A.

PERSALINAN: Tahap I-Fase Laten

Fase laten atau fase pertama persalinan,mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi seryiks 4 cm.fase rata-rata kira-kira 8-10
jam,sampai 20 jam untuk nulipara,dan3-6,sampai 14 jam untuk multipara
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Integritas Ego
Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidaknyamanan
Kontraksi reguler,peningkatan frekuensi,durasi,dan keparahan.
Kontraksi ringan,masing-masing 5-30 menit,berakhir 10-30 detik
c. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus(tergantung pada posisi janin)
d. Seksualitas
Membran mungkin/tidak pecah
Serviks dilatasi dari 0-4 cm
Bayi mungkin pada 0 (primigravida)atau 0-2(multigravida)
Rabas vagina sedikit,mungkin lendir merah muda(show),kecoklatan,atau terdiri dari plak

B. NCP
No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Ansietas
b.d 1. Klien dapat
krisis
melaporkan
situasi,transmi
ansietas
si
pada tingkat
interpersonal,k
dapat diatasi.
ebutuhan tidak
2. Menggunaka
terpenuhi
n
teknik
pernapasan
dan relaksasi
secara
terampil.tam
pak
rileks
dengan
situasi
persalinan.tet
ap
normotensi

Intervensi

Rasional

1. Berikan perawat primer atau dukungan 1. Kontinuitas perawatan dan pengkajian dapat
profesional intrapartum kontinu sesuai indikasi
menurunkan sters.Studi

2. Orientasikan klien pada lingkungan,staf,dan 2. Pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas
prosedur.berikan informasi tentang perubahan
dan meningkatkan kemajuan persalinan
psikologis pada persalinan sesuai kebutuhan
3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas,kesiapan
untuk
melahirkan
anak,latar
belakang 3. Berikan informasi dasar.Ansietas memperberat
persepsi nyeri,mempengaruhi penggunaan tehnik
budaya,dan peran orang terdekat/pelatih.
koping,dan
menstimulasi
pelepasan
aldosteron,yang dapat meningkatkan resorpsi
natrium dan air.
4. Pantau tekanan darah (TD) dan nadi sesuai
indikasi.(bila TD tinggi pada penerimaan,ulangi 4. Stres mengaktifkan sistem adrenokortikal
prosedur dalam 30 mnt untuk mendapatkan
hipofisis-hipotalamik,yang meningkatkan retensi
pembacaan tepat saat klien rileks
dan reabsorpsi natrium dan air dan
meningkatkan ekskresi kalium.resopsi natrium
dan air dapat memperberat perkembangan
toksemia
intrapartal/hipertensi.kehilangan
kalium dapat memperberat penurunan aktivasi
miometrik
5. Pantau pola kontraktil uterus;laporkan disfungsi 5. Pola kontaksi hipertonik atau hipotonik dapat
terjadi bila stres menetap dan memperpanjang
persalinan.(rujuk
pada
MK:persalinan

disfungsional/distosia

pelepasan katekolamin.

6. Tingkatkan privasi dan penghargaan terhadap 6. Kesopanan adalah masalah pada kebanyakan
kesopanan;kurangi pemajanan yang tidak ddi
budaya.orang pendukung mungkin atau tidaak
perlukan.gunakan
penutupan
selama
diinginkan ada saat klien di perikssa atau di
pemeriksaaan
obati
7. Sadari kebutuhan klien atau kesukaan terhadap 7. Praktik budaya dapat melarang adanya seorang
pemberi asuhan wanita
pria selama persalinan dan /atau melahirkan.
8. Berikan kesempatan kebutuhan hiburan,anjurkan 8. Membantu
mengalihkan
perhatian
dari
berbagai
persalinan,membuat waktu yang di lewati lebih
aktivitas(mis,,televisi,buku,kartu,berjalan-jalan)
cepat.bila kondisi memungkinkan,berjalan-jalan
biasanya
meningkatkan
dilatasi
servikal,pemendekan
persalinan,dan
menurunkan insiden abnormalitas denyut
jantung janin(DJJ)
9. Siapkan untuk dan/atau bantu saat pulang dari
9. Selama fase laten paling awal tanpa tanda-tanda
rumah sakit sesuai indikasi
kemajuan
persaalinan,kenyamanan
dan
pengenalan terhadap lingkungan rumah dapat
menurukan ansietas,karenanya mendesak proses
persalinan,dan memungkinkan kesempatan
untuk berbagai aktivitas pengalihan yang
diterima.
2

Kurang
pengetahuan
belajar
mengenai
kemajuan
persalinan
ketersediaan

1. Pasien dapat 1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan,dan harapan 1. Membantu menentukan kebutuhan akan
mengungkap
klien
informasi/belajar.
kan
dapat
memudahkan
pemahaman 2. Berikan informasi tentang prosedur(khusus-nya 2. Pendidikanantepartal
pemantauan
janin
dan
telemetri)dan
kemajuan
persalinan
dan
proses
kelahiran,membantu
klien
tentang
persalinan normal.
mempertahankan
kontrol
selama
psikologis
persalinan,membantu
meningkatkan
sikap
positif
dan
dan/atau rasa kontrol,dan dapat menurunkan

pilihan
b.d
perubahan
ketergantungan pada medikasi.
Kurang
fisiologis.
3. Diskusikan pilihan untuk perawwatan selama 3. Perlu untuk klien/pasangan dalam partisipasi
pemajanan/me
prores persalinan/kelahiran.berikan informasi
secara aktif dalam proses pengambilan
ngingat,kesala 2. berpartisipasi
dalam
proses
tentang
pilihan
melahirkan
bila
tersedia
dan
keputusan.
han
pengambilan
tepat.
interpretasi
keputusan
informasi
3. mendemonstr
asikan teknik
pernapasan
dan relaksasi
yang tepat
3

Kekurangan
1. Dapat
1. Pantau masukan/haluan.perhatikan berat jenis 1. Masukan dan haluaran harus di perkirakan
volume cairan
mempertaha
urin
sama,tergantung
pada
derajat
b.d penurunan
nkan
dehidrasi.konsentrasi urin meningkatkan sesuai
masukan
masukan
kpeningkatan haluaran urin dan waspada
peningkatan
cairan sesuai
terhadap dehodrasi.
kehilangan(mis
kemampuan.
2. Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan
,pernapasan
2. Pantau suhu setiap 4 jam,lebih sering bila
2.
Memdemons
suhu,TD,pernafasan,dan DJJ
mulut,perpinda
tinggi.pantrau tanda-tanda vital/DJJ sesuai
trasikan
han hormonal)
indikasi
hidrasi
adekuat(mis, Kolaborasi
membran
3. Berikan bolus cairan parental,sesuai indikasi
mukosa
3. Mungkin di perlukan bila masukan oral tidak
lembab,urin
adekuat
arau
terbatas.bertindak
sebagai
kuning/jerni
pengaman dalam kejadian dehidrasi atau
h
dengan
hemografi;mengatasi beberapa efek negatis dari
jumlah
ansietasia atau analgesia
tepat,tidak
ada
rasa

haus,tidak
ada
demam,tand
a-tanda
vital/DJ
stabil)

Resiko tinggi 1. Menunjukka

cedera
n DJJ dan
terhadap janin
variasi
b.d Hipoksia
denyut per
jaringan/hiperk
denyut dalam
apnia
atau
batas
infeksi
normal,tidak
ada
perubahan
periodik
yang
tidak
menyenangk
an
dalam
respons
terhadap
kontraksi
uterus

1. Melakukan manuver leopold untuk menentukan 1. Berbaring tranversal atau presentasi bokong
posisis janin,berbaring,dan presentasi
memerlukan kelahiran sesaria.abnormalitas
lain,seperti presentasi wajah,dagu,dan posterior
juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk
mencegah persalinan yang lama
2. Dapatkan data daeas DDJJsecara manual
dan/elektronik.pantau dengan sering,perhatikan
variasi DJJ perubahan periodik pasa respons
terhadap kontraksi uterus
3. Catat kemajuan persalinan

Kolaborasi
4. Posisikan klien pada posisi miring kiri

2. DJJJ di rentangkan dari 120-160 dpm dengan

variasi rata-rata,percepatan dalam respons
terhadap aaktivitas maternal,gerakan janin,dan
kontraaksi uetrus
3. Persalinan
lama/disfungsional
dengan
perpanjangan fase laten dapat menimbulkan
masalah
kelelahanibu,stres,berat,infeksi,dan
hemoragi
karena
antoni/ruptur
uterus,menempatkan janin pada risiko lebih
tinggi terhadap hipoksia dan cedera
4. Meningkatkan
perfusi
plasental;mencegah
sindrom hipotensif telentang

5. Singkirkan masalah maternal atau obat-obatan 5. Faktor-faktor ini dapat meningkatkan frekuensi
yang dapat mempengaruhi
peningkatan
jantung ibu dan janin
DJJ(mis,demam,ansietas,anemia,obat
simpatomimetik-beta)

6. Berikan oksigen melalui masker wajah

6. Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk
ambilan fetal

7. Bantu sesuai kebutuhan dengan mendapatkan

sampel darah kulit kepala janin bila 7. Sampel kulit kepala diantara pH7,20 dan 7,25
diindikasikan
memerlukan pemantauan
konstan dan
kemungkinan memerlukan intervensi bedah
segera.

