CASE REPORT

AURIKULA DEXTRA TULI KONDUKSI

ec OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
TENANG TIPE BENIGNA

OLEH :
Ramayang Nastiti Estowo
(1018011090)

PEMBIMBING :
dr. Hadjiman Yotosoedarmo, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK UNIVERSITAS LAMPUNG

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT)
RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
Maret 2015

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Usia
: 48 tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Way Jepara
Tanggal periksa : 19 Maret 2015

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

a. Keluhan utama
Satu bulan SMRS penurunan pendengaran pada telinga bagian kanan
b. Keluhan tambahan
Dua bulan SMRS telinga bagian kanan terasa berdengung
c. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan penurunan pendengaran pada
telinga bagian kanan. Penurunan pendengaran menetap dan dirasakan tidak
memberat. Jika berada di ruangan yang sunyi, maupun jika mengencangkan
volume, maka keluhan akan berkurang.
Dua bulan SMRS os merasakan telinga kanan terasa berdengung. Telinga
terasa mendengung dirasakan sepanjang hari tetapi lebih berat saat malam
hari. Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga disangkal. Sempat keluar
cairan kuning, bau, berwarna kekuningan, nyeri telinga, dan demam 1 bulan
SMRS, tetapi keluhan tersebut sekarang sudah tidak ada.
Os mengakui terdapat gigi berlubang dan belum dicabut, tetapi tidak
menimbulkan keluhan nyeri. Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek, nyeri
menelan, pusing berputar disangkal. Riwayat mengorek kuping diakui,
kemasukan air diakui, kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal, hidung berair
jika dingin/lingkungan berdebu/setelah menghirup bunga/terkena bulu
binatang disangkal. Alergi makanan , alergi obat disangkal.
d. Riwayat penyakit dahulu :

Dua tahun SMRS os pernah mengalami keluhan telinga kanan nyeri, dan
mengeluarkan cairan. Berobat ke mantri, dinyatakan peradangan telinga
kanan, tetapi tidak mengetahui lebih lanjut jenis peradangan. Diberikan obat
yang tidak diingat jumlah, jenis dan macamnya, dan diminum selama tiga
hari. Keluhan kemudian membaik.
e. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keluarga
yang mengalami alergi makanan, alergi obat disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal,
hidung

berair

jika

dingin/lingkungan

berdebu/setelah

menghirup

bunga/terkena bulu binatang disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis - GCS=15
Vital Sign
: TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/menit
HR : 82x/menit
T
: 36,8oC
Status THT
Telinga
Auricula

Telinga Kanan
Telinga Kiri
Trauma (-), Tanda radang Trauma (-), Tanda radang
(-), Nyeri tekan tragus (-), Nyeri tekan tragus
(-),

Pre Auricula

posisi

Auricula (-),

Posisi

auricula

normal,
normal,
Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-),
Massa (-), Fistula (-), Massa (-), Fistula (-),

Retro Auricula

Abses (-)
Abses (-)
Tanda radang (-), Fistula Tanda radang (-), Fistula
(-),

Abses

(-),

Nyeri (-), Abses (-), Nyeri tekan

Canalis

tekan (-)
(-)
Serumen (-), Sekret (-), Serumen (-), Sekret (-),

Akusticus

Canal

oedem

(-),

Eksternus
Membran

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Perforasi sentral pukul 5, Intak, berwarna

putih,

Timpani

warna putih, bulging (-), conr of light (+), retraksi

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

oedem

(-), Canal

retraksi (-)

(-), bulging (-), anulus

Negatif
Lateralisasi ke kanan
Memanjang

timpanicus senilis (+)

Positif
Sama dengan pemeriksa

Hidung
Pemeriksaan

Lubang Hidung Kanan Lubang Hidung Kiri

Bentuk dbn, deviasi (-), Bentuk dbn, deviasi (-),

Luar

deformitas

(-),

nyeri deformitas

(-),

nyeri

tekan (-)
tekan (-)
Rhinoskopi Anterior
Mukosa Hidung Hiperemis (-), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (-),
Massa (-), Atrofi (-)
Massa (-), Atrofi (-)
Septum
Deviasi (-), Perdarahan(-) Deviasi (-), Perdarahan(-)
Konka Inferior Edema (-), Atrofi (-)
Edema (-), Atrofi (-)
dan Media
Meatus Inferior Sekret (-), Massa (-)

Sekret (-), Massa (-)

dan Media
Rhinoskopi Posterior (Tidak Dilakukan)
Sinus Para Nasal
Pemeriksaan
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Dekstra
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan
Kelainan
Palatum mole + Warna
Edema
arcus faring
Bercak/eksudat
Dinding faring
Warna
Permukaan
Tonsil
Ukuran
Warna
Peritonsil
Warna
Edema
Abses

Dekstra
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah Muda
Licin
T1
Merah muda
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Gigi

+ M2 superior
Merah muda
Merah muda
Normal
Tidak ada

+ M1 inferior
Merah muda
Merah muda
Normal
Tidak ada

Lidah

Karies/radiks
Gingiva
Warna
Bentuk
Deviasi

Dasar Lidah

Massa
Warna

Tidak ada
Merah muda

Tidak ada
Merah muda

Pemeriksaan Fungsi Tuba Eustachius

Perasat Valsava
: Tidak dilakukan
Perasat Toynbee
: Tidak dilakukan
IV.

