BAB II

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. SA

Jenis kelamin

Perempuan

Umur

56 tahun

Status marital

Menikah

Pendidikan terakhir

S-1

Agama

Islam

Suku

Batak

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Alamat

Sei mencirim, Medan

Masuk RS

27 Maret 2014 (21.30)

Tanggal Periksa

28 Maret 2014 (08.30)

ANAMNESA
Keluhan utama :
Muntah bercampur darah
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah bercampur darah berwarna merah

kecoklatan, berbau asam dan berbuih. Keluhan ini dialami pasien sebelum masuk
rumah sakit sebanyak kurang lebih setengah gelas. Pasien pernah mengalami keluhan
seperti ini 3 tahun yang lalu, tapi sudah pernah diobati dan dilakukan pengikatan.
Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluhkan perutnya yang semakin
membesar, terasa mules, semakin tegang dan pedih sejak 2 tahun yang lalu. Selain
perut membesar, sejak 3 tahun yang lalu pasien juga mengalami bengkak di kedua
tungkai kaki bawah. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Namun, bengkak di
kedua kaki ini telah hilang sejak beberapa bulan terakhir ini.
Pasien mengeluhkan merasa mual yang hilang timbul namun dirasakan sepanjang
hari. Mual juga kadang disertai dengan keluhan muntah berisi makanan. Pasien masih

bisa makan dan minum, namun nafsu makannya menurun. Sebelumnya berat badan
pasien yaitu 85 kg, namun dalam 2 tahun terakhir ini menyusut menjadi 65 kg.
Pasien sering merasa lemas yang terus menerus dan tidak menghilang meskipun
pasien beristirahat. Pasien juga kadang-kadang mengeluhkan sesak napas. Berjalan
kurang lebih 50 meter membuat pasien mudah capek dan sesak napas. Setiap malam
pasien mengeluhkan susah tidur.
Keluhan buang air kecil warna urinnya seperti teh pekat dan buang air besar
sering susah. Pasien juga mengeluhkan buang air besar yang berwarna hitam sejak 3
tahun yang lalu hingga sekarang.
Pasien tidak pernah sakit demam lama dan sakit kuning. Pasien tidak pernah
melakukan transfusi darah maupun menerima donor darah dari orang lain. Pasien
tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan untuk penyakit paru maupun kemoterapi. Biasanya hanya mengkonsumsi
obat untuk maag yaitu promag dan mylanta.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hepatitis, darah tinggi, jantung dan DM.
Pasien memiliki riwayat sakit maag.
Berdasarkan gastroskopi, pasien diketahui menderita HHO (Hyatus Hernia
Oesophagus) ringan sejak 2 tahun yang lalu, telah dilakukan 3x ligasi pada varises
esophagus.
Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga pasien, kakak kandungnya juga menderita sirosis hepatis dan telah
meninggal lima tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Pasien hanya berobat sesuai dengan jadwal dilakukannya ligasi pada varises esofagus.
Jika obat habis, pasien tidak pernah berobat ulang ke dokter.
Riwayat Habituasi
Pasien jarang berolahraga.
3

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman alcohol.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat maupun cuaca
III.

Pemeriksaan Fisik (28-03-14/ 09.00)

a. Kesadaran

GCS 15 E4M5V6

Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi

68 x / menit

Suhu

36,2 o C

Respirasi

20 x / menit

Berat Badan

65 kg

Tinggi Badan

158 cm

Bentuk

Tidak ada kelainan

Mata

konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),

b. Vital sign

c. Kepala

pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Telinga

Tidak ada kelainan

Hidung

pernapasan cuping hidung (-/-), tidak ada kelainan

Mulut dan tenggorokan :

bibir sianosis (-)

d. Leher
JVP

JVP 5+2 cmH2O

Struma

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

KGB

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

e. Thoraks
1. Paru-paru
Inspeksi

bentuk dan gerak dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak
nafas tertinggal, tidak ada retraksi intercostal, spider navi
(-/-)

Palpasi

vocal fremitus normal simetris kanan=kiri

4

Perkusi

Auskultasi :

sonor diseluruh lapang paru

suara nafas vesikuler kiri= kanan, wheezing (-/-), rhonki(-/-)