B. PERSALINAN:Tahap 1-Fase Aktif

Bila kontraksi meningkat sampai intensitas sedang dalam fase aktif,dan saat serviks dilatasi dari 4 sampai 8 cm,klien menjadi lebih terlibat dan
berfokus paada proses persalinan,fase aktif berakhir kira-kira 1-2 jam pada multipara dan 3-4 jam pada nulipara.janin turub pada jalan lahir pada
kira-kira 2cm/jam pada multipara dan 1cm/jam pada nulipara.
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas/istirahat
Dapat menunjukkan bukti kelelahan
b. Integritas ego
Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
Ketakutan tenyang kemampuan mengendalikan pernapasan dan/atau melakukan teknik relaksasi.
c. Nyeri/ketidaknyamanan
Kontraksi sedang,terjadi setiap 2,5-5mnt dan berakhir 30-45 dtk.
d. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada possisi verteks.
DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi,palpasi abdominal,dan gerakan janin.
e. Seksualitas
Dilatasi serviks kira-kira4 sampai8cm(1,5cm/jam multipara,1,2 cm/jam nulipara)
Perdarahan dalam jumlah sedang, Janin turun+1+2 cm di bawah tulang iskial

No
1.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

N
yeri b.d 1. Melaporkan
Dilatasi
ketidak
jaringan/hipoksi
nyamanan
a,tekanan pada
minimal
janin
sekitar
stimulasi ujung 2. Tampak
rileks/tenang
saraf
diantara
parasimpatis dan
kontraksi
simpatis

Intervensi

Rasional

1. Kaji derajat ketidaknyaman melaui isyarat 1. Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual
verbal dan nonverbal;perhatikan pengaruh
dan
berdasarkan
pengalaman
masa
budaya pada respons nyeri.
lalu,memahami perubahan fisiologis,dan latar
belakang budaya
2. Bantu
dalam
penggunaan
teknik
pernapasan/relaksasi yang tepat dan pada masase
abdomen

2. Dapat menolak impuls nyeri dalam korteks

serebral melalui respons kondisi
dan
stimulasikutan.memudahkan
kemajuan
persalinan normal

3. Bebas dari 3. Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 3. Mempertahankan kandung kemih bebas
jam.palpasi di atas simfisis pubis untuk
efek samping
distensi,yang
dapat
meningkaatkan
menentukan
distensi,khususnya
setelah
blok
bila
agens
ketidaknyamanan,mengakibatkan
saraf
analgesia/ana
kemungkinan
trauma,mempengaruhi
lgetik
penurunan janin,dan memperlama persalinan.
diberikan
4. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi 4. Dilatasi servikal seharusnya 1,2cm/jam pada
mulipara dan 1,5 cm/jam pada mulipara;
sevikal, penonjolan, lokasi janin dan penurunan
tampilan vagina meningkat dengan turunnya
janin
janin. Pilihan dan waktu pemberian obat
dipengaruhi oleh derajat dilatasi dan pola
kontraksi
5. Beri tindakan pengamanan: mis anjurkan klien 5. Anastesi blok regional menghasilkan paralisis
untuk
bergerak
dengan
perlahan,
vasomotor, sehingga gerakan tiba-tiba dapat
mempertahankan penghalang tempat tidur
mencetuskan hipotensi. Analgesik mengubah
setelah pemberian obat dan sokong kaki selama
persepsi dan klien dapat jatuh karena

pemindahan

mencoba turun dari tempat tidur

6. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit 6. Hipotensi maternal, efek samping paling
setelah injeksi regional selama 15 menit
umum dari anastesi blok regional dapat
pertama, kemudian setiap 10-15 menit unt8uk
mempengaruhi oksigenisasi janin. Hipotensi
sisa waktu persalinan. Posisikan pada posisi
telentang dapat terjadi karena posisi litotomi
miring kiri dengan kepala datar dan kaki
selama pemberian anastesi paraservikal.
ditinggikan, atau meninggikan lutut dan
Posisi miring kiri meningkatkan sirkulasi
mengubah possi uterus secara manual kekiri
Plasenta. Kaji variabelitas DJJ.
sesuai indikasi
7. Respon toksik sistemik dengan perubahan
sensori terjadi bila obat diabsorbsi kedalam
7. Libatkan klien dalam percakapan untuk
sistem vaskular. Perubahan sensori dapat juga
mengkaji sensori; pantau pola pernapasan dan
menjadi indikator awal dari terjadinya
nadi
hipoksia. Gangguan fungsi pernapasan terjadi
bila analgesia terlalu tinggi menimbulkan
paralisis diafragma
8. Meyakinkan penempatan kateter yang tepat
untuk kontinuitas blok dan kadar yang
8. Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu
adekuat dari agens anastesi
jari atau bantalan kaki dan distribusi seimbang
dan obat spinal.
9. Rute I.V disukai karena menjamin pemberian
analgesik lebih cepat dan absorbsinya
seimbang. Medikasi diberikan dengan rute
9. Berikan
analgesik
seperti
alfaprodin
I.M memerlukan sampai 45 menit untuk
hidroklorida atau meperidin hidroklorida
mencapai kadar plasma adekuat dan ambilan
(damerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan
Kolaborasi

IV atau IM yang dalam diantara kontraksi, bila

diindikasikan

maternal mungkin bervariasi khususnya bla

obat diinjeksikan kedalam lemak subkutan
sebagai pengganti otot

10. Menganastesi pleksus hipogastrik inferior dan

ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi
10. Lakukan atau bantu dengan blok paraservikal
servik.
bila servik dilatasi 4-5 cm.
11. Meningkatkan volume cairan sirkulasi perfusi
plasenta dan ketersediaan oksigen untuk
11. Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan
ambilan janin
bila tekanan sistolik turun dibawah 100 mmHg
atau turun lebih dari 30% dibawah tekanan dasar
12. Bradikardia dan penurunan variabilitas janin
adalah efek samping yang biasa dari blok
12. Pantau DJJ secara elektronik, dan catat
paraservikal. Efek samping ini dapat mulai 2penurunan variabilitas atau bradikardi. Dapatkan
10 menit setelah pemberian anestesi dan
sampel kulit kepala janin bila bradikardi
dapat berakhir selama 5-10 menit
menetap selama 30 menit atau lebih.
13. Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu
mencegah efek samping hipotensi berkenaan
13. Berikan bolus IV 500 sampai 1000 ml dari
dengan blok
larutan ringer laktat tepat sebelum pemberian
blok peridural
14. Memberikan kelegaan bila persalinan aktif
ditentukan; penguatan melalui kateter
14. Berikan anastesi blok peridural, epidural atau
memberikan kenyamanan terus menerus
kaudal dengan menggunakan kateter indwelling
selama melahirkan. Analgesia ini tidak
mengganggu aktivitas uterus dan refleks
fergusion. Ini merelakskan serviks dan

mempermudah proses persalinan tetapi dapat

mengubah rotasi janin internal dan
menurunkan kemampuan klien untuk
mengejan bila diperlukan.
15. Reaksi toksik sistemik pada anestetik epidural
dapat
mengubah
sensorium
atau
menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi
15. Berikan suksinilkolin klorida dan bantu dengan
kedalam sistem vaskular
intubasi bila terjadi kejang

No
2

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Perubahan
1. Mengosongka 1. Palpasi diatas simfisis pubis
1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung
eliminasi urin
n
kandung
kemih
dan
derajat
kepenuhan.
b.d perubahan
kemih dengan
Pengosongan tidak komplet dari kandung
masukan,
tepat
kemih dapat terjadi karena penurunan
2.
Bebas dari
perpindahan
sensasi dan tonus
2. Catat dan bandingkan masukan dan haluaran.
cedera
cairan,
Catat jumlah, warna, konsentrasi dan berat jenis
2. Haluaran harus kira-kira sama dengan
kandung
perubahan
urin
masukan. Peningkatan haluaran dapat
kemih
hormonal,
menunjukkan retensi cairan berlebihan
kompresi
sebelum awitan persalinan dan/atau efek
mekanik
tirah baring; mis peningkatan laju filtrasi
kandung kemih,
glomerulus dan penurunan stimulasi
efek-efek
adrenal.
Berat
jenis
menunjukkan
anastesi regional
kemampuan
ginjal
untuk
mengkonsentrasikan urin dan status hidrasi
klien. Penurunan haluaran dapat terjadi
pada dehidrasi, hemoragi dan hipertensi
karena kehamilan (HKK). (rujuk pada MK:
Hipertensi Intrapartum)
3. Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya
3. Tekanan dari bagian presentasi pada
setiap 1-2 jam
kandung kemih sering menurunkan sensasi
dan mengganggu pengosongan komplet.
Anastesi regional menimbulkan kesulitan
berkemih
4. Posisikan klien tegak, alirkan air dari kran,
4. Memudahkan berkemih/ meningkatkan
cucurkan air hangat diatas perineum atau biarkan

klien meniup gelembung melalui sedotan

pengosongan kandung kemih

5. Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji

5. Memantau derajat hidrasi
kekeringan kulit dan membran mukosa
Kolaborasi
6. Kateterisasi sesuai indikasi

Ansietas
b.d
krisis
situasi,
transmisi
interpersonal
dari orang lain,
kebutuhan tidak
terpenuhi

6. Kandung kemih terlalu distensi dapat

menyebabkan atoni, menghalangi turunnya
janin atau menimbulkan trauma karena
bagian presentasi janin.
1.
Ansietas 1. Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal 1. Mengidentifikasi tingkat intervensi yang
berkurang/ dapat
dan non verbal
perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan
diatasi
persepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negatif terhadap hasil persalinan
2. Tampak rileks/
terkontrol
2. Rasa takut terhadap penolakan dapat
2. Berikan dukungan profesional intrapartal
makin berat sesuai kemajuan persalinan.
kontinu. Informasikan klien bahwa ia tidak akan
Klien dapat mengalami peningkatan
ditinggalkan sendirian
ansietas dan/atau kehilangan kontrol bila
dibiarkan tanpa perhatian
3. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan 3. Membantu dalam menurunkan ansietas
dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks
relaksasi.
serebral, meningkatkan rasa kontrol.

4. Pantau DJJ dan variabilitasnya; pantau TD ibu

4. Ansietas yang lama dapat mengakibatkan

ketidakseimbangan
endokrin
dan

kelebihan pelepasan epinefrin dan

norepinefrin, meningkatkan TD dan nadi
5. Evaluasi pola kontraksi/ kemajuan persalinan

6. Rujuk pada MK: persalinan: tahap I-fase laten,

DK: Ansietas

5. Peningkatan kekuatan/intensitas kontraksi

uterus dapat meningkatkan masalah klien
tentang kemampuan pribadi dan hasil
persalinan.nselain itu, peningkatan kadar
epinefrin dapat juga menghambat aktivitas
miometrium. Ansietas dan tingkat strees
yang berlebihan dapt menghabiskan
cadangan glukosa karena menurunkan
jumlah glukosa yang tersedia untuk
sintesis adenosin trifosfat yang diperlukan
untuk kontraksi uterus.
6. Bila klien diterim selama fase aktif,
intervensi yang biasanya diselesaikan
selama fase laten perlu diberikan pada saat
ini.

