepsia no investigada puesto que no se
ha iniciado todava una evaluacin diagnstica. La ausencia
de datos de alarma (tabla 1) y la normalidad de la analtica
realizada sugieren, aunque en ningn caso pueden confirmarlo, la ausencia de una causa orgnica y, por tanto, se tratara de una dispepsia funcional. En este caso, se podra establecer un diagnstico de sndrome de distrs postprandial
dentro de la subclasificacin de la dispepsia funcional1.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Una vez en la consulta, y con el diagnstico sindrmico de
dispepsia no investigada, se plante la estrategia diagnstica
y teraputica a seguir, teniendo en cuenta la edad del paciente, la ausencia de sntomas y los signos de alarma, la coexistencia de un cambio reciente en el ritmo deposicional y la
prevalencia de la infeccin por H. pylori en nuestro medio.
Dado que se trataba de un paciente joven, que no presentaba
datos de alarma, y la alta prevalencia de H. pylori que existe
en nuestro medio (entre el 60-70%) se decidi investigar inicialmente la presencia de H. pylori mediante un test diagnstico no invasivo y administrar un tratamiento erradicador
en caso de positividad1. Esta estrategia, conocida como test
and treat ha demostrado ser coste-efectiva, en ausencia de
datos de alarma y cuando la prevalencia de la infeccin es
superior al 20%, consiguiendo la curacin de la mayor parte
de las lceras ppticas y la resolucin de los sntomas en un
porcentaje menor de pacientes con dispepsia funcional2. En
nuestro caso, se realiz un test de aliento con 13C-urea, que
result negativo para la presencia de H. pylori, por lo que se
recomend al paciente un tratamiento emprico con omeprazol, en dosis de 20 mg al da antes del desayuno. El test
emprico con inhibidores de la bomba de protones puede
conseguir la mejora de los sntomas hasta en el 80% de los
pacientes, especialmente si coexisten sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), si bien una vez se
suspenden la recidiva clnica a medio plazo es la norma2.

Despus de dos meses de tratamiento se observ una discreta mejora clnica, con una menor intensidad de los sntomas,
pero con persistencia casi diaria de los mismos. Dada la refractariedad de la dispepsia al tratamiento, y la excesiva preocupacin del paciente por la naturaleza de sus sntomas, se
decidi solicitar una endoscopia digestiva alta (EDA) con el
objetivo de descartar causas de organicidad y reducir la ansiedad que generaba en el paciente la incertidumbre diagnstica.
Cul sera el diagnstico

diferencial en este momento?
La dispepsia se clasifica en orgnica, cuando se diagnostica
una causa orgnica que explica los sntomas, y funcional,
cuando tras realizar un estudio adecuado no logra identificarse un dao estructural o bioqumico que justifique los
sntomas1. Diversas revisiones no sistemticas sobre la dispepsia investigada sitan a la dispepsia funcional como la
causa ms comn (entre un 60-70% de los diagnsticos).
Como en nuestro caso, puede sospechase la ausencia de organicidad cuando nos encontramos ante un paciente joven
que no presenta datos de alarma, aunque dado su escaso valor
predictivo negativo es indispensable seguir un protocolo
diagnstico encaminado a asegurar la ausencia de lesiones.
La dispepsia de causa orgnica representa aproximadamente
el 30-40% de los casos de dispepsia investigada, existiendo
un gran nmero de patologas que pueden ocasionarla (tabla 2).
Las patologas identificadas con mayor frecuencia son la lcera pptica (15-25% de los casos), la esofagitis erosiva (5-15%)
TABLA 2
Causas ms frecuentes de dispepsia orgnica

