Instrumen Penilaian APK

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :
No
1
EP
1
2
3
4
5
3
4
2
3

POKJA :
No
EP
4
2
3
2
3

SKP
Uraian Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Perintah lisan dan melalui telpon hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifikasi,
lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan/pemberi tanda
Rumah sakit menggunakan suatu ceklist atau proses lain untuk memverifikasi
saat pre-operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat semua prosedur 'sebelum
insisi/time-out' tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan
Tanggal :
Skor
0

SKP
Tanggal :
Skor
Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO Patient Safety)
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secar berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko
langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko
cedera pasien akibat jatuh dari rumah sakit
Total Skor
Capaian
Capaian maksimal = 240 x 10 = 240
0
0
REDITASI
Tanggal :
Skor
5
10
KETERANGAN
REDITASI
Tanggal :
Skor
5
10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
No
1
EP
PPK
1.1
Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan

dan populasi pasien
1.2
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah

sakit
1.3
Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secar efektif

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang

proses memberikan informed consent
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaiman berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait pelayanannya
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannnya dan diagnosis pasti
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada
proses pelayanan
2.1
3.1
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a s/d e (keyakinan dan
nilai2 pasien; kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa; hambatan
emosional dan motivasi; keterbatasan fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk
menerima informasi
Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan
Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya
3.2
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber-sumber

yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan
pendidikan untuk pencegahan penyakit
3.3
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang

tersedia di komunitas
4.1
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang
potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan
obat OTC dan atau makanan
4.2
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
4.3
diet dan nutrisi yang benar
4.4
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik

manajemen nyeri
4.5
teknik rehabilitasi

POKJA :
No
5
EP
5.1
PPK
Ada proses untuk memverifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya
untuk bertanya dan untuk memberi pendapat sebagai peserta aktif
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait
dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien
dan keluarganya
6.1
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
6.2
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup

tentang subyek yang diberikan
6.3
Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat
6.4
Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan

berkomunikasi
Total Skor
Capaian (%)
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
22
23
24
25
26
27
28
0
0
0

POKJA :
No
EP
HPK
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan
undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas
yang dilayaninya
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi
apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga
dalam pelayanan rumah sakit
1.1
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan

kepercayaan pasiendan bila mungkin, juga keluarganya.
Staf mempraktikkan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang
menghormati nilai dan kepercayaan pasien
1.1.1 Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin
atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan
spiritual pasien
1.2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan

pengobatan
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancar klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
1.3
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik

pasien
Pasien memperoleh informasi tentang tanggungjawab rumah sakit dalam
melindungi barang milik pribadi
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung
jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggungjawab
1.4
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurang/tidak mampu melindungi
dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
Individu yang tidak memiliki identitas diperiksa
Lokasi terpencil atau terisolasi dimonitor

POKJA :
No
EP
1.5
1.6
HPK
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain diidentifikasi
rumah sakit untuk dilindungi
Staf memahami tanggungjawab mereka dalam proses perlindungan
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan
dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan
peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup
dalam undang-undang da peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong
keterlibatan pasein dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan dan prosedur tentang hak dan kewajiban pasien bertujuan untuk tidak
menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam
pelayanan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran
mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses
asuhan
2.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentang

kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
Pasien dan keluarganya memahami bagaiman dan kapan mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses
bagaimana cara memberikannya
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merreka akan diberitahu dan

siapa yang kan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan
2.1.1 pengobatan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan.
2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka

untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut

POKJA :
No
EP
HPK
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar
2.3
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,
persyaratan hukum dan peraturan
2.4
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen
manajemen nyeri yang sesuai
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak
pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
secara akurat
2.5
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai

kebutuhan yang unik
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian,
memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan
Pasien dibertahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan
ditelaah rumah sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prose penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan
kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan
Staf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan

kepada setiap pasien
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa
diperoleh dari staf rumah akit pada setiap saat
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang
hak dan tanggungjawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan
tidak sesuai
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam
kebijakan dan prosedur
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut

POKJA :
No
EP
HPK
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur
6.1
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya (elemen a - h)

Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggungjawab melayani mereka
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien
tentang tanggungjawab praktisi untuk pelayanannya
6.2
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh
orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien.
6.3
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan

umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis
6.4
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur imvasif

Persetujuan didapat sebelum anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan
dalam)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang
berisiko tinggi
Identitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya
dicatat di dalam rekam medis pasien
Persetujuan didokumentsikan di dlam rekam medis pasien desertai tanda
tangan atau catatan dari persetujuan lisan.
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
6.4.1 persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan dan melakukan tindakan
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical
trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat
yang diharapkan
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi
ketidaknyamanan dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang alternatif
lainnya yang dapat menolong mereka

POKJA :
No
EP
HPK
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur
yang harus diikuti
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan
keputusan
7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit

untuk menelaah protokol penelitian
untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta
untuk mendapatkan persetujuan
untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan
Informed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian
klinis, pemeriksaan, clinical trial
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas
penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4 (EP 5&6)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan
atau catatan persetujuan lisan.
Rumah sakit mermpunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk
pengawasan kegiatan
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan
manfaat bagi subyek
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian
10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk

menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut
11
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan
mendonasi
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi
Staf dilatih untuk kebijakan untuk kebijakan dan prosedur tersebut

POKJA :
No
EP
HPK
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan
transplan
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di
masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi
Total Skor
Capaian
Capaian Maksimal = 100 x 10 = 1000
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
REDITASI
Tanggal :
Skor
0 5 10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
2
3
4
1.1
1
2
3
4
5
1
1.2
2
3
1.3
2
1.4
1
2
3
1.5
1
2
3
2
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
2.1
2
3
4
3
1
2
3
3.1
1
2
3
4
5
6
3.2
1
2
3
4
5
3.3
1
2

POKJA :
Std.
EP
4
3
1
2
3
4
4.1
1
2
1
4.2
2
3
4
5
2
3
5.1
1
2
6
2
3
4
7
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
5
6
7
1
2
3
4
2
3
10
1
2
3
4
5
6
7
11
2
3

PMKP
Tanggal :
Skor
0
5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses

atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

kepada pemilik rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada pengelola (governance)
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
5
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi

Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran

mutu dan pengendalian
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan

sistematik
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan

menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan

kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran
keselamatan pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
5
0
0
0
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d I digunakan apabila relevan
dengan proses yang dirancang tau yang dimodifikasi

PMKP
Tanggal :
Skor
0
5
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses

baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik
5
5
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol
klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcome)
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan

peningkatan mutu
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang
disebut di 1) samapi 11) di Maksud dan Tujuan
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan "ilmu" (science) dan 'bukti'

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses and hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi

terhadap efektivitas dari peningkatan mutu
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial

yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan 'ilmu' dan 'bukti' (evidence) untuk

mendukung masing-masing indikator yang dipilih
Penilai meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5
5
5
5
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas dari peningkatan mutu
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
Sasaran Keselamatan Pasien
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di

Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

PMKP
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Tanggal :
Skor
0
5
5
5
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan

ketrampilan terlibat dalam proses
Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari

proses, bila sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggungjawab untuk

melakukan tindak lanjut.
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji.
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan.
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan.
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik.
0
5
5
5
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data ke dalam proses

manajemen mutu dan proses peningkatan .
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan halhal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP 3.1
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab bahwa data yang disampaikan ke

publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome)
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi

paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah 'RCA' terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Kejadian dianalisis jika terjadi.
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.
0
0
5
5
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD.
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (MPO.7 EP 3)
Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (MPO.7.1, EP

1)

PMKP
Tanggal :
Skor
0
5
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi

dianalisis.
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis.
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis.
Rumah sakit menetapkan definisi KNC.
5
5
5
0
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
(MPO.7.1 untuk KNC obat/medikasi).
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC (MPO.7.1

untuk KNC obat/medikasi).
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (MPO.7.1, EP3)
Rumah sakit mempunyai rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi

area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan ke dalam kegiatan

peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji.
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan.
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng.
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya.
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan.
5
0
0
5
0
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan

penggunaan alat pengurangan proaktif terhadap risiko dalam salah satu
prioritas dalam proses risiko.
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi.
Total Skor
Capaian
0
0
260
41%
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
1
2
10
10
10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
10
10
15
16
17
18
19
20
21
22
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
23
24
10
25
26
27
28
10
10
29
30
10
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
10
80
81
82
83
84
85
86
87
88
100
41%

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
3
4
5
6
2
3
4
5
6
7
3
1
2
3
4
5
6

MDGs
Tanggal :
Skor
0 5
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program PONEK termasuk pelaporannya.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan PONEK.
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK RS.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
sesuai standar.
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIVAIDS.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIVAIDS termasuk
pelaporannya.
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS
sesuai standar.
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU,
penunjang sesuai dengan kebijakan.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS
TB.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya.
pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar.
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim TB DOTS
sesuai standar.
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
Total Skor
Capaian
0
0
SI
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
2
4
5
1.1
6
1
2
3
4
5
6
7
1.1.1
1
2
3
4
1.1.2
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
1.1.3
2
3
4
1.2
1
2
3
4
5
1.3
1
2
3
4
1.4
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
4
3.1
3.2
3
4
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
5
6
3.2.1
1
2
3
4
5
6
3.3
1
2
3
4
5
3.4
1
2
3
4
3.5
1
2
3
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
5
4.1
2
4.2
1
2
3
4.3
4
1
2
4.4
1
2
3
4
1
2

POKJA :
Std.
EP

APK
Tanggal :
Skor
0
5
Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
misi dan sumber daya rumah sakit (lihat juga TKP 3.2, EP.2)
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
Pada suatu proses untukmelengkapi hasil tes diagnostik dan tanggungjawab
untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/transfer atau dirujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir (lihat juga TKP 6.1, EP.3)
Ada juga penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.
5
0
Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat

inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya.
Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
5
0
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit

dulu seblum ditransfer (lihat APK 4, EP 1,2,5 dan APK 4.2, EP 3,4).
Ada pemeriksaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas
hasil pemeriksaan skrining.
0
5

APK
Tanggal :
Skor
0
5
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,

rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan

informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka.
Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis.
0
0
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi (Lihat juga MKI 2
pada Maksud dan Tujuan)
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan (lihat juga

MKI.2, EP 1 dan 2).
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan

keluarganya
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang
benar (lihat juga AP.4.1, EP 3)
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada di populasi
pasiennya
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
mencari pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan

pelayanan.
Prosedur ini telah dilaksanakan
0
0
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan
intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikutsertakan dalam pengembangan kriteria.
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medik pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan
spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat
untuk pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medik pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak
memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.

APK
Tanggal :
Skor
0
5
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang

mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer
pasien yang tepat di rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2,
EP 1 dan HPK 2.2, EP 2)
Staf yang bertanggungjawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat

diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1,
EP 5 ttg tanggung jawab dokter dan HPK 6.1, EP 2).
Staf tersebut kompeten menerima tanggungjawab untuk melaksanakan

pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien di dalam status.
0
0
0
Perpindahan tanggungjawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu

yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan

kebutuhan pelayanan selanjutnya (lihat juga AP 1.10, EP 1; AP 1.11, EP 1; TKP
6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
5
5
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien

dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikutsertakan keluarga (lihat
juga AP 1.10, EP 2; AP 1.11, EP 2 dan AP 2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan ijin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan

kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang
ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK 3, EP 2)
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu

secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut
0
0
0
0
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.

Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien.
0
0

APK
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
Tanggal :
Skor
0
5
0
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus

dilengkapi dan dimasukkan ke dalam rekam medis.
Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
5
5
0
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah
dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat waktu pulang.

Resume pasien pulang berisi keadaan/status pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
5
5
5
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam

resume yang pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga

kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
0
0
0
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai
kebijakan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarga.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
0
0
0
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan

kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasihat medis (lihat juga HPK.2,
EP.1 dan HPK 2.2 Maksud dan Tujuan)
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat

juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan

berkelanjutan (lihat juga APK 1.1.1, EP 4 dan TKP 6.1, EP 3)
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggungjawab ke rumah sakit yang
menerima (lihat juga APK 1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang/siapa yang bertanggungjawab selama proses

rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi (lihat juga TKP 6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan

(lihat juga TKP 6.1, EP 3).

APK
Tanggal :
Skor
0
5
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK 1.1.1, EP.4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP
3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit
bersama pasien.
Resume klinis mencakup status pasien.
5
5
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

ditentukan (lihat juga APK 1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat
juga APK 1.1.1, EP 4).
Selam proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
5
5
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat nama rumah sakit tujuan
dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat nama rumah sakit tujuan
dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat alasan rujukan.
5
5
Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat kondisi khusus sehubungan
dengan proses rujukan.
Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat segala perubahan kondisi
pasien selama proses rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke

pusat pelayanan yang lan, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah

sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi ( lihat juga TKP 3.3.1,
Maksud dan Tujuan)
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun

milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang

disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan
(lihat juga TKP 3.3.1, Maksud dan Tujuan).