7. Tranquilizer mempunyai kerja narkotik,

menurunkan ansietas dan membantu klien
7. Kolaborasi
memfokuskan
pada
teknik
Berikan kombinasi narkotika dan tranquilizer
pernapasan/relaksasi
(mis: meperidin hidroklorida,

Koping
individu/pasangan
tidak efektif b.d
krisis
situasi,
kerentanan pribadi,
ketidakadekuatan
sistem pendukung

1.Mengidentifikasi prilaku 1. Tentukan pemahaman klien dan 1. Keterampilan koping klien/pasangan

koping efektif
harapan terhadap proses persalinan
sangat tertantang selama fase aktif dan
transisi saat kontraksi makin meningkat.
2.terlibat dalam aktivitas
Kurang pengetahuan, kesalahan konsep
untuk mempertahankan/
atau harapan tidak realistis dapat
meningkatkan kontrol
berdampak negatif pada kemampuan
koping
2. Anjurkan pengungkapan perasaan

2. Membantu
perawat
meningkatkan
kesadaran terhadap kebutuhan individu
dan membantu klien/pasangan untuk
menerima masalah

klien
dalam
3. Beri penguat terhadap mekanisme 3. Membantu
mempertahankan/meningkatkan kontrol.
koping positif dan bantu relaksasi
Meningkatkan perasaan kompetensi dan
membantu mengembangkan harga diri.
Stresor yang menyertai persalinan dapat
mengancam harga diri wanita khususnya
bila klien belum mengatasi pengalaman
masa lalu secara positif dan/atau
menyelesaikan tugas kehamilan secara
sukses
4. Catat prilaku menarik diri

4. Remaja terutama dapat menarik diri dan

tidak mengekspresikan kebutuhan untuk
diperhatikan
5. Klien

dipengaruhi

oleh

orang

5. Kaji
keefektifan
terdekat/pelatih. Berikan
peran sesuai indikasi

orang
model

disekitarnya dan dapat berespon secara

positif bila orang lain tetap tenang dan
terkendali.

6. Meningkatkan koping dan harga diri

6. Demonstrasikan prilaku pelatih
pelatih/pasangan
dapat mengontrol nyeri dan
relaksasi. Berikan informasi dan
perbaiki kesalahan konsep
7. Batasi
pengungkapan/instruksi 7. Memungkinkan klien memfokuskan
perhatian dan dapat meningkatkan
selama kontraksi pada pelatih
kemampuan untuk mengikuti petunjuk.
tunggal
Pelatih multipel dapat secara aktual
mengakibatkan penurunan konsentrasi,
kebingungan dan kehilangan kontrol
8. Mendorong pengulangan prilaku yang
tepat. Meningkatkan kepercayaan diri
8. Berikan penguatan positif terhadap
individu terhadap kemampuan sendiri
upaya-upaya. Gunakan sentuhan
untuk mengatasi atau menangani
dan kata-kata menyejukkan sebagai
persalinan, sementara juga memenuhi
penguatan.
kebutuhan terhadap ketergantungan.

Resti
terhadap 1. mengungkapkan
1. Pantau aktivitas uterus secara 1. Uterus rentan terhadap kemungkinan
cedera b.d efek obatpemahaman individu
manual atau elektronik, catat
ruptur bila pola kontraksi hipertonik
obatan, perlambatan
tentang resiko dan
frekuensi,durasi dan intensitas
terjadi secara spontan atau pada respon

mobilitas
gastrik,
dorongan fisiologis.

alasan
intervensi
kontraksi
terhadap pemberian oksitosin. Pelepasan
khusus
plasenta dn hemoragi dapat juga terjadi
2. mengikuti pengarahan
bila kontraksi menetap.
untuk melindungi diri
2. Meningkatkan keamanan bila pusing atau
sendiri/janin dari cidera
2. Lakukan tirah baringsaat persalinan
3. bebas
dari
cetusan melahirkan terjadi setelah
menjadi lebih intensif atau setelah
cedera/komplikasi yang
pemberian obat
pemberian
obat.
Hindari
dapat dicegah
meninggalkan
klien
tanpa
perhatian.
3. Tempatkan klien pada posisi agak 3. Meningkatkan perfusi plasenta dan
tegak miring kiri
mencegah sindrom hipotensif terlentang.
4. Berikan perawatan perineal setiap 4. Menurunkan resiko infeksi asenden, yang
4 jam
dapat terjadi khususnya pada pecah
ketuban lama
5. Pantau suhu dan nadi
5. Peningkatan suhu dan nadi adalah
indikator terjadinya infeksi
6. Berikan es batu atau cairan jernih
pada klien bila tepat; hindari
makanan padat
7. Pantau urin terhadap keton

6. Perlambatan
mobilitas
menghambat
pencernaan
persalinan membuat klien
terhadap aspirasi

gastrik
selama
berisiko

7. Keton
urin
menandakan
asidosis
metabolik
yang
diakibatkan
oleh
defisiensi metabolisme glukosa yang
dapat menurunkan aktivitas uterus dan

menyebabkan kelelahan miometrium

yang memperlama persalinan
8. Napas pendek dan cepat selama fase aktif
dan fase transisi mencegah mengejan
terlalu dini dan karenanya dapat
8. Mungkinkan klien untuk bernapas
mencegah
laserasi
atau
edema
pendek dan cepat atau meniup bila
serviks/jalan lahir
ia merasakan dorongan untuk
mengejan
Mambantu mencegah pola kontraksi
hipertonik dengan penurunan aliran
9. Kolaborasi
darah plasenta terus menerus dan resiko
Hentikan atau turunkan kecepatan
ruptur uterus.
aliran oksitosin bila kontraksi

Gangguan
pertukaran
gas
terhadap janin b.d
perubahan
suplai
oksigen/aliran darah

1. Menunjukkan DJJ dan

variabilitas
denyut
perdenyut dalam batasan
normal

berakhir lebih dari 60 dtk atau bila

uterus gagal untuk rileks diantara

kontraksi.
Berikan
antibiotik
I.V bila
diindikasikan

1. Kaji adanya faktor maternal

atau kondisi yang menurunkan
sirkulasi uteroplasental. Catat
tes prenatal dan fungsi plasenta
dengan tes nonstres atau tes

Pemberian antibiotik selama persalinan

masih
kontroversial
tetapi
dapat
melindungi dari infeksi pada kasus
membran ruptur lama.

1. Situai resiko tinggi yang secara

negatif
mempengaruhi
sirkulasi
kemungkinan dimanifestasikan pada
deselerasi akhir dan hipoksia janin

2. bebas dari efek-efek merugikan dan hipoksia selama

persalinan

stress kontraksi
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit
bila DBN. Pantau DJJ secara
elektronik bila kurang dari 120
dpm atau lebih besar dari 160
dpm
3. Periksa DJJ dengan segera bila
pecah ketuban, dan periksa lagi
5 menit kemudian. Observasi
perineum
ibu
untuk
penampakan prolaps tali pusat
4. Instruksikan
klien
untuk
melakukan tirah baring bila
bagian presentasi tidak masuk
pelvis (stasi +4)
5. Perhatikan dan catat warna dan
jumlah cairan amniotik dan
waktu pecah ketuban

6. Pantau turunnya janin pada

jalan lahir melalui pemeriksaan
vagina. Gambarkan kemajuan

2. Takikardi atau bradikardi janin

adalah indikasi dari kemungkinan
penurunan
yang
mungkin
memerlukan intervensi
3. Mendeteksi distres janin karena
prolaps tali pusat samar atau terlihat

4. Menurunkan resiko prolaps tali pusat

5. Pada presentasi verteks, hiopoksia

yang lama mengakibatkan cairan
amniotik warna mekonium karena
rangsang vagal yang merelaks kan
sfingter anal janin. Hidramnion dapat
dihubungkan dengan anomali janin
dan buruknya kontrol diabetes ibu

pada grafik friedman. Pada

kasus presentasi bokong, kaji
DJJ lebih sering

7. Kaji perubahan DJJ selama

kontraksi, perhatikan deselerasi
dan akselerasi

8. Pantau aktivitas uterus secara

manual atau elektronik

9. Bicara pada klien / pasangan

saat perawatan diberikan dan
berikan
informasi tentang
situasi bila tepat
Kolaborasi
10. Bila terjadi deselerasi lambat
atau bervariasi : pindahkan

6. Kompresi yang lama pada kepala

merangsang respon vagal dan
mengakibatkan bradikardi janin bila
kecepatan penurunan sedikitnya tidak
1 cm/jam untuk primipara atau 1,5
cm/jam untuk multipara. Tekanan
dasar pada presentasi bokong dapat
menyebabkan rangsang vagal dan
kompresi kepala
7. Mendeteksi beratnya hipoksia dan
kemungkinan penyebab. Janin rentan
terhadap potensial cedera selama
persalinan karena situasi yang
menurunkan kadar oksigen seperti
prolaps tali pusat, kompresi kepala
yang lama, atau keridakcukupan
uteroplasenta
8. Perkembangan hipertonisiti dapat
mengurangi sirkulasi uteroplasenta
dan oksigenasi janin
9. Memberikan dukungan psikologis
dan jaminan untuk menurunkan
ansietas yang berhubungan dengan
peningkatan pemantauan.
10. Dapat memerlukan pemantauan atau

lingkungan perawatan akut bila

klien berada dalam lingkungan
kelahiran alternatif
11. Hentikan oksitosin bila sedang
diberikan

12. Tempatkan klien pada posisi

lateral kiri

13. Balik klien dari sisi kesisi

sesuai indikasi

14. Tingkatkan kecepatan infus I.V

15. Berikan oksigen pada klien
16. Siapkan dan bantu dengan
pengambilan sampel kulit
kepala janin , ulangi sesuai
indikasi
17. Siapkan untuk melahirkan
dengan cara yang paling baik

intervensi khusus yang hanya tersedia

pada lingkungan perawatan akut

11. Kontraksi kuat yang disebabkan oleh

oksitosin dapat menghambat atau
menurunkan relaksasi uterus dan
menurunkan kadar oksigen janin
12. Meningkatkan perfusi plasenta yang
dapat memperbaiki masalah bila
disebabkan
ketidakcukupan
uteroplasenta
13. Membantu memindahkan tekanan
dari bagian presentasi dari talipusat
bila tali pusat tertekan
14. Meningkatkan
volume
cairan
sirkulasi dan perfusi plasenta
15. Meningkatkan ketersediaan oksigen
untuk transfer plasenta
16. Variabilitas menurun yang lama dapat
menandakan
asidosis,
diagnosa
menggunakan nilai pH yang didapat
dengan pengambilan sampel kulit
kepala
17. Deselerasi lambat berulang lebih dari

atau dengan intervensi bedah

bila tidak terjadi perbaikan

periode 30 menit disertai dengan

penurunan variabilitas mungkin
memerlukan kelahiran sesaria untuk
mencegah cedera janin dan/atau
kematian karena hipoksia.

C. Persalinan : Tahap I-Fase Transisi (Deselerasi)

Fase transisi adalah paling hebat dari tiga fase tahap persalinan I. Ini juga merupakan fase yang paling pendek. Berakhir kira-kira 23 jam pada
nulipara dan 1 jam pada multipara. Serviks dilatasi dari 8 sampai 10 cm saat janin turun kira-kira 1 cm/jam pada nulipara dan 2 cm/jam pada
multipara.
1. Pengkajian Dasar Data Klien

a. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien

Nadi meningkat

b. Integritas Ego

c.