RESUME
Laki-laki 48 tahun, datang dengan keluhan utama satu bulan SMRS
penurunan pendengaran pada telinga bagian kanan. Keluhan tambahan dua
bulan SMRS telinga bagian kanan terasa mendengung. Sejak 1 bulan yang
lalu, pasien merasakan penurunan pendengaran pada telinga bagian kanan.
Penurunan pendengaran menetap dan dirasakan tidak memberat. Jika berada
di ruangan yang sunyi, maupun jika mengencangkan volume, maka keluhan
akan berkurang.
Dua bulan SMRS os merasakan telinga kanan terasa berdengung. Telinga
terasa mendengung dirasakan sepanjang hari tetapi lebih berat saat malam
hari. Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga disangkal. Sempat keluar
cairan kuning, bau, berwarna kekuningan, nyeri telinga, dan demam 1 bulan
SMRS, tetapi keluhan tersebut sekarang sudah tidak ada.
Os mengakui terdapat gigi berlubang dan belum dicabut, tetapi tidak
menimbulkan keluhan nyeri. Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek, nyeri
menelan, pusing berputar disangkal. Riwayat mengorek kuping diakui,
kemasukan air diakui, kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal, hidung berair
jika dingin/lingkungan berdebu/setelah menghirup bunga/terkena bulu
binatang disangkal. Alergi makanan , alergi obat disangkal.
Dua tahun SMRS os pernah mengalami keluhan telinga kanan nyeri, dan
mengeluarkan cairan. Berobat ke mantri, dinyatakan peradangan telinga
kanan, tetapi tidak mengetahui lebih lanjut jenis peradangan. Diberikan obat
yang tidak diingat jumlah, jenis dan macamnya, dan diminum selama tiga
hari. Keluhan kemudian membaik.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keluarga
yang mengalami alergi makanan, alergi obat disangkal.

Riwayat keluarga dengan keluhan kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal,

hidung

berair

jika

dingin/lingkungan

berdebu/setelah

menghirup

bunga/terkena bulu binatang disangkal.

Pemeriksaan fisik
Status present

: dalam batas normal

Status THT
-

Telinga

Membran

Telinga Kanan
Telinga Kiri
Perforasi sentral pukul 5, Intak, berwarna

Timpani

warna putih, bulging (-), conr of light (+), retraksi

retraksi (-)

putih,

(-), bulging (-), anulus

timpanicus senilis (+)

Hidung

: dalam batas normal

Mulut & Tenggorokan

Karies

: Ada. Pada M1 mandibula sinistra dan M2

maxilla dextra

Dasar Lidah
-

: dalam batas normal

Pemeriksaan Audiometri

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

Telinga Kanan
Negatif
Lateralisasi ke kanan
Memanjang

Telinga Kiri
Positif
Sama dengan pemeriksa

V. DIAGNOSIS
Aurikula Dextra Tuli Konduksi ec Otitis Media Supuratif Kronik Tenang Tipe
Benigna
VI. DIAGNOSIS BANDING
Tuli Konduksi ec Otitis Media Supuratif Kronik
Tuli Konduksi ec Otitis Media Non Supuratif
Tuli Sensorineural
Tuli Campuran
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Audiometri
Rontgen Mastoid

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

Cefadroksil 2 x 500 mg
Natrium Diklofenak 3 x 50 mg

Non Medikamentosa
-

Hindari mengorek telinga dan jaga telin jaga telinga kanan tetap kering
Konsultasi gigi
Berobat kembali setelah 1 bulan

XI. PROGNOSIS
- Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam

: ad bonam

- Quo ad Sanationam

: ad bonam

DISKUSI KASUS
Tuli konduktif, disebabkan oleh kelainan yang terdapat di telinga luar atau
telinga tengah. Tuli konduktif berhubungan dengan ganguan penghantaran suara ke
telinga dalam.
Jika terjadi gangguan dalam hantaran suara baik pada telinga luar maupun
telinga tengah sehingga tidak dapat mendengar suara berfrekuensi rendah, maka
merupakan tuli konduktif.
Tuli Konduktif atau Conductive Hearing Loss (CHL) merupakan jenis ketulian
yang disebabkan oleh gangguan mekanik pada telinga luar dan telinga tengah.
Kelainan telinga luar yang dapat menyebabkan tuli konduktif adalah atresia liang
telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang telinga.
Kelainan di telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif ialah tuba katar/
sumbatan

tuba

eustachius,

otitis

media,

otosklerosis,

timpanosklerosis,

hemotimpanum dan dislokasi tulang pendengaran.