APK
Tanggal :
Skor
0
5
Total Skor 0 215
Capaian 0.3317307692
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
panduan sudah ada dan SOP, mohon

diupdate ke KOMED dan Kabid untuk
update nya. (keterbatasan layanan
10 dan form skrining)
update, konfirm komite medik
ada di panduan tentang skrining

10 dengan lab dan thorax
10
4
5
6
7
8
9
10
10
pelaksanaannya belum ada bukti
dokumentasinya
revisi bila terjadi di jamkerja

10
10
melibatkan duty
manager,
yanmed
11
12
belum implementasi
13
tambahkan untuk kegawatan

psikiatrik, untk fisik pake kriteria ATS,
sama dengan yang transfer
14
proses dan sertifikasi sedang

berjalan
15
sesuaikan dengan panduan ats,

psikiatrinya
16
17
sudah ada form di Dr Yuniar, belum

dilegalisasi dan belum implementasi
18
update
19
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
10
20
belum implementasi
21
belum implementasi
belum implementasi
22
23
10 kebijakan ada
minta MKI untuk pembuatan

panduan
24
panduan
komunikasi
efektif (pokja
ppk)
25
26
27
28
29
sudah di kebijakan dan spo asesmen

populasi, tapi kebijakan identifikasi
hambatan populasi, dan bagaimana
mengatasinya
hambatan bahasa, cacat
30
31
32
33
10
10
34
35
36
37
38
39
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
10
40
10
41
42
43
kerjasama dengan PP dan HPK
44
kerjasama dengan KPS
45
46
47
ada di PP tentang DPJP
48
49
50
dengan AP
51
dengan AP
52
53
mou kerjasama dengan HPK
54
55
56
57
58
59
60
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
61
62
sudah dilakukan, utk resume pulang
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
kerjasama dengan HPK
78
79
80
10
81
form nya ada dan belum implementasi
82
83
84
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
85
HPK, MOU
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
SI
Tanggal :
Skor
10
130
0.3317307692
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
2
3
1
2
3
2.1
1
2
3
4
5
6
7
2.2
1
2
3
4
2.3
1
2
2.4
1
2
1
2
3
3.1
1
2

POKJA :
Std.
EP
3.2
1
2
3.3
3.4
2
1
2
3
3.5
1
2
3
3.6
1
2
3.7
1
2
3.8
1
2
3
4
5
6
3.9
1
2
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
5
4.1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
7.1
1
2
3
4
5

POKJA :
Std.
EP

PP
Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian
pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang
Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di RS
Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan RS
Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam
medis pasien.
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat dan pemberi
layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap.
Penyusunan rencana asuhan secar individual dan berdasarkan data awal pasien.
Pencatatan rencana suhan dalam rekam medis
Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien.
Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien dan
pencatatan kemajuannya oleh DPJP
Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan terapi (sesuai kebijakan RS)
Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan
alasan dan indikasi klinis.
Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang.
Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien.
Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien
dan keluarganya
Penyampaian informasi tentang hasil ahasil yang tidak diharapkan kepada
pasien dan keluarganya
Identifikasi pasien dan pelayanan berisiko tinggi
Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi
Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang
sudah ditetapkan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.
Tanggal :
Skor
0 5 10

PP
Tatalaksanan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai
Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan
prosedur
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Penggunaan alat pengikat (restrain) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat (restrain) menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan menerima
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya
Populasi pasien yang teridentifikasidengan risiko kekerasan menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
Pasien yang rmendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler.
Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum
pemberian makanan.
Tanggal :
Skor
0 5 10

PP
Tanggal :
Skor
0 5 10

Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien.
Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan
pelayanannnya.
Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila
mereka menyediakan makanan untuk pasien.
Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan
pembusukan.
Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminsai dan
pembusukan.
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik.
Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan
khusus.
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi.
Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemverian dan monitoring/evaluasi
terapi nutrisi.
Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi.
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi
gizi
Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau berisiko
mengalami nyeri)
Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman
manajemen nyeri.
Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri
Edukasi dan pelatihan staf RS yang terkait tentang rasa nyeri.
Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan.
Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan
pasien yang akan meninggal.
Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf RS dan
keluarga pasien.
Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala
primer atau sekunder
Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada
pasien
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi
kematian dan kesedihan.
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya berdasarkan agama,
kepercayaan dan budaya pasien serta keluarganya.
Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan
melibatkan pasien dan keluarganya.
Total Skor
Capaian
0
0

PP
Tanggal :
Skor
0 5 10
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
3
1.1
1
2
3
4
1.2
1
2
3
4
1.3
2
3
4
5
1.3.1

POKJA :
Std.
EP
2
3
1.4
1
2
1.4.1
4
1.5
2
3
4
1.5.1
1
2

POKJA :
Std.
1.6
EP
1
2
3
4
5
1.7
6
1
3
1.8
1
2
1.9
1
2
3
1.10.
1
2
1.11

POKJA :
Std.
EP
2
5
6
3
2
3
4
5
4
1
2
4.1

POKJA :
Std.
EP
3
5
1
2
3
4
5.1
2
3
6
5.2
1
2
3

POKJA :
Std.
EP
4
5
5.3
1
2
3
5.3.1
1
2
3
4
5
5.4
1
2
3
4
5
6
5.5
7
1
2
3
5.6
5
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
5
6
5.7
1
2
3
4
5
5.8
2
3
4
5.9
6
1
2
3
4
5
6
5.9.1
1
2

POKJA :
Std.
EP
5.1O
2
3
5.11
4
1
2
1
2
3
6.1
2
6.2
2
3
4
5
6

POKJA :
Std.
EP
7
6.3
1
2
3
4
5
6.4
6
1
2
3
6.5
1
2
3
4
5
6
7
6.6
1
2
3
4
5
6.7
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
5
6
6.8
1
2
3
4
5
6
6.9
2
3
6.1O
4
1
2

AP
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB 3, EP 3 & PAB 4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari sesemen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat
juga AP 1.2, EP 1)
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Semua pasienn rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal yang
termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP 1.1, EP 3).
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai dengan
kebutuhannya
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai dengan
kebutuhannya
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien yang terdidentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua
bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan
dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis
pra-operasi dicatat sebelum tindakan
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmn diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP 1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari (lihat juga MKI 1.6, EP 1)
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasie yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI 1.9.1,
EP 1)
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu
yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI 1.7, EP 2)
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien di rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen
medissebelum operasi (lihat juga PAB 7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat
asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga SKP 6, EP 1 terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga SKP 6, EP.2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.
Pasien diskrining untuk rasa sakit (lihat juga PP 6, EP 1)
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau di
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
dan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus
atau lebih mendalam perlu dilaksanakan.
proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.
Pasien yang kan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d I dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka
yang diidentifikasi.
Temuan adalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP
2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di
dalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK 3, EP 1).
Asesmen khusu yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
dalam rekam meds pasien.
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis
(discharge)(lihat juga APK 3,EP 2).
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB 5.3, EP 1 dan 2; PAB 7.3, EP 1 dan 2; MPO 7, EP 1
dan PP 5, EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK 3, EP 2 dan 3; PP 7.1, EP 2; PAB 5.3, EP 1 dan
2; AP 1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit )
lihat juga PAB 3, EP 1 dan PAB 5.3, EP 1).
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Untuk psien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe
diman pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang
dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen
ulang bagi kasus seperti ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diijinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap
pasien dan tanggungjawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS 1.1, EP
1 dan 2 dan KPS 10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP
1, EP1).
Mereka yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK 2.1, EP
1).
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan

pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK 2.1, EP 2 dan 4; APK 1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional dan undang-undang
dan peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk
memenuhi kebutuhan.
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam
kerja.
Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan
yang memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberitahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP 6.1, EP 1).
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko
keselamtan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapatkan
pelayanan laboratorium (lihat juga MFK 4 dan MFK 5).
Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan/keamanan
rumah sakit dan melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tersebut,
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat
juga MFK 4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya (lihat juga MFK 5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK 11, EP 1; TKP 5.4, EP 1 dan 2; TKP
6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS 8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau
mensupervisi tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat
juga KPS, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil
tes (lihat juga KPS, EP 1).
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) berpengalaman.
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB 7, EP 1).
Metode kolaboratif digunkan untuk mnegmbangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik.
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes.
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan.
Prosedur menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien.
Prose dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring.
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat
juga MFK 8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK 8, EP2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK 8, EP 3).
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK, EP 4).
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK, EP 5).
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasikan secara adekuat
(lihat juga MFK 8.1, EP 1).
Ditetapkan regensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK 5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
kapan reagen tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK 5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga
MFK 5, EP 7).
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
Prosedur memandu pengambilan dan spesifikasi spesimen.
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar
rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten
(lihat juga TKP 5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga
terlaksananya (maintaning) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3, EP 4 dan TKP 3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium
di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP
3.3, EP 1 dan 3 dan TKP 3.3.1, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
Program termasuk validasi metode tes.
Program termasuk survailans harian atas hasil tes.
Program termasuk koreksi cepat untukkekurangan.
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan
Tujuan dan dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk
semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
Catatan kumulatif dan keikutsertaan dipelihara.
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Ada penetapan dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah
sakit.
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu
laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit.
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau yang kompeten yang melakukan
tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu.
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan.
Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik.
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging memenuhibstandar nasional,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imaging yang adekuat, teratur dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk gawat darurat di luar jam
kerja.
Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi
direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberitahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar
rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.
Program keamanan merupakan bagian dari program K3 RS, dan dilaporkan
sekurang-kurangnya setahun dan bila ada kejadian/insiden.
Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undangundang dan peraturan yang berlaku.
Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (B3).
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis).
Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan
tentang prosedur dan praktik keselamatan.
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya.
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai mlaksanakan
pemeriksaan diagnostik dan imajing.
Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan.
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman
yang memadai.
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.
Evaluais ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus/cito
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu
yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik
imajing.
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan.
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokuemntasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan
regulasi rumah sakit
Pelaksanaan evaluasi secar periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi
dan hasilnya
Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan
akurat
Adanya pimpinan unit pelayanan dan diagnostik imajing yang kompeten.
Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan pelayanan.
Tanggal :
Skor
0 5

AP
Tanggal :
Skor
0 5
Kepala unit bertanggungjawab untuk pengawasan administrasi dan

dilaksanakan dengan baik.
Kepala unit bertanggungjawab untuk mempertahankan program kontrol mutu
dan dilaksanakan dengan baik.
Kepala unit bertanggungjawab untuk memberikan rekomendasi dan
menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan
dilaksanakan dengan baik.
Kepala unit bertanggungjawab untuk memantau dan mereview semua
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing,
dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian atas hasil pemeriksaan
imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan
radiologi di luar RS oleh RS
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil
pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit.
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau yang kompeten yang melakukan
tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu.
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan kontrak.
Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan.
Total Skor
Capaian
0
0
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1

POKJA :
Std.
EP
2
5.1
1
2
1
2
3
1
5.2
5.3
2
3
1
2
3
4
1
2
3
7.1
7.2
2
3
1
2
7.3
1
2
7.4
1
2
3

POKJA :
Std.
EP
4
5
6

PAB
Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Implementasi dari regulasi tersebut
Implementasi pelayanan anestesi untuk emergensi di luar jam kerja
Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS
Persyaratan ketua tim anestesi
Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : pengembangan,
implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan.
Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut :
memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan.
Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : merekomendasikan sumber
luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan.
Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut : memantau dan menelaah
seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan.
Kebijakan dan prosedur yang tepat,menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam
Petugs yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam
pengembangan kebijakan dan prosedur.
Harus ada asesmen pra-sedasi, sesuai kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko
dan ketepatan sedasi bagi pasien.
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggungjawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi.
Petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.
Dibuat dan didokumentasikan kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS.
Implementasi asesmen pre-anestesi
Implementasi asesmen pra-induksi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten unti=uk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medik
Implementasi perencanaan pelayanan anestesi pada setiap pasien
Tanggal :
Skor
0 5

PAB
Rencana tersebut didokumentasikan
Implementasi pemberian edukasi informed consent tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi
Anestesiolog/petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut.
Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan dalam RM
Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam RM
Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam RM
Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi
Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis
Implementasi pemantauan selama pemulihan
Pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan
Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi sesuai alternatif
Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien
Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen
Pendokumentasian diagnosis pra-operatif dan rencana tindakan dalam rekam
medik
Implementasi informed consent pada pasien, klg dan pembuat keputusan ttg
risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang
direncanakan
Implementasi pemberian informed consent jg mencakup kebutuhan untuk, risiko
dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang
digunakan.
Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah
Implementasi pencatatn laporan operasi
Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam RM pasien tersedia
sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan
Pendokumentasian hasil pemantauan dalam RM pasien
Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan
yang lain sesuai kebutuhan pasien
Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedh/DPJP atau
seseorang yang mewakili DPJP
Pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah
Tanggal :
Skor
0 5

PAB
Tanggal :
Skor
0 5
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak
lain didokumentasikan dalam rekam medik.
Rencana pelayanan didokumentasikan pada RM dalam 24 jam tindakan bedah
Rencana pelayanan dilaksanakan.
Total Skor
Capaian
Capaian maksimal = 51 X 10 = 510
0
0
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
3
4
5
6
1.1
1
2
2
1
2
3
1
2.1
2
3
4
5
6
2.2
2
3
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
5
3.1
1
2
3
4
3.2
1
2
3
1
3.3
2
3
4
4
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
4.1
1
2
4.2
1
2
3
1
2
4.3
3
5
1
2
3
5.1
1
2
3
4
5
6
5.2
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
5
6
6.1
1
2
3
1
2
3
4
5
6.2
2
3
7
1
2
7.1
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP

MPO
Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di RS
Struktur organisasi terkait dalam pengelolaan proses obat
Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajeman dan penggunaan
obat dalam RS
Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem
manajemn obat per-tahun
Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai UU dan peraturan
yang berlaku
Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan obat
Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua
aktivitas pelayanan farmasi
Pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi
Daftar obat dalam stok obat RS atau yang siap tersedia dari sumber luar
Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru
SPO tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit
Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau perlindungan
terhadap kehilangan atau pencurian obat di seluruh RS
Sosisalisasi da pelibatan tentang proses pemesanan, penyaluran, pemberian
dan monitoring pasien, evaluasi dan menjaga daftar obat
Surat keutusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta
kriterianya
Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang
tidak diantisipasi
Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi ttg
safety dan efektivitas.
SPO alur persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia
atau tidak termasuk dalam daftar obat RS
SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat
terkunci.
Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait
Penyimpanan obat dlam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk
Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai UU dan peraturan
yang berlaku
Tanggal :
Skor
0 5

