Laporan Jaga

31-3-2015

Pasien

Nama

Usia /Jk

Gejala

Dx

Terapi

Masuk
18:00
Melati

An.AD

2bl/Pr

BAB cair >5x sejak 2hr,

Panas sejak 2hr lalu,
muntah 2x

Febris H-2
GEA dg
dehidrasi berat

IGD loading RL
400ml
Ekstra proris supp
-------------------------Loading RL 50ml
Asering 150ml
(1jam)
K3B 350ml (6jam)
Lanjut: K3B 24tpm
mikro
Inj ceftriaxone
1x500mg
Ekstra novalgin
50mL (bila
S=38,5C)

Masuk
01;45
Melati

An. MR

4th 6bl/Lk

Panas sejak 3hr, batuk

pilek 4hr,, mual, muntah
1x, nafsu makan
menurun

Faringitis
Febris H-3

IVFD RL 21tpm
Inj novalgin 250mg
Inj ondancentron
3mg

Identitas Pasien

Nama
: An. MR
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 4 tahun 6 bulan
Alamat
: Kramat, Jakarta Timur
Tanggal Masuk RS
: 31-03-2015

Jam Masuk RS

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

: 01:15

4/9/15

Anamnesis

Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
:
pilek sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :

: Demam sejak 3 hari SMRS

mual, muntah, nafsu makan menurun, batuk

Os datang karena demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam terus menerus, tidak
turun setelah diberi obat proris. Os juga mengeluah mual dan muntah, muntah 1x,
nafsu makan menurun. Os juga merasa batuk-pilek sejak 4hari lalu. Batuk tidak
berdahak. BAB dan BAK normal.

FK UMJ - RSIJ CP

4/9/15

OS pernah kejang saat demam di usia 1th

RPD

RPO

Os belum berobat ke dokter, ortu OS sedia obat proris

RPK

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riw.
Alergi

Tidak terdapat alergi obat, makanan, dan cuaca.

FK UMJ - RSIJ CP

4/9/15

Riw.
Kehamilan
&
Persalinan

Pola
Maka
n

Riw.
Tumbuh
Kembang
FK UMJ - RSIJ CP

Ibu rutin melakukan ANC di bidan selama masa kehamilan. Selama 6

hamil ibu
tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, SC indikasi letak
sungsang. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 3300 gram dan PB
49 cm

Anak diberikan ASI sampai usia 4 bulan, setelah itu susu formula (SGM).
Dan makan nasi tim hingga usia 1th. Saat ini anak makan teratur
3x/hari, menu makanan sesuai menu makanan keluarga, nasi, sayur,
lauk dan susu.

Berbicara jelas dan lancar, tidak terdapat hambatan pergerakan pada

ekstremitas ataupun gangguan keseimbangan, bermain dengan teman, saat
ini OS sekolah PAUD
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia
4/9/15

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

Pemeriksaan Fisik

Keadaran Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: CM

Antropometri

Tanda-Tanda Vital

Nadi

: 100 kali/menit

Napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 38.0C

TD

: tidak diukur

BB : 23 kg

Status Gizi

BB/U
: 23/17 x 100%
135,29%

TB/U
95.24%

IMT
: 23/ (1x1)
(Obesitas)

Kesan
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

TB : 100 cm

: 100/105 x 100%

= 23

: Obesitas
4/9/15

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

Status Generalis

Kepala
Ubun-ubun Kecil

Mata

Konjungtiva anemis
Sclera icterus
Edema palpebra
Mata cekung
Mata merah dan berair

Hidung

Pernapasan cuping hidung

Deviasi septum
Sekret
Perdarahan

Telinga

Normotia
Sekret

Mukosa bibir
Sianosis
Lidah kering/kotor/tremor
Mulut
Stomatitis
Faring Hiperemis
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA
PUTIH
Tonsil

Normocephal
Menutup Sempurna

10

(-/-)
(-/-)
+
-

+
lembab
+
T1/T1

4/9/15

11
Kulit

: Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-)

Leher

Pembesaran KGB

Pembesaran Kelenjar Thyroid

Thorax
Inspeksi

Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada

Perkusi

Sonor/Sonor

Palpasi

Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)

Auskultasi

Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

Inspeksi
Auskulta

Abdomen
Datar, Distensi (-), Scar (-)
BU (+)

si
Perkusi
Palpasi
Turgor

Tymphani pada seluruh kuadran abdomen

Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Baik, Kembali dalam waktu < 2 detik

Kulit
Pembesaran KGB inguinal
Genitalia

Superior
Ekst
remi
tas
Inferior
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

Akral
Edema
Sianosi
s
RCT
Akral
Edema
Sianosi
s
RCT

12

sirkumsisi (-) fimosis(+)

Hangat
< 2 detik

Hangat
< 2 detik

Hangat
< 2 detik

Hangat
< 2 detik

4/9/15

Status Neurologis

Tanda rangsal meningeal

Kaku kuduk (negative)

Brudzinski I (negative)

Brudzinski II (negative)

Kernig Sign (negative)

Paralisis tidak ada

Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles
(+)

Pemeriksaan Laboratorium

14

Hb : 12.8
Ht : 37
Trombo : 252.000
Leuko : 15.400
Tes Tubek : 2.0 (neg)

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

15

Assessment

Diagnosis

Febris H-3

Diagnosis Klinis

ISPA

Status Gizi

Status Imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap

Status TumBang : Tumbuh kembang sesuai

dengan usia

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

: ISPA dan Febris H-3

: Obesitas

4/9/15

16

Penatalaksanaan

IVFD D5 100ml

Ceftriaxone 1x1g + D5 50cc

Ambroxol 3x2cdo

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15