Perilsku peka
Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol , memerlukan pengingat tentang pernapasan
Mungkin amnesik
Dapat menyatakan , saya tidak t6ahan lagiatau dapat menginginkan untuk pulang dulu dan nanti kembali
Eliminasi
Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior)
Makanan/cairan
Mual atau muntah dapat terjadi

d. Nyeri/ ketidaknyamanan

e.

Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik
Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen/sakral
Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat gelit karena nyeri atau ketakutan
Dapat melaporkan menjadi terlalu panas sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari, dan wajah
Tremor kaki dapat terjadi
Keamanan
Diaforetik
Irama jantung janin terdengar tepat diatas simfisis pubis

DJJ dapat menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala)

f. Seksualitas

No

Dilatasi serviks dari 8-10 cm

Penurunan janin dari +2 - +4 cm
Tampilan darah dalam jumlah berlebihan

Diagnosa Kep

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.

Nyeri
akut
b.d 1. Menggunakan
1. Kaji derajat ketidaknyaman melalui 1. Sikap terhadap nyeri dan reaksi
tekanan
mekanik
penurunan nyeri.
isyarat verbal dan nonverbal. Kaji
terhadap nyeri adalah individual dan
dari
bagian 2. Menggunakan teknik
implikasi pribadi dan budaya dari nyeri
berdasarkan pada pengalaman masa
yang tepat untuk
presentasi,
lalu, latar belakang budaya, dan
mempertahankan
dilatasi/regangan dan
konsep diri.
kontrol
istirahat
hipoksia
jaringan,
diantara kontraksi.
stimulasi saraf
2. Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan 2. Sentuhan dapat bertindak sebagai
distraksi, memberikan dukungan untuk
fisik selama kontraksi
tenang, dan dorongan, serta dapat
membantu
mempertahankan
kontrol/penurunan nyeri. (Catatan:
Keinginan terhadap sentuhan dapat
berubah dari satu kontraksi pada
kontraksi selanjutnya.)
3. Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas
kontraksi uterus.
4. Informasikan klien awitan kontraksi

5. Bantu

klien

dan

pelatih

dengan

3. Mendeteksi kemajuan dan mengalami

respons uterus abnormal.
4. Klien
dapat
tidur
dan/atau
mengalami amnesia parsial di antara
kontraksi.
Ini
dapat
merusak
kemampuannya untuk mengenali
kontraksi saat kontraksi mulai dan
dapat berdampak negative pada
kontrolnya

mengubah bernafas menjadi lebih 5. Mengarahkan

kembali
dan
cepat,; Misalnya , tiupan nafas pendek
memfokuskan perhatia : membantu
dan cepat, Lamaze tingkat 3)
menurunkan persepsi nyeri dalam
korteks serebral.
6. Berikan lingkungan tenang yang
dengan ventilasi adekuat, lampu redup, 6. Lingkungan yang tidak menimbulkan
dan tidak ada petugas yang tidak
pengalihan memberikan kesempatan
dibutuhkan.
Lakukan
prosedur
optimal untuk istirahat dan relakssasi
keperawatan di antara kontraksi.
di antara kontraksi
7. Bantu
klien
dengan
tindakan 7. Tindakan ini meningkatkan higiene,
kenyamanan,
termasuk
gosokan
relaksasi, dan kenyamanan fisik.
sakral/punggung, pengubahan posisi,
(Catatan : Kebutuhan individu /
perawatan mulut, perawatan perineal,
kesukaan dapat berubah dengan cepat
penggantian
pembalut/linen,
spon
selama transisi; mis, klien dapat
mandi untuk wajah leher, atau
meminta gosokan sakral, bebrapa saat
mandi/kolam mandi
kemudian memerlukan seseorang
menjauhinya.)
8. Pantau dilatasi serviks, Catat penonjol
perineal atau penampilan vagina
8. Tingkat ketidaknyamanan meningkat
sesuai dilatasi serviks, janin turun, dan
ruptur pembuluh darah kecil.
9. Anjurkan klien untuk berkemih
9. Dapat
meningkatkan
kemajuan
persalinan dan menurunkan risiko
trauma pada kandung kemih.
10. Berikan dorongan, berikan informasi
tentang kemajuan persalinan, dan 10. Memberikan dukungan emosi, yang
dapat menurunkan rasa takut, tingkat
berikan penguatan positif untuk upaya

klien/pasangan.

ansietas, dan meminimalkan nyeri.

11. Observasi kesemutan pada bibir, wajah,

tangan, atau kaki klien. Bila ada, 11. Pelatihan mungkin enggan untuk
meninggalkan, tetapi perlu untuk
biarkan klien bernapas kedalam kedua
istirahat untuk memperbaharui energi
telapak tangan yang ditangkupkan
dan
relaksasi,
yang
dapat
didepan hidung dan mulut atau ke
meningkatkan kemampuan untuk
dalam kantung kertas.
membantu pasangan.
12. Pantau tanda vital ibu dan variabilitas
DJJ setelah pemberian obat. Pehatikan 12. Ketidaknyamanan yang disebabkan
keefektifan obat dan respons fisiologis.
oleh alkalosis respiratori dapat
dihilangkan dengan meningkatkan
kadar karbon dioksida melalui proses
rebreathing.
13. Berikan analgesik, bila ada program
medik. Bantu anastesiologi bila 13. Narkotik berefek depresan pada janin.
Karenanya, tidak boleh diberikan
anestetik
epidural
atau
kaudal
dalam waktu 1 jam perkiraan
digunakan
kelahiran.
14.
Penggunaan agen farmakologis secara
14. Berikan istirahat untuk pelatih sesuai
bijaksana membantu klien melakukan
kebutuhan
koping terhadap kontraksi dan dapat
memmudahkan persalinan

NO DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
2.

Resiko
tinggi
penurunan
curah
jantung
b.d
Penurunan
aliran
balik
vena,
hipovolemia,
perubahan tahanan
vaskular sistemik.

1. Klien
1. Kaji TD dan nadi di antara kontraksi, 1. Selama kontraksi , tekanan darah
mempertahankan
sesuai indikasi. Perhatikan pembacaan
biasanya meningkat 5-10 mmHg,
tanda vital yang
abnormal.
kecuali selama fse transisi, dimana
sesuai
terhadap
tekanan
darah
tetap
tinggi.
persalinan,
bebas
Peningkatan tahanan curah jantung
edema patologis dan
dapat terjadi bila ada hipertensi
albuminuria
intrapartal,
yang
selanjutnya
berlebihan.
meningkatkan
tekanan
darah.
2. Menunjukkan DJJ
Akhirnya , tekanan uterus pada vena
dalam
batas
kava inferior, penurunan aliran balik
normal
vena atau melalui penurunan sirkulasi
volume sirkulasi yang disebabkan oleh
dehidrasi
atau
kadang-kadang
hemoragi, secara negatif dapat
mempengaruhi curah jantung/tekanan
darah.
2. Perhatikan ada dan luasnya edema.
Pantau DJJ selama dan di antara
2. Kelebihan retensi cairan menempatkan
kontraksi.
klien pada resiko terhadap perubahan
sirkulasi,
dengan
kemungkinan
insufisiensi
uteroplasenta
3. Secara akurat catat masukan parenteral
dimanifestasikan sebagai deselerasi
dan oral dan haluaran. Ukur berat jenis
lanjut.
bila fungsi ginjal menurun.
3. Tirah baring menigkatkan curah
jantung dan haluaran urin dengan
penurunan
berat
jenis
urin.
Peningkatan berat jenis dan/ reduksi

4. Tes urin terhadap albumin. Laporkan

kadar di atas +2.

3.

Kekurangan volume
cairan, resiko tinggi
terhadap fluktuasi
berhubungan dengan
kehilangan
cairan/hemoragi
berlebihan,
penurunan

dalam haluaran urin menandakan

dehidrasi atau kemungkinan terjadinya
hipertensi.

4. Menandakan spasme glomerulus, yang

menurunkan
reabsorpsi
albumin.
Kadar lebih dari +2 menandakan
gangguan ginjal; kadar +1 atau lebih
rendah mungkin karena katabolisme
otot yang terjadi pada latihan atau
5. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit
peningkatan metabolisme pada periode
atau secra kontinu bila hiotensi berat
intrapartal.
setelah pemberian analgetik.
5. Analgesik merelakskan otot polos
6. Catat adanya respons hipertensi pad
dalam pembuluh darah, menurunkan
pemberian oksitosin.
tahanan pada curah jantung,TD dan
nadi.
6. Oksitosin
meningkatkan
volume
sirkulasi jantung( absorpsi natrium/air)
dan curah jantung, dapat juga
meningkatkan TD dan nadi.
Klien
akan 1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit dan 1. Peningkatan TD dan nadi dapat
mempertahankan tanda
lebh sering selama infus oksitosin.
menandakan retensi cairan; penurunan
vital
dan
haluaran
TD dan penigkatan nadi mungkin
urin/konsentrasi
urin
merupakan tanda yang lambat dari
dalam batas normal
kehilangan volume cairan atau
dehidrasi.
2. Kaji tingkat ansietas klien.

2. Ansietas mengubah TD dan nadi,

masukan,kelebihan
retensi cairan.

mempengaruhi temuan pengkajian.

3. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi (
dapat
berakibat
pada
setiap 2 jam setelah membran ruptur). 3. Dehirasi
penigktan suhu tubuh, kulit kering dan
Kaji kekeringan kulit dan mulut.
penurunan produksi saliva.
4. Catat masukan dan haluaran. Perhatikan
4. Tirah
baring
mengakibatkan
konsentrasi urin, sesuai indikasi
penurunan aktivitas korteks adrenal,
peningkatan laju filtrasi glomerulus,
dan peningkatan haluaran urin. Bila
volume cairan menurun, aldosteron
bertindak untuk mereabsorpsi air dan
natrium
dari
tubulus
ginjal,
menurunkan haluaran urin.
5. Ukur jumlah dan karakter emesis.
5. Mual dan muntah memperberat
kehilangan cairan. Pada penurunan
mortilitas gastrik, makanan dapat tetap
di lambung sampai 12 jam setelah
6. Lepaskan pakaian yang berlebihan,
dicerna dan menimbulkan resiko
prtahankan lingkungan sejuk dan lap
aspirasi.
wajah/badan klien dengan waslap
basah.
6. Membatasi
diaforesis;
memberi
7. Kaji jumlah dan lkasi edema; kadar
kenyamanan
hematrokit(Ht), perubahan perilaku dan
kepekaan refleks.
7. Hipertensi intrapartal dapat terjadi,
menyebabkan perpindahan cairan dari
ruang intravaskular dan meningkatkan
kadar Ht. Edema
serebral /

8. Kaji jumlah tampilan darah vagina;

observasi terhadap kehilangan darah
berlebihan.

vasospasme/hipoksia
dapat
menyebabkan peningkatan kepekaan
reflek dan/ perubahan perilaku.