Causas ms frecuentes
lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal) (15-25%)
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (5-15%)
Frmacos: AINE, digoxina, hierro, potasio, etc.
Causas menos frecuentes
Esfago, estmago e intestino delgado
Neoplasias (cncer de esfago, cncer gstrico)
Estados malabsortivos (enteropata sensible al gluten, dficit de disacaridasas,
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado)
Gastroparesia
Enfermedades infiltrativas gastrointestinales (enfermedad de Crohn, Mnetrier,
sarcoidosis, gastroenteritis eosinfila, linfoma)
Isquemia mesentrica crnica
Pncreas y vas biliares
Colelitiasis y sus complicaciones
TABLA 1
Sntomas y signos de alarma en la dispepsia

Edad > 55 aos
Prdida de peso significativa y sin causa justificada
Disfagia
Signos de hemorragia digestiva o anemia
Vmitos persistentes
Masa palpable, linfadenopatas o ictericia
Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas
Hgado
Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica)
Hepatitis crnica
Cirrosis heptica
Hepatocarcinoma
Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas (patologa tiroidea,
diabetes, alteraciones inicas, etc.)
Medicine. 2012;11(3):196e1-e4 e2
10/2/12 10:04:06
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (III)
y el consumo de diversos frmacos con efectos secundarios

gastrointestinales. Otras menos frecuentes son las neoplasias,
las enfermedades infiltrativas, la enteropata sensible al gluten (ESG), la patologa biliar, etc. En muchas ocasiones, los
antecedentes del paciente, las caractersticas del dolor y la
exploracin fsica pueden orientar hacia un diagnstico etiolgico. As, la presencia de sntomas como pirosis, regurgitacin o dolor retroesternal son caractersticos en el paciente
con una ERGE. En el caso del dolor de tipo biliar, este se
manifiesta clsicamente de forma episdica, en forma de crisis recortadas, que si bien puede iniciarse en la lnea media
superior del abdomen, en general irradia al hipocondrio derecho y la escpula, acompandose a menudo de nuseas y
vmitos. La pancreatitis crnica puede originar un dolor
crnico y recidivante, que al igual que ocurre en la dispepsia
funcional puede verse agravado o precipitado por la ingesta.
Sin embargo, suele asociar diarrea y prdida de peso, y en la
mayora de los casos tener el antecedente de un consumo
excesivo de alcohol2.
La realizacin de una EDA en los pacientes con dispepsia
refractaria al tratamiento emprico inicial permite descartar
la existencia de lesiones ppticas de la mucosa, neoplasias, as
como enfermedades infiltrativas gastroduodenales. La toma
de biopsias de duodeno permitir, adems, descartar causas de
malabsorcin como la ESG. Si la EDA no muestra lesiones
estructurales de la mucosa del tracto digestivo superior, puede ser necesario en algunos casos realizar pruebas diagnsticas adicionales antes de establecer un diagnstico de dispepsia funcional. Las biopsias de duodeno, junto con la
inmunotincin frente a linfocitos intraepiteliales CD3 (+)
permiten excluir el espectro de lesiones de la ESG al gluten3.
Si existe una sospecha diagnstica de ERGE, puede ser necesario completar el estudio diagnstico con una pH-metra
de 24 horas con o sin impedanciometra. Finalmente, puede
estar indicada la realizacin de pruebas de imagen como la
ecografa, la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) para descartar un origen biliopancretico de la dispepsia. En nuestro paciente, la coexistencia de un
cambio en el ritmo deposicional podra sugerir la existencia de una enteropata o pancreatopata como causa de la dispepsia.
Cul sera el procedimiento

diagnstico de certeza?
Durante la realizacin de la EDA no se observaron lesiones
de la mucosa esofgica, gstrica y duodenal (fig. 1), por lo
que se complet el estudio diagnstico con la toma de biopsias de duodeno (una en bulbo y tres en el duodeno distal).
El estudio histopatolgico de las muestras incluy una tincin de hematoxilina-eosina e inmunohistoquimia con anticuerpos monoclonales frente a linfocitos CD3 (+). Se observ una atrofia leve y parcial de las vellosidades, hiperplasia de
criptas y un aumento en el nmero de linfocitos intraepiteliales, contabilizando hasta 30 linfocitos por cada 100 clulas
epiteliales (normal, por debajo del 25%). Este informe era
compatible con una lesin tipo 3a de la clasificacin modificada de Marsh (fig. 2).
Fig. 1. Endoscopia digestiva alta en la que no se observan lesiones de la mucosa