MPO
Pelabelan secara akurat thd obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan
untuk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tgl kadaluwarsa dan
peringatan.
Inspeksi secara berkala sesuai kebijakan RS terhadap tempat penyimpanan obat
untuk memastikan obat disimpan secara benar
Kebijakan atau regulasi RS ttg cara identifikasi dan penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien.
Kebijakan RS tentang cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan RS tentang cara penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat
Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai
dengan kebijakan RS
Penyediaan obat emergensi pada unit dimana diperlukan atau yang bisa segera
diakses di dalam RS untuk kebutuhan emergensi
Kebijakan atau regulasi RS tentang penyimpanan, penjagaan dan perlindungan
obat emergenci dari kehilangan atau pencurian
Monitor dan penggantian obat emergensi yang kadaluwarsa atau rusak secara
tepat waktu
SPO penarikan obat
Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yang kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yang kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan SPO
Kebijakan atau regulasi tentang peresepan, pemesanan dan pencatatan obat
yang aman di RS
Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
Koordinasi pengemabnagan kebijakan dan SPO
Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan resep, pemesanan dan
pencatatan
Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yang
sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di RS) dalam RM dan catatan
di bagian farmasi
Aturan bagi staf farmasi untuk membandingkan permintaan pertama obat
dengan daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai prosedur RS
Tanggal :
Skor
0 5

MPO
Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi
Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai
kebijakan atau regulasi tersebut.
Kebijakan atau regulasi mengenai orang-orang yang diijinkan oleh RS dan badan
pemberi lisensi terkait, UU atau peraturan yang berlaku untuk dapat menuliskan
resep atau memesan obat.
Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan
resep atau pemesanan obat
Identifikasi petugs yang menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi
atau orang lain yang mengeluarkan obat.
Pencatatan obat yang diresepkan atau dipesan untuk setiap pasien
Pencatatan dosis untuk setiap pemberian obat
Penyimpanan informasi obat dalam RM pasien atau status pasien saat
pemulangan atau pemindahan.
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yang bersih dan aman
dengan peralatan dan suplai yang memadai
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai UU dan standar praktik
profesional
Pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril
Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif
Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian obat
Proses mebghubungi petugas yang menulis resep atau memesan obat bila ada
pertanyaan
Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan penelaahan resep atau
pemesanan obat
Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang menerima obat untuk memfasilitasi
penelaahan
Update komputer secara berkala bila untuk meng-crosscek obat memakai
software komputer
Pembuatan /penyusunan sistem yang seragam di RS dalam penyaluran dan
pendistribusian obat
Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluwarsa dan nama pasien setelah obat disiapkan
Penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan
Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara akurat
Tanggal :
Skor
0 5

MPO
Tanggal :
Skor
0 5
Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara tepat waktu

Identifikasi petugas yang kompeten atau berwenang untuk memberikan obat
Identifikasi ijin atau wewenang atau lisensi yang dimiliki oleh petugas yang
memberikan obat
Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh petugas
Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan
Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan
Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau pesanan
Pemberian obat secara tepat waktu
Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien
Pembuatan, sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur penggunaan
obat sendiri oleh pasien
Pembuatan, sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur
pendokumentasian dan pengelolaan obat yang dibawa ke dalam RS untuk atau
oleh pasien.
Pembuatan, sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur ketersediaan
dan penggunaan sampel obat
Monitor efek pengobatan terhadap paien termasuk efek yang tidak diharapkan
Kerjasama dalam melakukan monitoring
Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan pencatatan efek obat yang tidak
diharapkan di dalam status pasien serta pelaporannya kepada RS
Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien
dilakukan sesuai dengan kebijakan
Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh kebijakan.
Kerjasama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC
Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan
prosedur baku
Identifikasi petugas yang melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan obat
dan KNC
Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi, informasi dan
pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC
Total Skor
Capaian
0
0

MPO
Tanggal :
Skor
0 5
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
1.1
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6.1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
1

POKJA :
Std.
EP
7
8.1
8.2
8.3
2
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
8.4
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
5
9.1
1
2
3
10
1
2
3
4
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
13
1
2
14
1
2
3
15
1
2
3
4
5
6

POKJA :
Std.
EP
16
1
2
17
1
2
3

KPS
Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan
Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam pola ketenagaan
Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
Uraian tugas masing-masing staf
Uraian tugas untuk mereka yang termasuk kategori a) sampai d)
Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
Proses penerimaan staf
Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Proses penetapan staf
Keseragaman proses di seluruh RS
Bukti implementasi seluruh proses
Proses kredensial untuk staf klinis
Proses evaluasi staf klinis baru
Proses evaluasi oleh unit kerja
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis
Pendokumentasian evaluasi staf klinis
Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan
Proses evaluasi staf klinis baru
Proses evaluasi oleh unit kerja
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf non-klinis
Pendokumentasian evaluasi staf non-klinis
Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf
Adanya uraian tugas untuk staf
Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)
Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi
Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti
Pemutakhiran file kepegawaian
Penetapan perencanaan SDM
Proses penetapan perencanaan SDM
Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
Proses penetapan penugasan staf
Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab
Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan
Tanggal :
Skor
0 5 10

KPS
Pelaksanaan
Pelaksanaan
Pelaksanaan
Pelaksanaan
Pelaksanaan
revisi pola ketenagaan

orientasi staf baru
orientasi karyawan kontrak (outsorcing)
orientasi tenaga sukarela kalau ada
orientasi mahasiswa atau pelajar magang
Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
Proses perencanaan pelatihan
Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinu
Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar profesi
Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP
Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan kemmpuan staf
dalam CPR/RJP
Kriteria kelulusan pelatihan
Proses pelatihan ulang sesuai dengn kebutuhan masing-masing staf
Fasilitas yang tersedia untuk diklat
Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf
Proses
evaluasi program
pelatihan
RS mendapatkan
dan menerima
parameter dari program akademis yang
mensubsidi
RS memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam RS
RS memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perijinan atau sertifikasi yang
diperoleh dan kaulifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan
Tersedianya narasumber dan Clinical Instructure yang kompeten
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu,
keselamatan pasien dan PPI
Perencanaan program K3RS
Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf RS
Pelaksanaan program mutu dan K3RS
Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf RS
Proses penanganan staf RS yang terpapar penyakit infeksius, terkait dengan
program PPI
Penetapan staf RS yang dapat melaksanakan asuhan pasien secara mandiri
(SPK dg RKK)
Proses kredensial dan dokumentasinya
Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya
Proses pemutakhiran data kredensial
Tanggal :
Skor
0 5 10

KPS
Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk dapat memberikan
pelayanan kepada pasien (SPK dan RKK diumumkan)
Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3 tahun
sekali oleh sub-komite kredensial
Penetapan SPK dengan RKK oleh direktur
Dokumentasi perpanjangan SPK dengan RKK
Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan klinis dalam
penugasan pertama dan ulang
Proses penetapan penugasan ulang
SPK dengan RKK diinformasikan oleh pimpinan RS ke seluruh unit pelayanan
dan staf medis
Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan klinis
yang ditetapkan.
Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun sekali
Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis
Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO
pelayanan kedokteran yang berlaku
Proses evaluasi dengan melakukan audit medis
Pendokumentasian proses evaluasi
Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan
Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (CV)
Proses verifikasi terhadap data kepegawaian
Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan
Pengesahan kredensial perawat kontrak
Proses keabsahanckredensial staf keperawatan yang bukan pegawai RS
Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial
Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS
Proses evaluasi kinerja
Dokumetasi hasil review dalam file kredensial atau file lainnya
Prosedur
kredensialijin,
stafijasah,
tenagasertifikat
kesehatan
Pendokumentasian
pelatihan, riwayat hidupdan hal lain
yang relevan
Proses verifikasi atas data-data tersebut
Pendokumentasian data kepegawaian staf
Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian
Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai RS
Tanggal :
Skor
0 5 10