8. Tampilan darah meningkat sesuai

gerakan turun bagian presentasi pada
9. Posisikan klien pada miring kiri bila
jalan lahir; perdarahan berlebihan
tepat.
dapat menandakan lepasnya plasenta.

10. Berikan dan pantau infus cairan I.V.

9. Meningkatkan aliran balik vena

dengan memindahkan tekanan dari
uterus gravid terhadap vena kava
inferior dan aorta desenden.
10. Mempertahankan
hidrasi
dengan
menggantikan kehilangan cairan.
Kecepatan dapat diselaraskan untuk
memenuhi kebutuhan individual, tetapi
pemberian
terlalu
cepat
dapat
menimbulkan
kelebihan
cairan,
khususnya pada klien lemah

4.

Keletihan
1. Klien menggunakan 1. Kaji derajat keletihan.
berhubungan dengan
teknik
untuk
ketidaknyamanan/ny
menghemat energy di
eri,kebutuhan
antara kontraksi.
rasa
psikologis/emosiona 2. Melaporkan

1. Keletihan
dapat
mengganggu
kemampuan fisik dan psikologis klien
untuk berpartisipasi secara maksimal
pada proses persalinan dan untuk
melakukan dan mengatur perawatan

l besar,peningkatan
control.
diri dan perawatan bayi setelah
3. Tampak rileks sedang.
kebutuhan
melahirkan.
2.
Sediakan
lingkungan
dengan
energy,perubahan
penerangan
redup
dan
tidak 2. Penurunan
stresor
membantu
produksi energi
membingungkan klien.
meningkatkan istirahat.
3. Pertahankan supaya klien tetap
mendapat informasi tentang kemajuan 3. Pemberian penguatan untuk perilaku
yang diinginkan. Menyadari bahwa
persalinan. Berikan dorongan untuk
prsalinan maju ke arah tujuan dapat
upaya yang dibuat klien.
membantu klien mempertahankan
4. Berikan tindakan kenyamanan.
upaya maksimal.
4. Meningkatkan
relaksasi,
meningkatkan rasa kontrol dan dapat
menguatakan koping.
5. Rencanakan
perawatan
untuk
membatasi gangguan.
5. Memaksimalkan kesempatan untuk
istirahat.
6. Anjurkan klien untuk menututup mata,
meluruskan kaki, dan relaks diantara 6. Posisi yang nyaman memudahkan
kontraksi.
relaksasi otot.
7. Pantau urin terhadp keton.

7. Keton urin menandakan asidosis

metabolik yang diakibatkan dari
defisiensi metabolisme glukosa, yang
dapat menurunkan aktivitas uterus dan
menyebabkan keletihan miometrik
8. Pantau tingkat energi dari pasangan.
yang dapat memperlama persalinan.
Lakukan latihan tanggung jawab sesuai
8. Memungkingkan pelatih mempunyai
kebutuhan.
waktu istirahat dan menyegarkan diri

sendiri, meningkatkan kemampuan

untuk mempertahankan fokus dan
mendukung klien.

5.

9. Berikan analgetik bila dipesankan dan

bila kelahiran tidak diantisipasi dalam 1
jam.
9. Dapat membantu klien mengatasi
kontraksi dan memudahkan relaksasi
diantara kontraksi. Digunakan dengan
kewaspadaan, karena analgesik dapat
menyebabkan depresi janin.
Resiko
tinggi 1. Klien/pasangan
1. Beri penguatan informasi bahwa 1. Memberikan penenangan bahwa bayi
terhadap
Koping
mengidentifikasi
persalinan
sedang
mengalami
akan segera lahir. Respons alamiah
individu/pasangan,
perilaku
koping
kemajuan; beri dorongan pada klien
pada fase transisi untuk klien
tidak
efektif
efektif.
untuk mengatasi atu kontraksi pada
merasakanbahwa ia telah selesai dan
2.
Mengikuti
aktivitas
berhubungan dengan
waktunya.
menginginkan untuk berhenti dan
untuk
rasa
kelebihan
pulang.
mempertahankan/men 2. Informasikan klien/pelatih tentang 2. Memungkinkan
klien
untuk
beban
kerja,
mulainya
setiap
kontraksi.
ingkatkan control.
istirahat/rileks
dan
tetap
kerentanan pribadi,
mempertahankan kontrol terhadappola
ketidakadekuatan
pernapasan sesuai mulainya kontraksi.
system pendukung.
3. Jamin bahwa klien ,dibwah pengarahan 3. Pola pernapasan lebih kompleks yang
pelatih,lakukan
pola
pernapasan.
dilakukan saat mulainya kontraksi
Bernapas dengan klien bila perlu.
perlu sebagai distraksi dan membantu
menurunkan persepsi nyeri dalam
korteks
serebral.
Klien
dapat
mengalami
kesulitan
memahami
petunjuk karena berfokus ke dalam.
4. Akui realitas perasaan peka dari klien

dan pelatih.

4. Peningkatan intensitas dan frekuensi

kontraksi serta dorongan prematur
untuk mendorong dapat menambah
rasa
kehilangan
kontrol.
Rasa
permusuhan
klien
dapat
dimanifestasikan dengan marah pada
perawat atau pelatih. Selain itu,
kelelahan dari klien dan pelatih
mengganggu kemampuan mereka
5. Anjurkan
klien
dan
pelatih
untuk mengatasi kontraksi selanjutnya.
mengungkapkan keraguan
tentang
kemampuan untuk melanjutkan dan 5. Bila pikiran ini diekspresika, mereka
rasa takut menjadi sendirian.
dapat diterima dan klien /pelatih dapat
menyadari bahwa mereka mengatasi
6. Beri dukungan pada pelatih.
dan dapat melanjutkan.
6. Dapat merasa tidak berdaya dan
memerlukan dukungan lebih banyak
saat klien menjadi kurang mampu
untuk menghilangkan nyeri pasangan.

Persalinan Tahap II (Pengeluaran)

Persalinan tahap II, tahap pengeluaran, mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm ) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk
mengejanterjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90 dtk. Rata-rata kecepatan turunnya janin adalah 1
cm/jamuntuk nulipara, 2 cm atau lebih dari 1 jam untuk multipara.
PENGKAJIAN DASAR TATA KLIEN
AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Laporan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi.
Letargi
Lingkaran hitam di bawah mata.

SIRKULASI
Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi.

INTEGRITAS EGO
Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear/irritation/relief/joy.
Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif

ELIMINASI
Keinginan untuk defekasi/mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan intraabdomen dan tekanan uterus.
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih mungkin ad, dengan urin dikeluarkan selama upaya mendorong.

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Dapat merintih/meringis selama kontraksi.
Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.

PERNAPASAN
Peningkatan frekuensi pernapasan.

KEAMANAN
Diaforesis sering terjadi.
Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantauelektrik) dapat terjadi selama kontraksi( kompresi kepala).

SEKSUALITAS

Servik dilatasi penuh (10 cm) penonjolan 100%

Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
Penonjolan rektal/perineal dengan turunnya janin.
Membran mungkin ruptur pada saat ini masih utuh.
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi verteks.

No

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
1.

Perubahan curah
jantung berhubungan
dengan fluktuasi
pada aliran balik

Kriteria hasil :
Klien akan
mempertahankan

1. Pantau TD dan nadi sering-sering 1. Peningkatan curah jantung 30%-50%

(setiap 5-15 menit). Perhatikan

terjadi

pada

tahap

pengeluaran,

jumlah dan konsentrasi haluaran

penajaman pda puncak kontraksi uterus

urin; tes terhadap albuminuria

dan kembali secara lambat pada status

vena, perubahan

tanda vital yang

prakontraksi saat kontraks menurun

pada tahanan

tepat terhadap

atau berhenti. Toksemia

vaskular sistemik.

persalinan.
Menggunakan

intrapartal

karena stres, kelebihan natrium dan

retensi cairan, atu pemberian oksitosin

teknik untuk

dapat

mempertahankan/

peningkatan TD, penurunan haluaran

meningkatkan

dan variabilit
as dalam batas
normal.

dengan

urin, dan peningkatan konsentrasi urin.

2. Valsalva manuver yang lama dan

aliran balik
vaskular.
Menunjukkan DJJ

dimanifetasikan

2. Anjurkan

klien

inhalasi/ekshalasi

selama

untuk

berulang, terjadi bila klien menahan

upaya

napas saat mendorong terhadap glotis

mengejan, dengan menggunakan

yang

teknik glotis terbuka dan menahan

aliran balik vena, dan menurunkan

napas tidak lebih dari 5 dtk.

curah jantung, TD dan tekanan nadi.

Katakan

Menghindari

pada

klien

mendorong

hanya

merasakan

dorongan

melakukannya(

bila

dorongan

untuk

tertutup,akhirnya

mengganggu

Valsalva

manuver

ia

meminimalkan turunnya Pco2 maternal

untuk

dan meningkatkan kadar Pco2 yang

tidak

akan berdampak negatif pada janin.

boleh dipaksakan).

3. Pantau DJJ setelah setiap kontraksi

atau upaya mengejan.

3. Mendeteksi

bradikardia

hipoksia

berkenanaan

penurunan

sirkulasi

penurunan

perfusi

janin

dengan

maternal
plasenta

dan
dan
yang

disebabkan oleh anestesia, Valsalva

manuver, atau posisi yang tidak tepat.
4. Posisi rekumben tegak dan lateral
mencegah oklusi vena kava inferior dan
4. Anjurkan klien /pasangan memilih
posisi

persalinan

yang

obstruksi aorta, mempertahankan aliran

balik vena dan mencegah hipotensi.

mengoptimalkan sirkulasi, seperti 5. Hipotensi adalah reaksi merugikan

posisi rekumben lateral, posisi
paling umum pada blok epidural lumbal
fowler, atau posisi berjongkok.
atau subaraknoid saat dilatasi vaskular
5. Pantau TD dan nadi segera setelah
memperlambat aliran balik vena dan
pemberian anestesi, dan ulangi
menurunkan curah jantung.
sampai klien stabil.
kolaborasi
6. Jalur IV harus tersedia pada kasus
kolaborasi
6. Atur infus IV sesuai indikasi;
pantau pemberian oksitosin dan
2.

