/SKU/
/201
Benar yang tersebut namanya di atas mempunyai usaha Warnet Nama usaha
FENPIT TECHNOLOGY yang berlokasi di Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota
Juang Kabupaten Bireuen dan usaha tersebut sudah berjalan sampai dengan
sekarang.
Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
( JAILANI M. NAMSA )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah pemilik tanah/bangunan disekitar Usaha
Warnet FenPit Technology terletak di Gampong Pulo Kiton Kecamatan Kota Juang Kabupaten
Bireuen.
Dengan ini menyatakan bahwa di pihak kami tidak menaruh keberatan atas didirikanya Usaha
Warnet FenPit Technology tersebut, dan apabila menjalankan usahanya terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan, kami melakukan musyawarah dan mufakat.
Demikian surat ini kami buat dengan tidak ada paksaan dari manapun, untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.
JAILANI M. NAMSA
: HASRUL UMRI
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
Dengan ini saya menyetujui dan tidak menaruh keberatan untuk membuat surat perizinan atas tanah/ bangunan
milik saya, yang terletak di Gampong Meunasah Dayah atas nama Hasrul Umri.
Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.
(______________________)
: ___________________________________
: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pekerjaan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Gangguan/Hinder Ordonantie (HO) sebagaimana diatur
dalam Qanun Kabupaten Bireuen Nomor 14 Tahun 2011, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Usaha
Alamat Tempat Usaha
: __________________________________
: Jalan/Dusun
: _____________________________________________________
Gampong
: _____________________________________________________
Kecamatan
Jenis Usaha
: ____________________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
NPWPD/NPWRD
: __________________________
Baru
Perubahan
Pas Photo terbaru berwarna pemilik usaha, ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
Foto Copy Sertifikat atau kepemilikan/penguasaan tanah dan/atau bangunan yang sah sebagai lokasi tempat usaha;
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Foto Copy Akte pendirian usaha bagi yang berbadan Hukum;
Asli dan Foto Copy tanda bukti lunas Pajak Bumi Bangunan (PBB) tahun berjalan;
Asli dan Foto Copy tanda lunas Retribusi Persampahan;
NPWPD / NPWRD;
Sket lokasi yang disahkan oleh Geuchik setempat;
Surat pernyataan gudang yang disahkan oleh Geuchik setempat (khusus untuk Kilang Padi);
Surat pernyataan persetujuan dan tidak keberatan dari pemilik tanah/bangunan (apabila tempat usaha bukan milik
sendiri);
Surat pernyataan tidak keberatan dari warga (tetangga) yang berdiam disekitar tempat usaha;
Surat keterangan domisili tempat usaha dari Geuchik setempat;
Surat pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;dan
Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) / Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).
Pemohon,
Materai
Rp. 6.000,-
________________________
: BAHARUDDIN
Umur
Tahun
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: NASRUDDIN
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
Pihak Pertama
Pihak Kedua
ASMADANI
NASRUDDIN
Mengetahui,
ADNAN ADAM
Sket Lokasi
-20
____________________________