Laporan jaga

19-2-2015

Pasie
n

Nama

Dd

Terapi

Masuk An M.
1th 3bl BAB cair, muntah,
11.00 Hamizar
batuk, pilek, nafsu
Melati
makan/minum
menurun

GEA dg
dehidrasi
ringansedang

RL
Probiokid
Zinkid
Cotrimoka
zol syr
ondansent
ron

16: 00 An Rizki
Melati

1th 1
bl

Demam 3 hari
lalu, batuk, pilek,
nafsu
makan/minum
turun

Febris dg
intake sulit
dan
hipokalemia

KaEn 3B
Paracetam
ol drop
Epexal
drop
Neotriami
nic drop

17.30
Melati

12th
5bl

Nyeri perut kanan Appendisitis

bawah, nyeri sejak akut
1 minggu lalu,
mual, muntah(-),
demam

RL
Paracetam
ol
Ondancen
tron

An.
Dicky

Usia

Gejala

Pasie
n

Nama

Usia

Gejala

Dd

Terapi

Masuk An. M
Badar Fatir

4th 7bl Batuk, pilek,

demam, sesak

-Bronkiolitis
Bronkopneu
moni

RL
Inj
Novalgin
Paracetam
ol
Bisolvon
Salbutamo
l

Badar

4bl 9hr BAB cair, muntah,

demam

GEA dengan
dehdrasi
ringansedang

RL
Sanmol
drop
Ondancen
tron
Probiokid

An.
Axiello

Identitas pasien

Nama : an Rizki
Jenis kel : Laki-laki
Usia : 1thn 1bl
Tgl MRS : 19-2-2015

Alloanamnesis
KU :Panas terus menerus sejak 3 hari lalu
KT : batuk, pilek, nafsu makan/minum turun
RPS : pasien datang denga keluhan panas
terus menerus sejak 3 hari lalu, panas
tinggi saat malam hari. Keluhan ini disertai
dengan batuk dan pilek, batuk jarangjarang, tidak berdahak. Tidak merasa mual
dan muntah, BAB dan BAK masih baik.
Namun nafsu makan/minum cenderung
turun.

RPD : belum pernah seperti ini sebelumnya

RPO : belum pernah berobat
R kehamilan :ANC rutin ke bidan
R Persalinan: normal cukup bulan di tolong
bidan spontan langsung menangis BB lahir
3300g PB 48cm
Pola makan : asi ekslusif makan tim sejak 1
tahun
R imunisasi : lengkap sesuai usia
R tumbang : baik sesuai usia
R alergi
: R psikososial : os sering main di luar rumah, os
diasuh oleh kedua ortunya

Pemeriksaan fisis
KU : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda vital :
Suhu : 38,6C
Napas : 23x/min
Nadi : 110x/min
TD : -

 Antropometri
BB : 7,8kg
PB/TB
: 70cm
LK : Status
BB/U :
TB/U :
BB/TB :

Gizi
7,8/10,6 x 100% = 73,58%
70/77 x 100 % = 90,91%
7,8/8,2x 100 % = 95,12%

Kesan: gizi baik

STATUS GENERALIS
KEPALA : Nomochepal,
ubun-ubun besar dan kecil normal
MATA mata tidak cekung
tidak edema palpebra,
konjungtiva tidak anemis,sklera
tidak ikterik,
refleks cahaya bagus.
HIDUNG : Tidak ada napas cuping hidung,ada
sekret, tidak ada septum deviasi
TELINGA : normotia, tidak ada sekret
MULUT : mukosa bibir lembab, faring tidak
hiperemis.

 LEHER
Tidak terdapat pembesaran KGB.
Tidak ada pembesaran tiroid
PARU
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Tidak terdapat retraksi
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikular, tidak ada
whezzing
dan tidak ada ronkhi.

 JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi Jantung I,II Normal, tidak ada
murmur dan tidak ada gallop.

ABDOMEN
Inspeksi : tapak perut cembung
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
TURGOR BAIK

 EKTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Akral : Hangat
Edema : Tidak ada edema
RCT
: < 2detik
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
Status neurologis: refleks baik

 LEHER
Tidak terdapat pembesaran KGB.
Tidak ada pembesaran tiroid
PARU
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Tidak terdapat retraksi
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikular, tidak ada
whezzing
dan tidak ada ronkhi.

 JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi Jantung I,II Normal, tidak ada
murmur dan tidak ada gallop.

ABDOMEN
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen
Palpasi : nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus meningkat
TURGOR BAIK

 EKTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Akral : Hangat
Edema : Tidak ada edema
RCT
: < 2detik
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
Status neurologis: refleks baik

 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb

10,4

Ht

33

Trombosit

445000

Leukosit

7810

Eritrosit

4,92x10^6

MCV

66

MCH

21

MCHC

32

Na

138

3,2

Cl

99

Resume :pasien demam sejak 3 hari lalu,

demam naik turun, demam tinggi saat
malam hari. Pasien mengeluh batuk dan
pilek disertai nafsu makan/minum
menurun. Suhu : 38,6C; Napas : 23x/min;
Nadi : 110x/min. Hb: 10,4; Leukosit: 7810;
Trombosit: 445000; Na: 138; K: 3,2; Cl: 99
Asesment : Febris, ISPA, intake sulit,
Hipokalemia

Differensial Diagnosis : Bronkopneumonia

Klinis
: Febris ec ISPA
Gizi
: Gizi baik
Imunisasi
: Dasar Lengkap
Tumbang
: Sesuai usia

Terapi
Infus KN 3B 7,8x100=780
(780*15)/(24*60)=8tpm makro
Paracetamol drop 3x0,8cc
Epexal drop 3x8gtt
Neotriaminic drop 3x0,4cc