Nyeri berhubungan
dengan tekanan
mekanik pada bagian

Kriteria hasil :
Klien

perlunya memperbaiki hipotensi atau

menaikkan pemberian obat kedaruratan.
Kelebihan

retensi

menimbulkan

turunkan kecepatan bila perlu.

intrapartal.
1. Identifikasi
derajat 1. Mengklarifikasi
ketidaknyamanan dan sumbernya

cairan

terjadinya

dapat
tosemia

kebutuhan;

memungkinkan intervensi yang tepat.

presentasi,
dilatasi/pereganganja
ringan, kompresi

mengungkapkan
penurunan nyeri.
Menggunakan

2. Berikan
seperti

tindakan

kenyamanan, 2. Meningkatkan kenyamanan psikologis

perawatan

mulut;

dan

fisik,

memungkinkan

klien

perawatan/masaseperineal;linen

memfokuskan pada persalinan, dan

saraf, pola kontraksi

teknik yang tepat

dan pembalut yang bersih dan

menurunkan

semakin intensif

untuk

kering; lingkungan sejuk, kain

analgesia atau anestesia.

mempertahankan

sejuk lembab untuk wajah dan

kontrol istirahat di

leher; atau kompres panas pada

antara kontraksi.

perineum,

abdomen,

3. Meskipun

3. Berikan informasi pada klien /

pasangan tentang tipe anestesia
tersedia

pada

tahap

ini

khususnya untuk situasi melahirkan

atau

stimulasi

saraf

elektrikal

transkutan (TENS). Tinjau ulang

keuntungan/kerugian dengan tepat.
4. Pantau dan catat aktivitas uterus
pada setiap kontraksi.

terhadap

atau

punggung sesuai kebutuhan.

yang

kebutuhan

klien

persalinan

mengalami
dan

stres
tingkat

ketidaknyamanan dapat mempengaruhi

keterampilan

pembuatan

keputusan

normal, ia masih memerlukan kontrol

dan

membuat

keputusan

sendiri

berkenaan dengan anestesia.

4. Memberikan informasi /dokumentasi
legal

tenyang

membantu
kontraksi

kemajuan

mengidentifikasi
abnormal,

kontinu;
pola

memungkinkan

pengkajian dan intervensi segera.

5. Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapat informasi tentang perkiraan

5. Berikan informasi dan dukungan

yang

berhubungan

dengan

kemajuan persalinan.

rektal, pembukaan muara vagina

penonjolan perineal terjadi saat verteks

janin turun, menandakan kebutuhan
untuk persiapan kelahiran.
7. Posisi yang tepat dengan relaksasi

dan tempat janin.

7. Bantu klien dalam memilih posisi
untuk

upaya yang dilakukan itu berarti dan

akhirnya sudah terlihat.
6. Pemutaran anal ke arah luar dan

6. Pantau penonjolan perineal dan

optimal

kelahiran; menguatkan bahwa upaya-

mengejan;(mis:

jaringan

perineal

upaya

mengejan,

mengoptimalkan

jongkok atau rekumben lateral,

kemajuan

posisi semi fowler, penggunaan

ketidaknyamanan,

kursi

upaya

kebutuhan terhadap penggunaan forcep.

untuk

Relaksasi komplet di antara kontraksi

untuk

meningkatkan istirahat dan membantu

melahirkan).

keefektifan
mengejan;
merelakskan

Kaji

upaya
bantu

klien

semua

otot

dan

bristirahat diantara kontraksi.

Kolaborasi

persalinan,

memudahkan
menurunkan
menurunkan

menbatasi regangan/kelelahan otot.

8. Meningkatkan
memudahkan

kenyamanan,
turunnya

janin,dan

8. Kaji kepenuhan kandung kemih.

menurunkan resiko trauma kandung

Kateterisasi di antara kontraksi bila

kemih yang disebabkan oleh bagian

distensi terlihat dan klien tidak

presentasi janin.

mampu menghindari.

9. Posisi yang tepat menjamin penempatan

tepat dari obat-obatan dan membantu

9. Dukung dan posisikan blok sadel
atau

mencegah komplikasi.

anestesi

spinal,lokal,pudendal,sesuai
indikasi.

10. Meningkatkan aliran balik vena dan

volume

darah

sirkulasi,

dan

meningkatkan perfusi plasenta dan

10. Berikan oksigen dan tingkatkan

oksigenasi.

cairan I.V. biasa. Pindahkan uterus

ke kiri
3.

Pertukaran
kerusakan,

dan tinggikan kaki bila

terjadi hipotensi.
gas, Klien bebas dari variabel 1. Kaji station janin, presentasi, dan 1. Selama persalinan tahap II, janin paling
risiko atau

deselerasi

lanjut

posisi. Bila janin pada posisi

rentan pada bradikardia dan hipoksia,

tinggi terhadap janin dengan DJJ DBN

posterior oksiput, tempatkan klien

yang dihubungkan dengan stimulasi

berhubungan dengan

menyamping.

vagal

selama

kompresi

Malpresentasi

mekanik,kepala/tali

mentum(dagu)

pusat,

memperlama

perfusi

penurunan

kompresi

kepala.

seperti

wajah,

atau

kening

persalinan

dapat
dan

plasenta,

meningkatkan risiko terhadap hipoksia

yang

dan kemungkinan perlunya kelahiran

lama, hiperventilasi

sesaria. Posisi posterior meningkatkan

persalinan
meternal.

2. Posisikan klien pada rekumben

durasi

persalinan

tahap

II.

Posisi

lateral atau posisi tegak, atau

miring dari sisi ke sisi sesuai
indikasi.

rekumben lateral memudahkan rotasi

dari posisi posterior oksiput (OP) ke
posisi anterior oksiput (OA).
2. Meningkatkan
perfusi

plasenta,

mencegah sindrom hipotensi supine,

dan memindahkan tekanan dari bagian
3. Hindari menempatkan klien pada
posisi dorsal rekumben.

presentasi dari tali pusat, meningkatkan

oksigenisasi janin dan memperbaiki

4. Kaji pola pernafasan klien.

pola DJJ.
Perhatikan
laopran
sensasi 3. Menimbulkan hipoksia dan asidosis
janin; menurunkan dasar variabilitas
kesemutan dari wajah atau tangan.
dan sirkulasi plasenta.
Pusing, atau sepasme kartopedal
4. Mengidentifikasi pola pernafasan tidak
efektif. Pada awalnya, hiperventilasi
mengakibatkan alkalosis respiratorik
dan peningkatan ph serum ; menuju
5. Biarkan klien bernafas kedalam
akhi persalinan, ph turun dan asidosis
kedua telapak tangan yang di
terjadi karena asam laktak tyang di
tangkupkan di depan hidung dan
bentuk dari aktivitas miometrik.
mulut atau ke dalam kantung kertas
kecil sesuai indikasi

5. Meningkatkan kadar karbondioksida

dan memperbaiki alkalosis respiratoik
6. Bantu pelatih dalam membantu
yang di sebabkan oleh hiperventilasi
kontrol verbal penafasan.ingatkan
klien untuk memfokuskan pada
suatu objek.
6. Memberikan kesempatan pada klien
dan pasangan untuk bekerjasama

7. Pantau klien terhadap bau buah

pada nafas.

mempertahankan atau meningkatkan

kontrol
terhadap
situasi
dan
mempertahankan
status
relaksasi
selama kontraksi.

7. Menandakan
asidosis
berkenaan
terhadapa hiperventilasi.saat terjadi
perpindahan pada kadar asam basa,
8. Anjurkan klien atau pasangan
kondisi janin dapat terganggu, dengan
untuk inhalasi atau ekshalasi setiap
akibat asidosis dan hipoksia.
10 sampai 20 detik selama
mengejan.
8. Membantu mempertahankan kadar
oksigen
adekuat.ekshalasi
saat
mendorong
meminimalkan
efek
fisiologi dan falsafah manuver, yang
dapat menurunkan fekuensi jantung ibu
dan po2 dan meningkatkan pco2 ,
potensial
mengakibatkan
hipoksia
plasenta dan janin dan asidosis.

9. Kaji DJJ, dengan fetoskop atau

monitor janin, selama dan setelah
setiap kontraksi atau upaya
mendorong.
9. Deselerasi dini karena stimilasi vagal
dari kompresi kepala harus kembali
pada pola dasar di antara kontraksi.
10. Pantau perubahan periodik pada
DJJ terhadap deselerasi berat,
sedang, atau lama. Pehatikan
10. Deselerasi
variabel
menandakan
adanya deselerasi variabel atau
hipoksis
karena
kemungkinan
lambat.

11. Perhatikan variablitas DJJ jangka

pendek dan jangka panjang.

tejebaknya tali pusat atau pada tali

pusat nukal atau pendek. Deselerasi
lambat
menandakan
insufisiensi
uteroplasenta, yang tidak boleh di
izinkan bila menetapa selama lebih dari
30 menit. Deselerasi lambat lebih
mungkin untuk terjadi pada klien
dengan hipertensi karena kehamilan,
diabetes, masalah ginjal, atau penuaan
plasenta atau setelah anestesi ibu.

12. Lakukan pemeriksaan vagina steril

rasakan prolaps. Bila prolaps ada 11. rata-rata perubahan denyut per denyut
angka verteks dari tali pusat.
harus di rentang dari 6-10 dpm,
menandakan integritas SPP janin.

13. Pindahkan
pada
lingkungan
perawatan akut, bila klien pada
pusat kelahiran alternatif.

12. Peninggian
verteks
membantu
membebaskan tali pusat, yang dapat di
tekan di antara bagian presentasi dan
jalan lahir.

14. Pantau DJJ secara elektronik 13. Pada kasus bradikardia atau menurunan
dengan
lead
internal.bila
variabilitas DJJ, pemantauan lebih
bradikardia berat muncul deselerasi
invasif, peralatan perawatan akut atau
lambat atau
kelahiran cesaria dapat di perlukan.
14. Pemantauan elektronik memungkinkan

pengkajian akurat
dan kontinu.
Elektroda kulit kepala langsung secara
akurat mendeteksi respon janin
abnormal dan penurunan variabilitis
denyut per denyut.

15. deselerasi variabel lama :Posisikan

klien pada posisi miring kiri
16. tingkatkan cairan IV biasa berikan
oksigen pada klien.

17. Bantu sesuai kebutuhan pada

pengambilan sampel kulit kepala
janin intermiten.

15.

Meningkatkan volume darah

sirkulasi ibu dan perfusi plasenta.

16.

Meningkatkan ketersediaan oksigen.

Sirkulasi untuk ambilan janin. Selama
tahap persalinan ini, naiknya proses
metabolik meningkatkan konsumsi
oksigen dua kali kadar normal.

17.

