Laporan Jaga

08-04-2015

Pasien

Nama

Usia /Jk

Gejala

Dx

Terapi

Masuk
22:00
Melati

An.BA

4th 1bl/Pr

Demam 2hr SMRS,

muntah >5x, BAB cair
(-), batuk-pilek
2minggu, nafsu makan
menurun,

Hiperpirexia
Anoreksia
Febris H-2

IVFD RL 12tpm
Inj ceftriaxone 1x1g
Inj ondancentron
3x1mg
Puyer batuk-pilek:
Paracetamol 150mg
Bisolvon tab
Salbutamol 0.5mg
CTM tab
Equal

Masuk
23:30
Melati

An. A

8th 6bl/Lk

Panas sejak 2hr SMRS,

kejang 1x lamanya 5

Hiperpirexia
KDS
Febris H-2

IVFD RL 16tpm
Inj novalgin
3x250mg
Inj ceftriaxone
1x1.5g
Puyer demam:
Ibuprofen 150mg
Diazepam 1.5mg
Equal

Pasien

Nama

Usia /Jk

Gejala

Dx

Terapi

Masuk
01:00
Badar

An.AFR

1th 9bl/Lk

Demam 1hr SMRS, pilek

Hiperpirexia
Febris H-1 ec
viral inf

IVFD RL 21tpm
Inj novalgin 120mg

Identitas Pasien

Nama
: An. FR
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 1 tahun 9 bulan
Alamat
: Sumur Batu, Jakarta Pusat
Tanggal Masuk RS
: 08-04-2015

Jam Masuk RS

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

: 01:00

4/9/15

Anamnesis

Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
:
Riwayat Penyakit Sekarang :

: Demam sejak 1 hari SMRS

Pilek sejak 1 hari SMRS

Os datang karena demam tinggi sejak 1 hari SMRS. Demam terus menerus, tidak
turun setelah diberi obat paracetamol dan proris. Os juga mengeluh pilek sejak 1
hari lalu. Mual (-), muntah (-), batuk (-), kejang (-). BAB dan BAK normal.

FK UMJ - RSIJ CP

4/9/15

OS pernah dirawat karena DBD dan Diare

Riwayat kejang saat demam disangkal

RPD

RPO

Os belum berobat ke dokter, ortu OS sedia obat paracetamol dan proris

RPK

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riw.
Alergi

OS tidak ada alergi obat, makanan, dan cuaca.

Ibu OS alergi makanan

FK UMJ - RSIJ CP

4/9/15

Riw.
Kehamilan
&
Persalinan

Pola
Maka
n

Riw.
Tumbuh
Kembang
FK UMJ - RSIJ CP

Ibu rutin melakukan ANC di dokter selama masa kehamilan. Selama hamil
ibu tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, lahir spontan.
Anak langsung menangis setelah lahir dengan BB 3100 gram dan PB 51cm

Anak diberikan ASI ekslusif dan saat ini masih ASI. Bubur sebagai MPASI

Motorik Kasar : berdiri, berjalan, berlari

Motorik halus : menggambar bentuk, mewarnai, mebuat menara
Bahasa : sudah bisa ucap mama/papa spesifik,
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia
4/9/15

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

10

Pemeriksaan Fisik

Keadaran Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: CM

Antropometri

Tanda-Tanda Vital

Nadi

: 110 kali/menit

Napas

: 22 kali/menit

Suhu

: 40.1C

TD

: tidak diukur

BB : 13 kg

Status Gizi

BB/U
: 13/12.2x 100%
106.56%

TB/U
96.47%

BB/TB : 13/11.2x100%

Kesan
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

TB : 82 cm

: 82/85x 100%

= 116.07

: Gizi Baik
4/9/15

11

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

Status Generalis

Kepala
Ubun-ubun Kecil

Mata

Konjungtiva anemis
Sclera icterus
Edema palpebra
Mata cekung
Mata merah dan berair

Hidung

Pernapasan cuping hidung

Deviasi septum
Sekret
Perdarahan

Telinga

Normotia
Sekret

Mukosa bibir
Sianosis
Lidah kering/kotor/tremor
Mulut
Stomatitis
Faring Hiperemis
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA
PUTIH
Tonsil

Normocephal
Menutup Sempurna

12

(+/+)
(-/-)
+
-

+
lembab
T1/T1

4/9/15

13
Kulit

: Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-)

Leher

Pembesaran KGB

Pembesaran Kelenjar Thyroid

Thorax
Inspeksi

Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada

Perkusi

Sonor/Sonor

Palpasi

Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)

Auskultasi

Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

Inspeksi
Auskulta

Abdomen
Cembung, Distensi (-), Scar (-)
BU (+)

si
Perkusi
Palpasi
Turgor

Tymphani pada seluruh kuadran abdomen

Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Baik, Kembali dalam waktu < 2 detik

Kulit
Pembesaran KGB inguinal
Genitalia

Superior
Ekst
remi
tas
Inferior
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

Akral
Edema
Sianosi
s
RCT
Akral
Edema
Sianosi
s
RCT

14

sirkumsisi (-) fimosis(+)

Hangat
< 2 detik

Hangat
< 2 detik

Hangat
< 2 detik

Hangat
< 2 detik

4/9/15

Status Neurologis

Tanda rangsal meningeal

Kaku kuduk (negative)

Brudzinski I (negative)

Brudzinski II (negative)

Kernig Sign (negative)

Paralisis tidak ada

Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles
(+)

Pemeriksaan Laboratorium

16

Hb : 10.8
Ht : 33
Trombo : 195.000
Leuko : 9860
Eri : 4.67 jt

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15

17

Assessment

Febris H-1

Pilek

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

Diagnosis

Diagnosis Klinis

: Hiperpirexia dan Febris H-1

Status Gizi

Status Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

Status TumBang : Tumbuh kembang sesuai dengan usia

: Gizi Baik

4/9/15

18

Penatalaksanaan

IVFD RL 1500ml/24jam = 21tpm makro

Inj Novalgin 120mg

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

4/9/15