KPS
Tanggal :
Skor
0 5 10
Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf
Dasar acuan proses penugasan tersebut
Proses partisipasi aktif staf profesional lain dalam kegiatan peningkatan mutu
RS
Penilaian kinerja
Dokumentasi dan verifikasi
Total Skor
Capaian
0
0
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
3
4
1
2
3
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
5
6
7
9
1
2
3
4
10
11
12
13
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
14
15
5
1
2
3
4
1

POKJA :
Std.
EP
16
17
18
2
1
2
1
2
3
1
2
3
19
19.1
19.1.1
19.2
4
1
2
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
19.3
1
2
3
19.4
1
2

POKJA :
Std.
EP
3
4
5
6
7
20
20.1
20.2
1
2
3
1
2
1
2
21
3
4
1
2
3
4
5

MKI
Data populasi pasien
Strategi komunikasi terkait dengan populasi tersebut
Tersedianya informasi tentang pelayanan RS, waktu pelayanan dan cara untuk
mendapatkan pelayanan
Informasi tentang mutu pelayanan RS
Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS
Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di
RS
Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan
Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami
Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam bahasa Indonesia,
yang dapat dilengkapi dengan bahasa lan (termasuk bahasa daerah) jika
diperlukan
Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan
Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS
Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur
Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS
Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga
Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan, kebijakan penting, rencana kerja RS
Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang dapat sebagai media
komunikasi yang efektif antar departemen klinis dan non-klinis dan komunikasi
efektif antar staf RS
Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau
diskusi ilmiah, ronde, dll)
Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen
Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga
kesehatan secara berkelanjutan atau pada saat diperlukan
Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien
Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan yang telah diberikan
Proses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien
Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis
Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga
kesehatan
Upaya pembaharuan berkas rekam mdis untuk menjamin adanya komunikasi
dengan informasi yang mutakhir
Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien
Ringkasan alasan masuk rawat inap
Tanggal :
Skor
0 5

MKI
Ringkasan
Ringkasan
Ringkasan
Ringkasan
Ringkasan
temuan yang penting untuk disampaikan

diagnosis yang telah ditegakkan
tindakan yang telah dilakukan
obat/terapi yang telah diberikan
kondisi pasien pada saat ditransfer
Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayanan RS yang dipertimbangkan dalam

proses perencanaan
Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang dipertimbangkan dalam
proses perencanaan RS
Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas RS
Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan
perundang-undangan
Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan
bagaimana prosesnya
Pelaksanaan ketentuan tersebut
Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi
Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi
Identifikasibagi yang berwenang mengakses data dan informasi
Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang
pasien
Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin keamanan dan kerahasiaan
data dan informasi
Pelaksanaan pemusnahan rekam medis
Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis
Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/tindakan
Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan
Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
Ketentuan tentang standarisasi singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang
Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu
Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan
Pelaksanaan oleh staf rekam medis
Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS
Tanggal :
Skor
0 5

MKI
Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS
Upaya perlindungan rekam medis dari kehilangan dan kerusakan
Upaya perlindungan rekam medis dari gangguan dan penyalahgunaan
Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup
kerjanya
Penyediaan data dan informasi untuk mendukung manajemen
Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan
Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO
Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat
diimplementasikan
Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku
Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplementasikan dengan
benar
Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis
Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis
Sistem pencatatan rekam medis yang meliputi informasi tentang identitas
pasien
Meliputi hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis
Justifikasi pelayanan dan pengobatan
Hasil pelayanan/pengobatan
Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang jam
kedatangan pasien
Memuat kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai
Kondisi pasien yang dipulangkan
Instruksi tindak lanjut pelayanan
Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam medis
Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
Pengendalian dalam pengisian rekam medis
Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang
Identifikasi bagi yang menpunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis
Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke
rekam medis
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui
Waktu pengisian rekam medis meliputi tanggal dan jam
Pelaksanaan review rekam medis dilakukan secara teratur
Review menggunakan sampel yang representatif
Tanggal :
Skor
0 5

MKI
Tanggal :
Skor
0 5

Reviaew dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi
untuk pengisian rekam medis
Review fokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap
Pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku
meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang
Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu RS
Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan kedokteran yang
berbasiskan EBM
Manajemen RS menggunakan data dan informasi dari luar RS, misalnya untuk
menilai indikator mutu
Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen mutu
Prosedur permintaan data
Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga pemerintah
RS memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data
base eksternal
RS berkontribusi thd data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan
dan UU
Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan data-data dari luar RS
Pengamanan dan kerahasiaan data
Ketersediaan referensi untuk mendukung pelayanan pasien
Ketersediaan referensi untuk mendukung pendidikan klinik
Ketersediaan referensi untuk mendukung riset
Ketersediaan referensi untuk mendukung manajemen
Ketersediaan referensi untuk mendukung harapan pengguna informasi
Total Skor
Capaian
0
0
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
Std.
1
EP
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
5
1
2
3
4
5
6
5.1
7
1
2
3
1
2
3
4

POKJA :
Std.
7
EP
1
2
3
7.1
1
2
3
4
7.1.1
1
2
3
4
7.2
1
2
3
7.3

POKJA :
Std.
EP
3
7.4
2
7.5
1
2
2
3
4
5
6
9
1
2
3
4
5
10
10.1
1
2
1
2
3

POKJA :
Std.
10.2
EP
1
2
10.3
10.4
10.5
1
2
1
2
1
2
3
10.6
11
1
2
1
2
3
4
5

PPI
Tanggal :
Skor
0 5
Pembentukan Panitia PPI, pengorganisasian, pedoman operasional, program

kerja, rencana pelaksanaannya
Kualifikasi Ketua dan anggota Panitia PPI
Uraian tugas Ketua dan Anggota Panitia PPI
Pelaksanaan Tahubja Panitia Ppi dgn seluruh unit terkait
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn dokter

Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn perawat
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn profesional bidang lain
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn pihak urusan rumah tangga
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn pihak /tenaga lainnya
Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu pengetahuan terkini
Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional
Program PPI di RS
Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional
Pola ketenagaan Panitia PPI
Penganggaran program PPI
Dukungan SIRS untuk program PPI
Program PPI meliputi upaya menurunkan risiko infeksi pada pelayanan pasien
Program PPI meliputi upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan
Program PPI meliputi survailans untuk mendapatkan angka infeksi
Program PPI meliputi sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi
Regulasi RS dalam penyusunan program kerja Panitia PPI
Monitoring dan evaluasi angka infeksi
Kegiatan sesuai dengan besarnya RS, lokasi geografis RS, macam pelayanan RS
dan pola penyakit
Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien
Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI
Program PPI untuk pengunjung RS dalam upaya PPI
Data infeksi RS meliputi a) sampai f)
Analisis data
Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI
Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali

PPI
Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi
Tanggal :
Skor
0 5
0
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada seluruh proses
pelayanan
Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk

staf, serta perubahan ptosedur dalam upaya menurunkan risiko infeksi
Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di RS
Pelaksanaan pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi yang

dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi
penyelenggaraan linen dan laundry di RS
Monitoring dan evaluasi thd proses pembersihan peralatan, desinfeksi dan

sterilisasi di seluruh RS
Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re-use
Pelaksanaan kedua regulasi tersebut

Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut
5
0
Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
Pengelolaan darah dan komponen darah
Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah
Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum

Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan
jarum

PPI
Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis
berupa benda tajam dan jarum
Tanggal :
Skor
0 5
0
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya

meminimalkan risiko kontaminasi/infeksi
Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan untuk pengolahan

makanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/infeksi
Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi)
Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PPI
Penyelenggaraan perawatan isolasi

Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan
pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atau
sebab lain, termasuk staf RS
Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat ruang bertekanan negatif
sedang tidak tersedia
Pengaturan alur pasien dengan penyakit menular
Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya dan

penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia
Pelatihan staf yang melayani infeksius
Penetapan area penggunaan APD

Prosedur pemakaian APD
Penetapan area cuci tangan, desinfeksi tangan dan desinfeksi permukaan

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi dan implementasinya
Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene
Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait dengan PPI
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS
dan keselamatan pasien
Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan (trend) infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan

PPI
Tanggal :
Skor
0 5

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Analisis epidemiologi kejadian infeksi
Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data dan kecenderungan (trend)
Upaya menurunkan risiko infeksi
Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan RS lain
Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan acuan terbaik
0
0
0
0
Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis

Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf keperawatan
Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada manajemen
Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas Kesehatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan
Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga
Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS
Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga
0
0
Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi program PPI

Pelaksanaan edukasi kepada staf sebagai tindak lanjut dari analisis
kecenderungan (trend) data infeksi
Total Skor
Capaian
0 = blm ada
5 = sebagian
10 = lengkap
NB : Seluruh dokumen harap dilengkapi baik di sekretariat maupun di pokja PPI
0
0 75
66%
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
10
10
10
10
belum dilaksanakan kr blm ada peta
kuman jadi blm bisa memberi rekomendasi
( penggunaaan antibitika rasional )
10
10
10
rencana dilaksanakan bulan ini
10 ditambahi daftar pustaka
10
10
10 ditambahi daftar pustaka
10
10
indikator mutu RS ditampilkan di website,
membuat surat pengajuan untuk bantuan
SIRS dalam pembuatan desain leaflet dll
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
pelaksanaan ICRA masing-masing unit
belum
belum ada identifikasi spesifikasi unit
(harus sesuai ICRA unit)
rekomendasi terkait kejadian plebitis
belum ada
perlu kepastian dari manajemen untuk
sterilisasi pelaksanaannya sentralisasi
atau desentralisasi
kebijakan belum ada
perlu kepastian sentralisasi atau
desentralisasi linen dan loundry, perlu
pembahasan lebih lanjut antara PPI dgn
manajemen Direktorat Medik dan
Direktorat Keuangan
Perlu pedoman, SPO dan format monev
pedoman, SPO belum ada ( berkoordinasi
dgn farmasi)
pedoman, SPO belum ada ( berkoordinasi
dgn farmasi)
sudah ada laporan pelaksanaan perlu
disempurnakan
ada ruangan yang belum punya spoelhook

( berhubungan dgn kesling)
belum ada sosialisasi penanganan cairan
tumpah ke unit ( ke IPCLN)
Pedoman untuk internal RS belum ada
( Unit Pemulasaraan Jenazah)
10
Petugas pengambil limbah belum sesuai
SPO, transport limbah tdk safety ( Kesling)
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
oleh petugas kesling
belum sesuai SPO, belum semua
menggunakan APD
10
10
belum ada pembangunan atau renovasi
gedung baru
10
belum semua ada pemisahan contoh di
Metro
baru perencanaan belum terlaksana
untuk pasien baru masuk belum ada SPO
belum terealisasi ( Rencana di Kemuning)

10
kebijakan sdh ada tp belum diidentifikasi
sesuai kebutuhan ruangan
10
10
10
10
belum ada tembusan program dari PMKP
10
10
10
10
Tanggal :
Skor
10
10
KETERANGAN
belum bisa cara menganalisanya, tolong
dicarikan pedoman
laporan diserahkan ke SIRS atau MKI

belum punya data RS lain
10 tembusan sampaikan ke bidang medik
10
10
buat laporan ke TU dan Pelaporan, dan
dipastikan bahwa sdh dikirimkan ke
Dinkes/Kemkes
Ada feedback dari Dinkes/Kemkes
10
10
belum terdokumentasi legal
10
belum ada data trend, belum dilaksanakan
###
66%

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
3
4
1
2
3
1.1
1.2
1
2
3
1
1.3
2
1
2
3
1
1.4
1.5
2
1
2
3
4
3.1
5
6
1
2
3
4
1
2
3

POKJA :
Std.
EP
4
1
2
3
3.2
4
3.2.1
3.3
1
2
3
4
5
6
3.3.1
1
2
3
3.3.2
1
2
3
4
1
3.4
3.5
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2

POKJA :
Std.
EP
5.1
1
2
3
4
5.1.1
5.2
2
1
2
3
4
5
1
2
1
2
1
5.3
5.4
5.5
2
3
4
5
6
1
2
3
6.1
1
2
3
4
5
6.2
1
2
3

POKJA :
Std.
EP
4

TKP
Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelola
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
Implementasi pemberian persetujuan misi RS
Pelaksanaan review berkala terhadap misi RS
Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik
Implementasi persetujuan renstra, dan rencana anggaran tahunan serta regulasi
RS
Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan
Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian
Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi RS
Penetapan pimpinan dan manajer RS
Pelaksanaan evaluasi kinerja pimpinan dan para manajer
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali
Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien
Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta
tindak lanjutnya
Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer senior
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau direktur
sesuai uraian jabatan
Penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan
pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukan
Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkan
Regulasi RS ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator
Implementasi pengenalan para pimpinan RS
Implementasi penetuan misi RS
Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RS
Implementasi misi dan regulasi RS tersebut
Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategis dan operasional
dengan tokoh masyarakat
Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan
organisasi pelayanan kesehatan lain
Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan
dalam rencana stratejik dan operasional
Tanggal :
Skor
0 5

TKP
Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan
Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RS
Implementasi renstra RS tentang jenis asuhan dan pelayanan
Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/peralatan
eksperimental
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai dengan rekomendasi
yang berwenang
Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut
Implementasi seleksi kontrak kerja klinis dan manajemen
Pendokumentasian kontrak kerja
Implementasi kontrak kerja tersebut
Implementasi seleksi dari kontrak klinis
Implementasi seleksi manajemen kontrak
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri
Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS
Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut
Implementasi penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
independen di luar RS
Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen di luar RS dalam
memberikan pelayanan
Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan
Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebut
Implementasi pelatihan manajemen mutu
Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Implementasi penilaian kinerja profesional
Implementasi regulasi penerimaan staf
Implementasi regulasi untuk retensi staf
Implementasi pelatihan staf
Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS
Struktur organisasi RS dn unit kerja
Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS
Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
Implementasi pengawasan isu etika profesi
Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
Persyaratan jabatan
Pendokumentasian uraian jabatan
Tanggal :
Skor
0 5