Menentukan kecendrungan pada

status
asam basa janin, dan
mendiagnosa asidosis janin.Ph darah
janin turun dengan cepat selama
persalinan tahap II dan hipoksia lama
dapat berakibat pada metabolisme
anaerobik yang membuat asam laktat.

18. Siapkan untuk intervensi bedah

bila kelahiran spontan pervagina
atau melahirkan dengan forcept
rendah tidak mungkin dengan
segera setelah kira-kira 30 menit
dan ph janin 7,20 atau kurang
18. Cara kelahiran yamg paling cepat haus
diimplementasikan
bila
janin
mengalami hipoksia atau asidosis berat
atau tidak dapat pulih.

No
4.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

integritas kulit atau 1. otot-otot

1.
jaringan,
perineal ileks
kerusakan, resiko
selama upaya
tinggi
b.d
mengejan.
pencetusan
2. Bebas
dari
persalinan,
pola
laserasi yang
kontraksi
dapat di cegah.
hiperttonik, remaja,
janin
besar,
2.
pemakaian forsep.

Rasional

Bantu klien atau pasangan dengan posisi 1. Membantu

meningkatkan
peregangan
tepat, pernafasan dan upaya untuk rileks.
bertahap dari perineal dan jaringan vagina.
Yakinkan klien tersebut merilekskan
Bila jaringan maternal dalam jalan lahir atau
dasar perineal sambil menggunakan otot
perineum menahan perengangan bertahap
abdomen dalam mendorong.
saat bagian pesentasi daru janin turun,
trauma atau, laserasi serviks, vagina,
perineum, utetra, dan klitoris dapat terjadi.
Tawarkan penggunaan kursi kelahiran
bila tersedia. Anjurkan jongkok, posisi
fowler, atau berdiri saat mendorong, bila
posisi in tidak di kontraindikasikan.

3. Tempatkan klien pada posisi simlateral

kiri untuk melahirkkan bila nyaman.

2. Posisi tegak menurunkan durasi persalinan,

meningkatkan
kekuatan
gravitasi,
menurunkan perlukan episiotomi, dan
memaksimalkan kontraktilitas uterus.
3. Menuunkan tekanan perineal, meningkatkan
peregangan bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomi.

4. Membantu klien sesuai kebutuhan untuk 4. Menurunkan resiko cedera, khususnya bila
klien tidak mampu untuk membantu
memindahkan kemeja kelahiran diantara
pemindahan.
kontraksi. Tanapa keamanan dan sokong
kaki, khususnya bila kateter epidural di
tempatnya.
5. Angakt kaki simultan, bila pemijat kaki 5. Menurunkan egangan otot ; mencegah

di gunakan dan di temapatkan telapak

kaki dan kaki dengan tepat pada posisi
endah. Hindari tekanan pada ruang
popliteal; sokong telapak kaki.
Kolaborasi

tekanan pada betis dan uang popliteal yang

dapat
menimbulakan
terjadinya
tromboflebitis pasca patum

6. Kaji kepenhan kandung kemih ; 6. Menurunkan trauma kandung kemih dari

kateterisasi sebelum melahirkan sesuai
bagian presentasi.
kebutuhan.
7. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver 7. Memungkinkan melahirkan lambat saat
kepala bayi telat distensi di perineum 5 cm ;
tangan ; berikan tekanna pada dagu janin
menurunkan trauma pada jaringa ibu.
melalui perineum ibu saat tekanan
pengeluran pada oksiput dengan tangan
lain.
8. Bantu
dengan
episiotomimediolateral bila perlu.

atau

8. Episitomi
dapat
mencegah
robekan
perineum pada kasus bayi besar persalinan
cepat dan ketidak cukupan elaksasi
perineal.ini dapat memperpendek persalinan
tahap I khususnya bila fosep di gunakan.

9. Trauma jaringan ibu meningkat kaena

9. Bantu dengan penggunaan forsep pada
penggunaan
forsep
yang
dapat
kepala janin, bila pelu, catat jenis forsep
mengakibatkan kemungkinan laserasi atau
yang di gunakan.
ekstensi episiotomi.
10. Pertahankan catatan melahirkan akurat 10. Menjamin dokumentasi tepat tentang
tentang lokasi episiotomi atau laserasi
kejadian yang terjadi selama proses
kelahiran; mengidentifikasi masalah khusu
yang mempengaruhi pemulihan pascatatum.

No
5.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

kekurangan
1. Mempertahanka 1. Ukur masukan atau haluaran dan berat 1. Pada adanya dehidrasi haluaran urine
volume
cairan,
n tanda vital
jenis urin. Kaji turgor kulit dan produksi
menurun, peningkatan berat jenis dan turgor
resiko
tinggi
DBN, haluaran
mukus.perhatikan albuminuria.
kulit, produksi mukus menurun. Protein
berhubungan
urin
adekuat
uria mungkin karena dehidrasi atau
dengan kehilangan
membran
kelelahan
atau
dapat
menandakan
aktif
penurunan
mukosa lembab.
preeklampsi.
masukan,
2. Bebas rasa haus
2. Pantau suhu sesuai indikasi.
perpindahan
2. Peningkatan suhu dan nadi dapat
cairan.
menandakan dehidrasi atau kadan-kadang
infeksi.
3. Kaji DJJ dan dat adasar ; perhatikan
3. Pada awalnya DJJ dapat meningkat karena
perubahan periodik dan variabilitas (bila
dehidrasi dan kehilangan cairan.asidosis
elektroda kulit kepala internal di
maternal yang lama dapat mengakibatkan
gunakan)
asidosis dan hipoksia janin.
4. Lepaskan pakaian yang berlebihan, 4. Menyejukan tubuh melalui evaporasii ;
dapat menuunkan kehilangan diaforetik.
sejukan tubuh dengan pakaian basah ,
Tremor otot yang di hubungan dengan
dan pertahankan linkungan sejuk.
mengigil meningkatkan suhu tubuh dan
ketidaknyamanan secara umum.
5. Tempatkan klien pada posisi tegak atau 5. Menoptimalkan perfusi plasenta.
recumben lateral.
6. Menggantikan kehilangan cairan. Larutan
6. Berikan cairan peroral (menyesap cairan
seperti larutan ringerlaktat diberikan secara

jernih atau es batu), sesuai ijin atau

secara parenteral.
No
6.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

infeksi
resiko 1. Bebas
tinggi
terhadap,
infeksi.
maternal
berhubungan
dengan
prosedur
invasif berulang,
trauma
jaringan,
pemajanan
terhadap patogen,
persalinan
lama
atau pecah ketuban

Intervensi

intravena membantu memperbaiki atau

mencegah ketidak seimbangan elektrolit.
Rasional

dari 1. Lakukan perawatan perineal setiap 4 1. Membantu

meningkatkan
kebersihan,
jam (lebih sering bila ketuban pecah
mencegah terjadinya infeksi uterus asenden
untuk waktu yang lama), dengan
dan kemungkinan sepsis.
menggunakan
asepsis
medis.
Singkirkan kontaminan fekal yang di
keluarkan selama mendorong ; ganti
linen atau pembalut sesuai kebutuhan.
2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. 2. Dalam 4 jam setelah pecah ketuab , klien
dan janin menjadi rentang pada infeksi
saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya
3. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan
bila sangat perlu, dengan menggunakan
resiko infeksi endometrial
teknik aseptik
4. Pantau suhu,nadi, dan sel darah putih
(SDP) sesuai indikasi

4. Peningkatan suhu atau nadi lebih besa dari

100 dpm dapat menandakan infeksi.
Perlindungan normal leukosit dengan jumlah
SDP setinggi 25.000/mm3 dapat di bedakan
dari peningkatan SDPkarena infeksi

5. Gunakan asepsis bedah pada persiapan

peralatan. Bersihkan peineum dengan 5. Menurunkan resiko kontaminasi
air dan sabun steril atau disinfektan
bedah saat kelahiran
6. Menurunkan risiko infeksi diakibatkan dari

6. Bantu pelatih memakaikan baju umah

sakit
(scrub
apparel)
(bila
diindikasikan),mencuci tangan dan
sebagainya sesuai kebutuhan situasi.
Menguangi jumlah orang yang ada pada
saat
kelahiran,memberikan
pertimbangan terhadap keinginan klien
dan anggota keluarga
7. Berikan antibiotik sesuai indikasi

8. Berikan kondisi aseptik untuk kelahiran

kontaminasi silang

7. Antibiotik profilaktik masih kontroversial

dan harus digunakan dengan kewaspadaan
karena ini dapat meangsang pertumbuhan
berlebihan dari organisme
8. Membantu mencegah infeksi pascapartum
dan endometritis

No

Diagnosa Keperawatan

7.

resiko tinggi cedera terhadap

janin berhubungan dengan
malpresentasi/posisi,pencetus
kelahiran atau disroposisi
sefalopelvik (CPD)

Tujuan

Intervensi

bebas dari trauma 1. Kaji posisi

yang dapat di
prasentasi.
cegah
atau
komplikasi lain

janin,station,

Rasional
dan 1. Malpresentasi seperti wajah, mentum
(dagu), atau kening dapat memperlama
persalinan
dan
meningkatkan
kemungkinan akan perlunya kelahiran
cesaria karena kurangnya fleksi leher
meningkatkan diameter kepala janin
saat melalui otlet pelviks. Presentasi
bokong biasanya memerlukan intervensi
bedah, kaena resiko tinggi cedera
medula spinalis diakibatkan dari
hiperekstensi kepala janin selama
melahirkan pervagina.

2. Pantau kemajuan persalinan dan

2. Persalinan
yang
tergesa-gesa
kecepatan turunnya janin.
meningkatkan resiko trauma kepala
janin karena tulang tengkorak tidak
mempunyai waktu
cukup untuk
menyelaraskan dengan dimensi jalan
lahir.
3. Kaji jumlah cairan amniom yang di
keluarkan pada waktu ketuban
peecah dan kemudian selama
kontraksi.

3. Hidramnion di hubungkan dengan

gangguan janin seperti anemsevali,
gangguan
saluran
gastrointestinal.
Disfungsi
ginjal
dan
diabetes
maternal.oligohidramnion di hubungkan
dengan pasca matuitas dan retardasi

pertumbuhan
intrauterus
sekunder
terhadap insufisiensi plasenta.
4. Perhatikan warna cairan amnion.

4. Cairan amnion yang mengandung

mekonium, berwarna kehijauan, dapat
menandakan distres janin karena
hipoksia pada presentasi verteks atau
kompesi saluran intestinal janin pada
peentasi bokong.