esofagogastroduodenal: cardias (a); fundus y regin subcardial (b); antro gstrico y ploro (c) y duodeno (d).
Con estos hallazgos histopatolgicos, se complet el estudio diagnstico con un estudio de los genes HLA-DQ2 y
DQ8, que result positivo para el alelo DQB1*0201. De
acuerdo con el paciente, se inici una dieta sin gluten (DSG)
de prueba para valorar si los sntomas y la lesin histolgica
eran gluten dependientes. A los 6 meses de la DSG se observ una mejora sintomtica evidente, con desaparicin de la
plenitud y la hinchazn abdominal, as como la normalizacin del ritmo deposicional. Una nueva EDA, con biopsias
de duodeno, realizada 18 meses despus demostr la normalizacin de la arquitectura vellositaria y la disminucin del
nmero de linfocitos intraepiteliales (fig. 2).
La ESG es una entidad con un espectro de manifestaciones clnicas muy amplio y heterogneo, variando desde formas asintomticas hasta su forma clsica de presentacin con
sntomas de malabsorcin con diarrea crnica, vmitos, distensin abdominal y signos de malnutricin. En el adulto, su
forma de presentacin clnica ms frecuente son los sntomas
atpicos digestivos y/o extradigestivos. La presencia de dolor
o malestar en la lnea media superior del abdomen, sobre
todo postprandial, a menudo asociado a sensacin de hinchazn, flatulencia, meteorismo y dolor abdominal, podra estar
presente hasta en el 60% de los pacientes con ESG. Por tanto, la ESG puede ser una causa frecuente y, a menudo, insospechada de dispepsia, que podra ser errneamente diagnosticada como dispepsia funcional si el estudio diagnstico no
se completa con la toma de biopsias de duodeno. Aunque los
anticuerpos antitransglutaminasa clase IgA constituyen los
marcadores serolgicos de eleccin para el cribado de la
ESG, su sensibilidad disminuye en caso de enteropata leve,
es decir, en ausencia de atrofia vellositaria moderada o severa. Por este motivo, un resultado negativo de la serologa,
como sucedi en nuestro paciente, no permite excluir el
diagnstico de ESG3.
e3 Medicine. 2012;11(3):196e1-e4
10/2/12 10:04:07
Paciente de 19 aos con dispepsia no investigada
Cul es el planteamiento
teraputico adecuado?
El nico tratamiento eficaz actualmente en la ESG es la exclusin del gluten de la dieta. La DSG estricta de forma indefinida es bien tolerada y mejora la sintomatologa y la
calidad de vida, consiguiendo la recuperacin de la lesin
mucosa en la mayora de los pacientes3.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia.
Manejo del paciente con dispepsia. Gua de prctica clnica. Barce-
Fig. 2. Estudio histopatolgico de la mucosa duodenal que incluye hematoxilina

eosina (izquierda) e inmunohistoquimia para linfocitos CD3 (derecha). Las imgenes superiores corresponden a las biopsias tomadas en la endoscopia diagnstica inicial. Se observa una atrofia leve de vellosidades, hiperplasia de criptas, y con la inmunotincin para linfocitos CD3 un aumento de linfocitos
intraepiteliales (30%). Las imgenes inferiores corresponden al control realizado 18 meses despus de iniciada una dieta sin gluten. Muestran una normalizacin de la arquitectura vellositaria y una disminucin en el nmero de linfocitos
intraepiteliales.
Imgenes cortesa del Dr. Vera. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital San
Jorge de Huesca.
lona. Asociacin Espaola de Gastroenterologa; Sociedad Espaola

de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano 2012. Programas de elaboracin de guas de prctica clnica en enfermedades digestivas: 3. Disponible en: http://www.
guiasgastro.net
2. Montoro M, Mearn F. El enfermo con dispepsia. En: Montoro
M, editor Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 37-56.
3. Vivas S, Santolaria S. Enfermedad celiaca. En: Ponce J, Castells A,
Gomollon F, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. 3.a ed. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa; 2010. p. 265-78.
Medicine. 2012;11(3):196e1-e4 e4
10/2/12 10:04:10