TKP
Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit
Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakan
Implementasi regulasi tiap unit kerja
Implementasi pelatihan staf
Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan
Implementasi pengkoordinasiasn pelayanan antar departemen atau pelayanan
lain
Implementasi standar fasilitas dalam pelayanan
Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan
Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Persyaratan jabatan di unit kerja
Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut
Pendokumentasian orientasi staf
Implementasi orientasi tersebut
Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
Implementasi evaluasi kinerja staf RS
Implementasi program pengendalian mutu
Tindak lanjut atas hasil capaian indikaor mutu
Implementasi pelaporan tentang indikator mutu
Penetapan tentang perlindugan dan hak pasien
Penetapan program kerja untuk mengelola etika RS
Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan internsional dalam
mengembangkan etika RS
Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS
Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasien
Penetapan regulasi tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti
Tindak lanjut bila terdapat konflik finansial yang nerugikan asuhan pasien
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada
masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada
masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non-klinis
Implementasi dukungan tersebut
Tanggal :
Skor
0 5

TKP
Adanya pendokumentasian laporan yang man masalah etis dan hukum/legal
Total Skor
Capaian
Tanggal :
Skor
0 5
0
0
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN

POKJA :
Std.
EP
1
1
2
1
2
3
4
1
2
3
3.1
1
2
4
1
2
3
4
5
6
1
4.1
4.2
1
2
5
1
2
3
4

POKJA :
Std.
EP
5
6
7
6
6.1
8
1
2
1
2
3
7.1
1
2
3
1
2
3
4
5
7.2
1
2
3
4
5
1
7.3
2
3
1
2
3
4
5

POKJA :
Std.
EP
8.1
8.2
9.1
1
2
3
1
2
3
4
9.2
10
10.1
10.2
11
11.1
6
1
2
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
1
2
1
2
1
1
2
3
4
11.2

POKJA :
Std.
EP
2
11.3
1
2

MFK
Peraturan perundang-undangan fasilitas RS
Penerapan ketentuan tersebut di RS
Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas yang
berwenang
Adanya pedoman/panduan penanggulangan bencana, K3 dan pemeliharaan
fasilitas RS
Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut
Implementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat
Proses evaluasi secara teratur terhadap pedoman/panduan tersebut
Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko
fasilitas/lingkungan RS
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan dan pengarahan
Rencana kerja dari petugas pengawas
Tersedianya program monotoring terhadap manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
Data pemantauannya
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area
berisiko
Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung
Program keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi
Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS
Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan program
keselamatan
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksan fisik untuk mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko
Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan yang berlaku
Implementasi dari RKA tersebut
Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar terbaru dari bahan
dan limbah berbahaya tersebut
Implementasi dari hasil identifikasi tersebut
Implementasi sistem pelaporan dan imvestigasi dari tumpahan, paparan dan
insiden lainnya
Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya
Tanggal :
Skor
0 5

MFK
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat tumpahan dan paparan dari
bahan dan limbah berbahaya
Dokumen persyartan staf yang diperbolehkan mengelola bahan dan limbah
berbahaya
Implementasi pemasanagn label pada bahan dan limbah berbahaya
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya
Proses identifikasi bencana ibternal dan eksternal RS
Implementasi penanggulangan bencana hasil proses identifikasi
Implementasi uji coba penagggulangan kedaruratan komunitas
Hasil tanya jawab (posttest) dari ujicoba tersebut
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana
Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan
kebakaran
Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang ada di RS
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan kebakaran
Program pengurangan risiko kebakaran
Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan
dengan fasilitas
program deteksi dini kebakaran dan asap
Program meredakan kebakaran dan pengendalian asap
Program evakuasi/jalan keluar bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran
Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran
Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun sekali
Implementasi evakuais pasien
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi dan pemadaman
Peraturan larangan merokok
Sasaran peraturan tersebut (pasien, keluarga, pengunjung dan staf)
Implementasi peraturan tersebut
Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis
Daftra inventaris peralatan medis
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan rekomendasi pabrik
Program pemeliharaan preventif
Tanggal :
Skor
0 5

MFK
Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis
Tindak lanjut dari hasul pemantauan tersebut
Sistem penarikan produk/alat
Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut
Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik ata air minum
Pencegahan terjadinya gangguan listrik dan air minum
Sumber alternatif listrik atau air minum
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
Pendokumentasian hasil ujicoba
Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik
Pendokumentasian hasil uji coba
Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci di
RS
Proses pemeriksaan sistem kunci
Proses ujicoba sistem kunci
Proses pemeliharaan sistem kunci
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
Pemantauan kualitas air
Pemantauan air di ruang hemodialisa
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan
Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas da keselamatan
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut
Implementasi dalam penanggulangan kebakaran
Implementasi dalam menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya
Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau
eksternal (community)
Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sitem utiliti
Tanggal :
Skor
0 5

MFK
Tanggal :
Skor
0 5

Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan medis dan sistem utiliti
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 da Ketua serta anggota unit
pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS
Total Skor
Capaian
0
0
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
KETERANGAN
SI
Tanggal :
Skor
10
0
0
KETERANGAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

Tanggal :
NO
BAB
TOTAL SKOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PENINGKATAN MUTU &KESELAMATAN PASIEN
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
ASESMEN PASIEN
PELAYANAN PASIEN
PELAYANANA ANESTESI DAN BEDAH
360
0
345
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
545
14 TATAKELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P

CAPAIAN RS
1250
RUH BAB
SKOR
MAKSIMUM E.P
CAPAIAN
240
1000
280
880
190
1050
1840
740
510
840
1090
990
830
980
910
12370
0
JADWAL PENILAIAN POKJA AKREDITASI

NO
Surveior Internal
HPK
1
2
POKJA
Zaenal Mutaqin, S.Kp., MM
PPK
KPS
PP
Dr. Alexandra Diah Mustika W., Sp.KJ
TKP
PMKP
AP
Dr. Yulia Fatima Bessing., Sp.KJ
PAB
APK
10
PPI
11
Basirun, Amd.PK
SKP
12
MDGs
13
MPO
14
15
Unix Cahya Husada, AMdK
MFK
MKI
POKJA AKREDITASI
PIC
Ka. Pokja HPK
Ka.Pokja PPK
Ka. Pokja KPS
Ka. Pokja PP
Ka. Pokja TKP
Ka. Pokja PMKP
Ka. Pokja AP
Ka. Pokja PAB
Ka. Pokja APK
Ka. Pokja PPI
Ka. Pokja SKP
Ka. Pokja MDGs
Ka. Pokja MPO
Ka. Pokja MFK
Ka. Pokja MKI

Instrumen Penilaian APK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian APK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Uraian Elemen Penilaian

Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan

Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah

Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secar efektif

Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang

Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber-sumber

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup

Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat

Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentang

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merreka akan diberitahu dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai

Pasien dibertahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau

Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya (elemen a - h)

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan

Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur imvasif

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses

Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi

Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan

Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan

INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan "ilmu" (science) dan 'bukti'

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial

Pimpinan menggunakan landasan 'ilmu' dan 'bukti' (evidence) untuk

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di