5. Pindahkan keruangan bersalin, pada 5. Bila kelahiran terjadi pada area yang
saat yang tepay bila verteks terlihat
terpisah
dai
situasi
persalinan,
pada muara vagina pada nulipara
pemindahan pada saat ini menjamin
atau bila multipara dilatasi 8 cm.
bahwa bayi lahir dimana obat dan
peralatan darurat tersedisa bila di
perlukan.
6. Tetap bersama klien dan pantau 6. Menjamin petugas yang telatih ada dan
upaya mendorong saat kepala
menurunkan kemungkinan trauma pada
keluar.instruksikan klien untuk nafas
verteks
janin
;
memungkinkan
pendek dan cepat selama proses.
akomodasi gradua dai tulang tengkorak
untuk saluran kelahiran dan overiding
7. Dapatkan
kotak
peralatan
jahitan.
melahirkan darurat bila melahirkan 7. Menjamin ketersediaan peralatan dan
dilakukan pada tempat yang bukan
bahan yang di perlukan pada kejadian
ruang
bersalin.yakinkanperalatan
dimana kemajuan persalinan terlalu
yang di perlukan berfungsi baik dan
cepat untuk lahiran yang di rencanakan.
ketersediaan bahan yang di perlukan
Bila pencetus kelahiran semakin dekat
jika tejadi kasus komplikasi maupun
pemindahan kemeja kelahiran di tunda
tidak.
sampai bayi di lahirkan dam tali pusat di
8. Pertahankan catatan kejadian.
klam dan di potong.
8. Dokumentasi
akurat
memberikan
Kolaborasi
informasi tentang status bayi atau klien

9. Bantu dengan kelahiran vagina bila

dan kebutuhan pascapatum.
janin pada posisi posterior.
9. Posisi
posterior
meningkatkan
kemungkinan tauma janin karena cedera
leher.
10. Bantu dengan rotasi verteks dari 10. Retasi manual dari OP menjadi OA
oksiput posterior (OP) menjadi
dapat terjadi (bila tidak ada CPD).
oksiput anterior (OA)
Penggunaan forsep secara ganda pada
verteks dapat meningkatkan resiko
cedera janin, posisi OA adalah posisi
yang baik untuk kelahiran.
11. Siapkan untuk intervensi bedah bila
di indikasikan.
11. Kelahiran cesaria mungkin di perlukan
pada kasus CPD tetap pada posisi Op
atau henti kepala transversal dalam pada
persalinan tahap II yang lama atau
distres janin, atau dengan pesentasi
bokong atau
bahu.janin dengan
anemsefalik tidak dapat mendilatasi
jaringan ibu secara efektif dan
karenanya memerlukan intevensi bedah.

No
8.

Diagnosa Keperawatan
keletihan
terhadap

resiko

Intervensi

Rasional

tinggi 1. Berpartisipasi

berhubungan

dengan penurunan poduksi

energi

metabolik,

peningkatan

kebutuhan

enegi, kebutuhan psikologis

atau emosional membesar,
adanya nyeri

Tujuan

1. Kaji tingkat keletihan dan perhatikan 1. Jumlah keletihan adalah kumulatif,

aktivitas atau istirahat segera
sehingga klien yang mengalami tahap I
secara
aktif
sebelum awitan persalinan.
persalinan lebih lama dari rata-rata, atau
dalam aktivitas
sesoang yang tidak mengalami istirahat
pada
awitan
persalinan,
dapat
mengejan.
mengalami perasaan kelelahan lebih
2. Rileks
besar.
atau
2. anjurkan istirahat atau relaksasi 2. Menghemat energi yang di butuhkan,
tenang di
diantara
kontraksi.
Sediakan
untuk
upaya
mendorong
dan
antara
lingkungan yang kondusif untuk
melahirkan. Yahap II dapat sangat
istirahat.
melelahkan karena upaya otot terlibat
upayadalam mengejan, intensitas respon
upaya
emosional
pada
pengalaman
melahirkan, istirahat yang tidak adekuat
atau lama persalinan.
3. Pertahankan supaya klien tetap di 3. Membantu
memberikan
energi
informasikan tentang kemajuan.
psikologis yang di perlukan.upaya
spontan
mengejan
cendrung
memperpanjang persalinan tahap II
tetapi tidak mempengaruhi janin secara
negatif.
4. Anjurkan
penggunaan
teknik
4. Ketegangan otot meningkatkan rasa
relaksasi tinjau ulang hal ini dengan
kelelahan dan tahanan terhadap
klien atau pelatih bila perlu.
turunnya
janin
serta
dapat

memperpanjang persalinan.
5. Malposisi dan malpresentasi dapat
5. Pantau turunnya janin, presentasi
memperlama
persalinan
dan
dan posisi.
menyebabkan
atau
meningkatkan
pelatihan.
Kolaborasi
6. Berikan cairan dengan glukosa
secara pal bila diinginkan atau
secara parenteral bila klien pada
situasi [erawatan akut. Lakukan tes
utin untuk keton sesuai indikasi.
7. Bantu
dengan
anestesi
atau
penggunaan forsep bila upaya-upaya
klien tidak memutar verteks janin
dan memajukan turunnya janin.

8. Siapkan untuk kelahiran cesaria bila

melahirkan vagina tidak mungkin.

6. Melengkapi cadangan yang munkin

telah menurunkan pada persalinan dan
yang
mungkin
mengakibatkan
hipoglikemia atau ketonuria.
7. Lahiran dengan forsep rendah mungkin
perlu pada kejadian perasaan ibu yang
ekstrem dan bila upaya ibu untuk
melahirkan tidak berhasil.forsep ringan
melahirkan
dengan
rotasi
yang
membantu merotasi janin dai OP ke
posisi OA.
8. Keletihan maternal dan kurangnya
kemajuan dapat diakibatkan dari CPD
atau malposisi janin.

No
9.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

koping individal, tidak 1. Mengungkapkan

1. Tentukan persepsi klien atau 1. Membantu perawat menanmbah
perasaan
sesuai
pasangan tentang respon prilaku
wawasan kedalam perasaan pasangan
efektif
berhubungan
dengan
perilaku
terhadap
persalinan.anjurkan
untuk
dan mengidentifikasi kebutuhandengan
krisis
stuasi,
mengungkapkan perasaan.
kebutuhan. Bergantung pada latar
kerentangan
pribadi,
belakan etnik danpersiapan kelahiran
ketidakadekuatan sistem 2. Mendemonstrasikan
anak, keterlibatan dalam proses
pendukung, persepsi atau
keterampilan koping
kelahiran dapat meningkatkan ego
dengan
harapan tidak realistis.
ayah atau orang pendukung yang si
menggunakan
perlukan untuk berpartisipasi aktif.
teknik
yang
di
Sebaliknya
penampilan
yang
arahkan pada dii
menunjukan perasaan negatif atau
sendiri untuk upaya
kekecewaan timbul bila keterlibatan
mengejan
aktif tidak di ijinkan atau di anjurkan.
2. Pemahaman

2. Diskusikan perubahan yang nomal

dari emosi dan fisik serta variasi
dalam respon emosional

membantu
klien
mengatasi situasi dan bekerja sama
dalam upaya mendorong. Espon
emosional pada tahap persalinan ini
bervariasi dari rasa senang karena
mampu berpartisipasi lebih aktif atau
mengontrol
kekuatan
dalam
persalinan melalui upaya mendorong,
kerasa malu, kepekaan atau rasa
takut karena kehilangan kontrol.ini di
manifestasikan
oleh
kurangnya
kerjasama atau ketidakefektifan
mendorong selama kontraksi.

3. Keterlibatan aktif memberikan arti

positif dari koping dan membantu

turunnya janin. Koping negatif dapat

mengakibatkan persalinan yang lama
dan meningkatkan kemungkinan
bahwaanestesi atau forsep di
perlukan untuk kelahiran.

3. Pantau respon terhadap kontraksi

berikan instruksi dengan lemah
lembut tapi tegas terhadap upaya
untuk mengejan bila dorongan
untuk mengejan.
4. Klien mungkin memerlukan anestesi
atau analgesik untuk meningkatkan
relaksasi dan memudahkan koing.
4. Diskusikan pilihan untuk kontrol
atau reduksi nyeri.
5. Persepsi klien akan penampilannya
mungkin di pengauhi oleh tujuannya
sendiri untuk koping terhadap nyeri.
5. Dukung klien atau pasangan dalam
Bila ia telah merencanakan kelahiran
mereka menggunakan keputusan
tanpa obat, ia dapat merasa gagal bila
untuk menggunakan analgesik atau
terpaksa menggunakan anastesi saat
anestesi.
lelah dan nyeri semakin hebat.klien
mungkin pehatian akan perasaan
gagal menjadi pelatih dariorang
pendukung
bila
ia
terpaksa
menggunakan
medikasi.perawat
dapat menurunkan perasaan gagal ini
dengan menerima keputusan dalam
cara yang tidak menghakim.
6. Perhatikan ketegangan atau kerutan
kening, rahang di katupkan dan
sebagainya dan anjurkan pelatih
untuk menyentuh area yang tegang.

6. Membantu klien berfokus untuk

menurunknn
tegangan
dan
membiarkan klien dan pelatih
bekerja sama untuk meningkatkan
kontrol terhadap situasi.
7. Penurunan
dan
distraksi
ketidaknyamanan
memungkinkan

7. Berikan tindakan kenyamanan

(misalnya berikan kain yang sejuk
pada wajah, leher dan ekstremitas ;
melepaskan
pakaian
yamg
berlebihan ; mengubah posisi
dengan tepat ; memberikan
perawatan
perineal
;
dan
menyediakan lingkungan tidak
merangsang dan tegang)

pasangan untuk memfokuskan upaya

persalinan.

8. Menghemat kekuatan yang di

perlukan untuk mendorong karnanya
memudahkan proses koping
8. Anjurkan klien untuk istirahat
diantara kontraksi dengan mata
9. Partisipasi
aktif
membantu
tertutup.
mengebangkan rasa positif tentang
diri sendiri dan secara aktual dapat
menguatkan serta meningkatkan
9. Fasilitasi partisipasi pelatih dalam
hubungan pasangan di masa yang
memenuhi
kebutuhan
klien
akan datang dan hubungan mereka
berkenaan dengan kenyamanan
dengan anak.
mendorong
dan
dukungan
emosional.
10. Membantu pasangan merasa positif
akan
partisipasi
mereka
dan
10. Berikan penguatan positif ;
menghargai
kerjasama
mereka
informasikan
pada
pasangan
anjurkan kontinuitas upaya-upaya
tentang
kemajuan
persalinan,
penampilan verteks janin dan
bahwa upaya mereka membantu.
Berikan cermin untuk melihat
penonjolan bayi.