Pengadaan
Jasa Konsultansi
Badan Usaha
Untuk Metode e-Seleksi Umum
dengan Prakualifikasi
ver. 1.1
D O K U M E N K UA L I F I K A S I
Nomor : 01/ULANG/POKJA-G.II /RENC.37/ULP/II/2015
Tanggal : 27 Pebruari 2015
untuk
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan
Paket 37 / Perencanaan Teknis Pembangunan Jembatan
Kelompok Kerja Pengadaan Jasa Konsultansi Grup II
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Wajo
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM ............................................................................................................................. 5
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4
A. UMUM.................................................................................................................................... 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ii
1.
2
3
4
B.
C.
13. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN ...................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
14. BAHASA PENAWARAN ............................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
15. DOKUMEN PENAWARAN ........................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
16 PENAWARAN BIAYA .................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
17 MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN .................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
18 MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
D.
19 PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN ............................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
20 PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ...................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
21 BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN ......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) .................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB VI. BENTUK KONTRAK .......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Umum
(dengan Prakualifikasi)
iii
1.
2.
3.
4.
iv
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan
dan aturan turunannya.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan
singkatan sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi
: jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir
(brainware);
- HPS
- Kemitraan/
Kerja
Operasi(KSO)
LDK
Pokja ULP
- LPSE
- Aplikasi SPSE
E-Seleksi
2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN),
Persekongkolan
serta Penipuan
kepada PA/KPA.
3. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
4. Satu Data
Kualifikasi tiap
Peserta
5. Berlakunya
Kualifikasi
6. Biaya Kualifikasi
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
7
Isi Dokumen
Kualifikasi
sama
Operasi (KSO).]
7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi
Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan
keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.
8
Bahasa
Dokumen
Kualifikasi
Pemberian
Penjelasan
(apabila
diperlukan)
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
10 Perubahan
Dokumen
Kualifikasi
9.6
9.7
9.8
12 Pakta Integritas
12.1
12.2
13.1
13 Pengisian Data
Kualifikasi
13.3
14.1
14.2
10
15.1
15.2
E. EVALUASI KUALIFIKASI
16 Pembukaan
Data
Kualifikasi
17 Evaluasi
Kualifikasi
11
18 Pembuktian
Kualifikasi
18.5
18.6
18.7
18.8
F. HASIL KUALIFIKASI
19 Penetapan
Hasil
Kualifikasi
12
20 Pemberitahuan
dan
Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
21 Sangghan
Kualifikasi
(apabila
diperlukan)
13
21.7
22 Kualifikasi
Ulang
23 Pengunduhan
(download)
Dokumen
Pemilihan
14
B. Sumber Dana
C. Jadwal Pra
Kualifikasi
D. Persyaratan
Kualifikasi
15
7. Perusahaan
yang
bersangkutan
dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana yang
dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai
Rp. 6000,00 (Mencantumkan nama paket sesuai
dokumen);
Kualifikasi (apabila
diperlukan):
1.
2.
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]
3.
16
17
No. Identitas
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________
2. Nama
No. Identitas
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
18
19
No. Identitas
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
: ________________
Telepon/Fax
: ________________
: ________________
20
A. Data Administrasi
:
_________
2. Status
Pusat
__________
3. No. Telepon
__________
No. Fax
__________
__________
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
Cabang
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
21
Nama
No. Identitas
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ______
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
F.
:
:
:
Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak
terakhir
G.
:
Tahun
__________
No.__________
tanggal__________
No
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidikan
Keahlian/
Spesialisasi
Pengalaman
Kerja
(tahun)
Kemampuan
Manajerial
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
22
[apabila diperlukan]
No.
Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas
Merk
dan
tipe
Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti Status
Kepemilikan
I.
No.
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan*)
Nama
Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Lokasi
Alamat/
Telepon
Nama
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
11
No.
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Nama
Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokas
i
Nama
Alamat/
Telepon
6
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
No.
Nama
Pekerjaan
Bidang/ Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Progres Terakhir
Nilai
Kontrak
(Rencana)
(%)
Prestasi
Kerja
(%)
10
23
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
Penyedia
24
25
26
27
Penyedia 1
(______________)
Penyedia 2
Penyedia 3
(______________)
(______________)
dan seterusnya
(______________)
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas
segel/bermaterai.
28
29
Keterangan:
X
= Nama perusahaan peserta kualifikasi
NP
= Nilai Pengalaman
JPP
= Jumah Pengalaman Perusahaan
Contoh :
Nama
Perusahaan
Bobot
(40-55%)
Nilai Pengalaman
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis
2
PT. A
20
40%
PT. B
10
40%
PT. C
40
(tertinggi)
40%
30
a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.
(
Keterangan :
NKPS
Contoh :
HPS = Rp 500.000.000,Nama
NPT
Perusahaan
(Rp)
1
2
PT. A
1.000.000.000
Bobot
(35-45%)
3
45%
NKPS
4
45
PT. B
550.000.000
45%
45
PT. C
400.000.000
45%
36
Keterangan:
X
= Nama perusahaan
NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi
JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi
Contoh :
a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.
Nama
Jumlah Paket
Bobot
Nilai Pengalaman
Perusahaan
Pengalaman
(5-15%)
Sejenis pada
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
(NPL)
__________
4
1
2
3
31
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
PT. C
10%
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis di
Provinsi DKI
Jakarta
2
Bobot
(5-15%)
Nilai Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
(NPL)
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
PT. C
10%
Domisili
Perusahaan Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(5%)
3
5%
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
PT. B
Kabupaten X
5%
PT. C
Provinsi DKI
5%
32
Domisili
Perusahaan Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(0%)
3
0%
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
PT. B
Kabupaten X
0%
PT. C
Provinsi DKI
0%
Nilai
Pengalaman
NKPS
Nilai
Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Nilai
Domisili*)
Total
Bobot 10%
4
Bobot 5%
5
100%
6
10
6
8
5
5
0
80
66
84
33
CONTOH
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab
Bertindak Untuk dan
atas nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
: .....................................
: PT./CV. ......................
: .....................................
: ....................................
: ....................................
: ........................................
........NAMA LENGKAP.......
Direktur (is)
34
CONTOH
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJALANI SANKSI PIDANA, TIDAK PAILIT DAN TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab
Bertindak Untuk dan
atas nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
: .....................................
: PT./CV. ......................
: .....................................
: ....................................
: ....................................
: ........................................
......NAMA LENGKAP......
Direktur (is)
35
CONTOH
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab
Bertindak Untuk dan
atas nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
: .....................................
: PT./CV. ......................
: .....................................
: ....................................
: ....................................
: ........................................
......NAMA LENGKAP......
Direktur (is)
36
CONTOH
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN PENAWARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penawar
Bertindak Untuk dan
atas nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
: .....................................
: PT./CV. ......................
: .....................................
: ....................................
: ....................................
......NAMA LENGKAP.......
Direktur (is)
37