Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG PULO KITON


KECAMATAN KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor :

/SKU/

/201

Geuchiek Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen,


dengan Ini menerangkan:
Nama
Pekerjaan
Alamat
Bireuen
Agama

: FERRI YANTO, SE., MM


: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
: Jln. Meunasah Gp. Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab.
: Islam

Benar yang tersebut namanya di atas mempunyai usaha Warnet Nama usaha
FENPIT TECHNOLOGY yang berlokasi di Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota
Juang Kabupaten Bireuen dan usaha tersebut sudah berjalan sampai dengan
sekarang.
Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bireuen, 21 April 2014


Geuchiek Gampong Pulo Kiton,

( JAILANI M. NAMSA )

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG PULO KITON


KECAMATAN KOTA JUANG KABUPATEN BIREUEN

SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah/bangunan disekitar Usaha
Warnet FenPit Technology terletak di Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten
Bireuen.
Dengan ini menyatakan bahwa di pihak kami tidak menaruh keberatan atas didirikanya Usaha
Warnet FenPit Technology tersebut, dan apabila menjalankan usahanya terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan, kami melakukan musyawarah dan mufakat.
Demikian surat ini kami buat dengan tidak ada paksaan dari manapun, untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Yang membuat pernyataan :


-

Sebelah Utara berbatasan dengan


Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan

Jalan Meunasah Pulo Kiton


Rumah Marhayati Ali (. .)
Jalan Meunasah Pulo Kiton
Tanah Tarmizi
(. .)

Bireuen, 21 April 2014


Geuchiek Gampong Pulo Kiton

JAILANI M. NAMSA

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK TANAH / BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: HASRUL UMRI

Tempat/Tgl. Lahir

: Bireuen Meunasah Dayah, 31 - 12 - 1982

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Gampong Bireuen Meunasah Dayah Kecamatan Kota Juang

Dengan ini saya menyetujui dan tidak menaruh keberatan untuk membuat surat perizinan atas tanah/ bangunan
milik saya, yang terletak di Gampong Meunasah Dayah atas nama Hasrul Umri.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 12 November 2013


Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.
6.000,-

(______________________)

Formulir Permohonan Izin Gangguan/Hinder Ordonantie (HO) Baru


Nomor :............................
Bireuen, ____________________
Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu (KP2TSP) Kabupaten Bireuen
di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Direktur)/Penanggung Jawab/
Pemilik
Alamat/Tempat Tinggal

: ___________________________________
: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________ No. Tel./HP : ___________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Gangguan/Hinder Ordonantie (HO) sebagaimana diatur
dalam Qanun Kabupaten Bireuen Nomor 14 Tahun 2011, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Usaha
Alamat Tempat Usaha

: __________________________________
: Jalan/Dusun
: _____________________________________________________
Gampong

: _____________________________________________________

Kecamatan

: _____________________________________ Kabupaten Bireuen

Jenis Usaha

: ____________________________________________________________________

Luas Tempat Usaha

: _________ X _________ = _________________ Meter2

Status Tanah / Bangunan : _______________________________________


Utara berbatas dengan

: _____________________________________________________________

Selatan berbatas dengan : _____________________________________________________________


Timur berbatas dengan

: _____________________________________________________________

Barat berbatas dengan

: _____________________________________________________________

NPWPD/NPWRD

: __________________________

Status Surat Izin

Baru

Perubahan

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pas Photo terbaru berwarna pemilik usaha, ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
Foto Copy Sertifikat atau kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi tempat usaha;
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Foto Copy Akte pendirian usaha bagi yang berbadan Hukum;
Asli dan Foto Copy tanda bukti lunas Pajak Bumi Bangunan (PBB) tahun berjalan;
Asli dan Foto Copy tanda lunas Retribusi Persampahan;
NPWPD / NPWRD;
Sket lokasi yang disahkan oleh Geuchik setempat;
Surat pernyataan gudang yang disahkan oleh Geuchik setempat (khusus untuk Kilang Padi);
Surat pernyataan persetujuan dan tidak keberatan dari pemilik tanah/bangunan (apabila tempat usaha bukan milik
sendiri);
Surat pernyataan tidak keberatan dari warga (tetangga) yang berdiam disekitar tempat usaha;
Surat keterangan domisili tempat usaha dari Geuchik setempat;
Surat pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;dan
Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) / Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

Demikian permohonan ini dibuat dengan keterangan yang sebenar-benarnya

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

________________________

SURAT KETERANGAN SEWA MENYEWA


Yang bertanda tangan dibawah ini adalah masing-masing:
1. Nama

: BAHARUDDIN

Umur

Tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Gampong Bireuen Meunasah Dayah Kecamatan Kota Juang


Kabupaten Bireuen

Selanjutnya disebut Pihak Pertama


2. Nama

: NASRUDDIN

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Gampong Geudong-Geudong Kecamatan Kota Juang


Kabupaten Bireuen

Selanjutnya disebut Pihak Kedua


Bahwa benar Pihak pertama memberi sewa pakai sebidang tanah dan bangunan yang beralamat di
jalan Cut Nyak Dhien Gampong Bandar Bireuen Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Kepada
Pihak kedua untuk membuka sebuah usaha Jualan Pakan Ternak dengan Nama Usaha TOKO
BRAVO INDAH
Demikian Surat Keterangan Sewa Menyewa ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya
dengan catatan tidak dibenarkan Pihak Kedua untuk dijual fisik tanah dan di anggunankan pada Bank
tanpa pengetahuan Pihak Pertama.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

ASMADANI

NASRUDDIN
Mengetahui,

Geuchiek Gampong Bandar Bireuen

ADNAN ADAM

Sket Lokasi

.................................., Geuchiek Gampong,

-20

____________________________

Anda mungkin juga menyukai