40

KUESIONER
Petunjuk pengisian :
1. Isilah sesuai dengan data sebenarnya.
2. Berilah tanda check ( ) pada kolom jawaban yang telah tersedia
A. Data Umum
Identifikasi responden
1. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
2. Umur
21 30 tahun
31 40 tahun
41 50 tahun
> 50 tahun
3. Pekerjaan
PNS/ABRI
Swasta
Pegawai Pabrik gula
Ibu rumah tangga
4. Pendidikan terakhir
Tidak sekolah
SD
SLTP
SLTA
Akademi / Perguruan Tinggi

40

41

5. Penghasilan per bulan

< Rp. 1.437.500
Rp. 1.437.500 - 2.695.000
> Rp. 2.695.000

41

42

LEMBAR OBSERVASI
B. Data Khusus
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Pernyataan
Mempunyai sumber air sendiri
Air minum berbau
Air minum berasa
Air minum keruh
Mempunyai tempat pembuangan tinja
Tempat pembuangan tinja WC
Tempat pembuangan tinja cemplung
Tempat pembuangan tinja kolam
Tempat pembuangan tinja selokan
Kondisi pembuangan tinja mencemari tanah
Jumlah keluarga dalam rumah < 5 orang
Jumlah keluarga dalam rumah 5 orang
Jumlah keluarga dalam rumah > 5 orang
Rumah terdapat jendela
Udara dapat masuk dalam rumah
Udara yang masuk dalam rumah bersih
Lantai rumah terbuat dari tanah
Lantai rumah terbuat dari papan
Lantai rumah terbuat dari keramik
Lantai rumah terbuat dari ubin
Kondisi rumah lembab
Kondisi rumah lembab terkena matahari
Apakah pencahayaan dalam rumah kurang terang
Apakah pencahayaan dalam rumah sudah terang

42

Ya

Tidak