2. Jantung
Inspeksi

iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

iktus cordis tidak teraba

Perkusi

Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: ICS IV linea midclavicularis dextra
Batas jantung kiri atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi :

bunyi jantung I - II, regular, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
Inspeksi

: distensi, caput medusa (-), venektasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Palpasi

: hepar, lien dan ginjal sulit dinilai, nyeri tekan epigastrium

(-), undulasi (+)

Perkusi

: shifting dullness (+), pekak

4. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pretibial (-/-), oedem dorsum pedis (-/-),
eritema Palmaris (-/-), jari tabuh (-/-)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Laboratorium (28-03-14)
Hb

: 5,6 g/dl

Hematokrit

: 19,1 %

Leukosit

: 1.600/mm3

Diff count

: Eosinofil

:2

Segmen

: 50

Basofil

:0
5

Limposit

: 40

Batang

:0

Monosit

:8

Trombosit

: 130.000/mm3

GDS

: 121 mg/dl

Bilirubin total

: 2,30 mg/dl

Bilirubin direct : 1,32 mg/dl

b. Gastroskopi terakhir (07-10-13)
Expertise: Esofagus distal: terlihat space antara eg junction and scope
Varises masih belum atropi jam 12, 13, 7
Lambung: cardia, fundus, corpus normal
Antrum: hiperemis, apthous ulcus
Duodenum: normal
Kesimpulan: HHO (Hyatus Hernia Oesophagus) ringan.
Varises belum atropi (jam 12, 13, 7)
Gastritis antrum dengan multiple apthous ulcer
Dilakukan biopsy 5x pada varises
V.

DIAGNOSIS KERJA
-

Sirosis hepatis fase dekompensata

Anemia et causa Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas (PSMBA) et causa

varises esophagus

VI.

PENATALAKSANAAN
-

Bed rest

Diet makan lunak, TKTP, rendah garam

Ivfd dextrose 5% 20tpm

Ranitidine 1 ampul / 12 jam

Antasida tab 3x1

6

VII.

Spironolactone 1x1

Furosemid 1x1

Omeprazole 2x1

Propanolol 10mg 2x1

Vip albumin 1x1

PRC 2 labu

PROGNOSA
Quo Ad Vitam

ad malam

Quo Ad Functionam

ad malam

VIII. FOLLOW UP
Asessment

Planning

29/03/14

Tanggal

Batuk dengan

Subjektif
KU: tss

Objektif

Sirosis hepatis fase

Ivfd dextrose 5% 10tpm

Pukul

lendir darah (-),

Kes: cm

dekompensata

Ranitidine amp/12 jam

09.00

batuk kering

TD: 120/70 mmHg

anemia ec PSMBA

Letonal 100mg 1x1 tab

Hari

(+), nyeri perut

N: 78 x/mnt

ec varises esofagus

Furosemid 40mg 1x1 tab

perawatan

(+), pusing (+),

RR: 20 x/mnt

Omeprazole 2x1 tab

ke2

mual (-),

T: 36,7 c

Propanolol 10mg 2x1 tab

muntah (-),

kepala: ca(+/+), si(+/+)

Novalgin amp (k/p)

lemas (-), BAB

paru: vbs (+/+), rh (-/-),

(-) 2 hari, BAK

wh (-/-)

(+) n, post

cor: BJ 1-2 reg, murmur

transfusi PRC

(-), gallop (-)

2 labu

abd: distensi, , bu (+),

undulasi (+), pekak
beralih (+), hepar lien
ginjal tidak teraba, pekak
extremitas: akral hangat,
CRT <2det. Oedem (-/-)

Hasil laboratorium:
Hb

: 6,8 g/dl

Hematokrit

: 23,1 %

Leukosit

: 2.100/mm3

Diff count

: Eosinofil

:2

Segmen

: 83

Basofil

:0

Limposit

: 12

Batang

:0

Monosit

:3

Trombosit

: 105.000/mm3

Ureum

: 20 mg/dl

Kreatinin

: 0,54 mg/dl

Tanggal

Subjektif

30/03/14
Pukul
09.00
Hari
perawatan
ke2

Batuk dengan
lendir darah (-),
batuk kering
(+), nyeri perut
(+), sakit kepala
menjalar
tengkuk (+),
mual (-),