Patología Gastroduodenal

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Peptic ulcer disease

La patognesis de la UP es consecuencia de la alteracin del

Enfermedades del aparato digestivo (III)

Causas infrecuentes de lcera pptica

Helicobacter pylori y antiinflamatorios no

dio ha permitido establecer una conexin entre la UP y la

La identificacin de HP en ms de un 90% de los pacientes con

El sntoma cardinal de la UP es el dolor abdominal, pero hay

lcera pptica idioptica

Criterios endoscpicos de malignidad-benignidad en la lcera pptica

Fig. 2. Imagen endoscpica de una lcera gstrica con signos de malignidad.

Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa

Enfermedades del aparato digestivo (III)

Consideraciones ante una lcera pptica refractaria

Como hemos comentado anteriormente, los sntomas no

Tratamiento segn la etiologa

Con respecto a la dieta, slo se aconseja retirar los alimentos

Debern recibir tratamiento mdico antisecretor oral. Los

Tratamiento de las complicaciones

140 Medicine. 2012;11(3):137-41

3. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 1994;89:

Should all be eliminated? Lancet. 1997;349:1020-2.

pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been over-

stated? A meta-analysis of rigorously designed trials. Am J Gastroenterol. 1998;93:1409-15.

Importante Muy importante

1. Mertz HR, Peterson WL, Walsh JH. Familial hyperpepsinogenemia

Medicine. 2012;11(3):137-41 141

Hemorragia digestiva alta

Upper gastrointestinal bleeding due to peptic lesion

alto son de causa no varicosa, siendo la lcera pptica la ms

142 Medicine. 2012;11(3):142-8

02 ACT3 (142-148).indd 142

Hemorragia digestiva alta por lesin pptica

contrando que un 33% presentaban lceras, seguido por la

Infeccin por Helicobacter pylori

Ingesta de cido acetilsaliclico y/o

02 ACT3 (142-148).indd 143

Enfermedades del aparato digestivo (III)

mg seguido de perfusin a 8 mg/hora reduce los signos de

C. Presin arterial sistlica

Presentacin con sncope

Presentacin con melenas

Pulso 100 latidos/minuto

Puntuacin < 6: bajo riesgo; 6 alto riesgo

Cogulo o mancha negra

144 Medicine. 2012;11(3):142-8

02 ACT3 (142-148).indd 144

Hemorragia digestiva alta por lesin pptica

Fig. 2. lcera bulbar Forrest Ib.

Fig. 1. lcera Forrest IIc en bulbo duodenal.

PAS 100 mm Hg, pulso > 100 latidos/minuto

PAS 100 mm Hg, pulso < 100 latidos/minuto

Insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, comorbilidad mayor

Ausencia de comorbilidad mayor

Ausencia de lesin, ausencia de EESR, Mallory-Weiss

Base negra o EESR ausentes

EESR: estigmas endoscpicos de sangrado reciente; PAS: presin arterial sistlica.

o esclerosantes. As tenemos la inyeccin de adrenalina como

Fig. 3. lcera bulbar Forrest Ib tras inyeccin de adrenalina. Obsrvese la palidez

02 ACT3 (142-148).indd 145

Enfermedades del aparato digestivo (III)

Factores predictivos de resangrado por lcera pptica

Fig. 4. lcera bulbar Forrest Ib tras aplicar tratamiento endoscpico combinado