Asessment

Planning

KU: tss

Sirosis hepatis

Ivfd dextrose 5% 10tpm

Kes: cm

fase

Letonal 100mg 1x1 tab

TD: 120/70 mmHg

dekompensata +

Furosemid 40mg 1x1 tab

N: 60 x/mnt

anemia ec

Omeprazole 2x1 tab

RR: 20 x/mnt

PSMBA ec

Propanolol 10mg 2x1 tab

T: 36,5 c

varises esofagus

Antasida 3x1 tab

kepala: ca(+/+), si(+/+)

Vip albumin 1x1 tab

paru: vbs (+/+), rh (-/-), wh

Novalgin amp (k/p)

(-/-)

muntah (-),

cor: BJ 1-2 reg, murmur

lemas (-), sesak

(+), BAB (-) 3
hari, BAK (+) n,
post transfusi
PRC 1 labu

Objektif

(-), gallop (-)

abd: distensi, , bu (+),
undulasi (+), pekak beralih
(+), hepar lien ginjal tidak
teraba, pekak
extremitas: akral hangat,
CRT <2det. Oedem (-/-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hb

: 7,9 g/dl

Hematokrit

: 26,9 %

Leukosit

: 3.700/mm3

Diff count

: Eosinofil

:1

Segmen

: 85

Basofil

:0

Limposit

: 11

Batang

:0

Monosit

:3

Trombosit

: 107.000/mm3

Total protein

: 7,1 gr%

Albumin

: 2,6 gr%

Globulin

: 4,5 gr%

Tanggal

Subjektif

Objektif

Asessment

Planning

31/03/14

Batuk dengan

KU: tss

Sirosis hepatis

Ivfd

dextrose

5%

Pukul

lendir darah (-),

Kes: cm

fase

10tpm

09.00

batuk kering

TD: 130/80 mmHg

dekompensata +

Letonal 100mg 1x1

Hari

(+), nyeri perut

N: 72 x/mnt

anemia ec

tab

perawatan

(+), sakit kepala

RR: 22 x/mnt

PSMBA ec

Furosemid 40mg 1x1

ke3

menjalar

T: 36,6 c

varises esofagus

tab

tengkuk (+),

kepala: ca(+/+), si(+/+)

Omeprazole 2x1 tab

mual (-),

paru: vbs (+/+), rh (-/-), wh

Propanolol

muntah (-),

(-/-)

2x1 tab

lemas (-), sesak

cor: BJ 1-2 reg, murmur

Antasida 3x1 tab

(-), BAB (-) 4

(-), gallop (-)

Vip albumin 1x1 tab

hari, BAK (+) n

abd: distensi, , bu (+), undulasi

Novalgin amp (k/p)

10mg

(+), pekak beralih (+), hepar

lien ginjal tidak teraba, pekak
extremitas: akral hangat, CRT
<2det. Oedem (-/-)

Tanggal

Subjektif

Objektif

Asessment

Planning

01/04/14

Batuk dengan

KU: tss

Sirosis hepatis

Letonal 100mg 1x1

Pukul

lendir darah (-),

Kes: cm

fase

tab

09.00

batuk kering

TD: 120/80 mmHg

dekompensata +

Furosemid 40mg 1x1

Hari

(+), nyeri perut

N: 76 x/mnt

anemia ec

tab

perawatan

berkurang, sakit

RR: 22 x/mnt

PSMBA ec

Omeprazole 2x1 tab

ke4

kepala menjalar

T: 36,8 c

varises esofagus

Propanolol

tengkuk (-),

kepala: ca(+/+), si(+/+)

2x1 tab

mual (-),

paru: vbs (+/+), rh (-/-),wh(-/-)

Antasida 3x1 tab

muntah (-),

cor: BJ 1-2 reg, murmur

Vip albumin 1x1 tab

lemas (-), sesak

(-), gallop (-)

(-), BAB (+) n,

abd: distensi, , bu (+), undulasi

BAK (+) n

(+), pekak beralih (+), hepar

10mg

lien ginjal tidak teraba, pekak

extremitas: akral hangat, CRT
<2det.Oedem(-/-)

10