Pasien mengeluh satu bulan SMRS penurunan pendengaran pada telinga bagian
kanan. Keluhan tambahan dua bulan SMRS telinga bagian kanan terasa mendengung.
Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan penurunan pendengaran pada telinga
bagian kanan. Penurunan pendengaran menetap dan dirasakan tidak memberat. Jika
berada di ruangan yang sunyi, maupun jika mengencangkan volume, maka keluhan
akan berkurang.
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk membedakan tuli konduktif dan
tuli sensorineural dengan pemeriksaan garpu tala yaitu Rine Weber Swabach. Pada
pasien didapatkan hasil
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

Telinga Kanan
Negatif
Lateralisasi ke kanan
Memanjang

Telinga Kiri
Positif
Sama dengan pemeriksa

Hal tersebut sesuai dengan teori. Pada tuli konduksi dengan

didapatkan hasil tes

tes garputala

Rinne negatif pada telinga yang sakit dan pada tes Weber

didapati lateralisasi ke arah telinga yang sakit. Sedangkan pada

tes Scwabach

didapatkan hasil tes Schwabach memanjang. Sedangkan pada tuli sensorineural

didapatkan hasil tes

Rinne positif pada telinga yang sakit dan pada tes Weber

didapati lateralisasi ke arah telinga yang sehat. Sedangkan pada

tes Scwabach

didapatkan hasil tes Schwabach memendek.

Dapat dilakuka pemeriksaa audiometri utuk memedaka tuli koduksi
da tuli sesorieural. Diagnosis gangguan dengar kondukstif ditegakkan
berdasarkan prinsip bahwa gangguan konduktif (telinga tengah) menyebabkan
gangguan hantaranu d a r a ya n g l e b i h b e s a r d a r i p a d a h a n t a r a n t u l a n g ,
d i s i n i t e r d a p a t a m b a n g hantaran tulang turun menjadi 15 dB pada 200 Hz.
Gap

antara

hantran

tulang

dengan

hantaran

u d a r a menunjukkan beratnya ketulian konduktif. Konfigurasi audiogram

pada

tulikonduktif

biasanya

menunjukkan

pendengaran

lebih

pada

frekuensi rendah.

Os mengakui terdapat gigi berlubang dan belum dicabut, tetapi tidak

menimbulkan keluhan nyeri. Riwayat mengorek kuping diakui, kemasukan air diakui.

Dua tahun SMRS os pernah mengalami keluhan telinga kanan nyeri, dan
mengeluarkan cairan. Berobat ke mantri, dinyatakan peradangan telinga kanan, tetapi
tidak mengetahui lebih lanjut jenis peradangan. Diberikan obat yang tidak diingat
jumlah, jenis dan macamnya, dan diminum selama tiga hari. Keluhan kemudian
membaik. Hal terseut megarahkan pada infeksi OMA sebelumya. Otitis media akut
dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila
prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila kurang dari 2 bulan, disebut otitis media
supuratif subakut.
Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang
terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya
tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.
Pada pemeriksaa fisik ditemuka perforasi sentral pukul 5, warna putih,
bulging (-), retraksi (-). Hal ini sesuai dega literature, yaitu otitis media supuratif
kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane
timpani dan dapat keluar secret. Secret yang keluar dari telinga terus menerus atau
hilang timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Jika tidak
terdapat secret dinamakan tenang, jika terdapat, dinamakan aktif.
Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/ tipe
OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran
timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada
anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah
peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga
menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe. Perforasi
marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus
fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total.
Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi
atik terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.
Jenis OMSK
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1.

Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen = tipe mukosa.
Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala
klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.
Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:
1.1. Penyakit aktif
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh
perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang
dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid
sampai mukopurulen.
1.2. Penyakit tidak aktif
Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa
telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan.
Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam
telinga.

2.

Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit
atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya
kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom.
Pada pasien ini didapatka perforasi sentral, sehigga dinyataka benigna.
Pada pasien hanya diberikan terapi simtomatik dan antibiotik. Antibiotik
sebagai terapi kausatif diperluka jika terdapat tanda peradangan pada telinga yang
sakit. Berdasarkan gejala yang didapatkan kemungkinan pasien memiliki riwayat
OMSK tetapi pada pasien ini sedang resolusi yang ditandai dengan terbentuk nya
sikatrik, sekret tidak ada lagi.
Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir di liang telinga
luar melalui perforasi membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan
karena berlanjutnya edema mukosa teling tengah. Pada keadaan demikian,
antibiotika dapat dilajutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setrelah
pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.

TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah.,
tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (=
otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media
efusi/OME). Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Selain itu terdapat
juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika.
Otitis media yang lain disebut otitis media adhesive.
Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada
anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya
pada tahun pertama masa sekolah (Djaafar ZA, 2001).
I.

Otitis Media Akut

Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di daerah nasofaring
dan faring. Secara fisiologik nterdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke
dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibody.
Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena factor pertahanan tubuh ini
terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis
media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga
tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi
peradangan.
Selain itu, pencetus lain adalah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makin
sering anak terkena infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya
OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachiusnya
pendek, lebar dan letaknya agak horizontal, dan juga adenoid pada anak relatif lebih
besar dibanding orang dewasa.
Patologi

Kuman utama penyebab OMA adalah bakteri piogenik, seperti Streptokokus

hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang ditemukan juga
Hemofilus influenza, Escherichia colli, Streptokokus unhemolitikus, Proteus vulgaris
dan Pseudomonas aurugenosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak
dibawah 5 tahun.
Stadium OMA
Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5
stadium :
1.
2.
3.
4.
5.
1.

Oklusi tuba Eustachius.

Hiperemis (pre supurasi).
Supurasi.
Perforasi.
Resolusi.
Stadium Oklusi Tuba Eustachius
Stadium oklusi tuba Eustachius terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai
oleh retraksi membrana timpani akibat tekanan negatif dalam telinga tengah karena
terjadinya absorpsi udara. Selain retraksi, membrana timpani kadang-kadang tetap
normal atau hanya berwarna keruh pucat atau terjadi efusi.
Stadium oklusi tuba Eustachius dari otitis media supuratif akut (OMA) sulit kita
bedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan virus dan alergi.

2.

Stadium Hiperemis (Pre Supurasi)

Stadium hiperemis (pre supurasi) akibat pelebaran pembuluh darah di membran
timpani yang ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa

dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terlihat.

3.
Stadium Supurasi
Stadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen (nanah).
Selain itu edema pada mukosa telinga tengah makin hebat dan sel epitel superfisial
hancur. Ketiganya menyebabkan terjadinya bulging (penonjolan) membrana timpani
ke arah liang telinga luar.
Pasien akan tampak sangat sakit, nadi & suhu meningkat dan rasa nyeri di telinga
bertambah hebat. Anak selalu gelisah dan tidak bisa tidur nyenyak.

Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak tertangani dengan baik akan
menimbulkan ruptur membran timpani akibat timbulnya nekrosis mukosa dan
submukosa membran timpani. Daerah nekrosis terasa lebih lembek dan berwarna
kekuningan. Nekrosis ini disebabkan oleh terjadinya iskemia akibat tekanan kapiler
membran timpani karena penumpukan nanah yang terus berlangsung di kavum
timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil.
Keadaan stadium supurasi dapat kita tangani dengan melakukan miringotomi.
Bedah kecil ini kita lakukan dengan membuat luka insisi pada membran timpani
sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi
pada membran timpani akan mudah menutup kembali sedangkan ruptur lebih sulit
menutup kembali. Bahkan membran timpani bisa tidak menutup kembali jika
4.

membran timpani tidak utuh lagi.

Stadium Perforasi
Stadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret berupa
nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar.
Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). Stadium ini sering
disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya virulensi kuman.
Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu menurun dan bisa
tidur nyenyak. Jika membran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret (nanah)
tetap berlangsung selama lebih 3 minggu maka keadaan ini disebut otitis media
supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih 1,5-2

bulan maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (OMSK).
5.
Stadium Resolusi
Stadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur normal hingga
perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen tidak ada lagi.
Stadium ini berlangsung jika membran timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik,
dan virulensi kuman rendah. Stadium ini didahului oleh sekret yang berkurang
sampai mengering.
Apabila stadium resolusi gagal terjadi maka akan berlanjut menjadi otitis media
supuratif kronik (OMSK). Kegagalan stadium ini berupa membran timpani tetap
perforasi dan sekret tetap keluar secara terus-menerus atau hilang timbul. Otitis media
supuratif akut (OMA) dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media

serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa
mengalami perforasi membran timpani.

Gejala Klinik OMA

Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) tergantung dari stadium
penyakit dan umur penderita. Gejala stadium supurasi berupa demam tinggi dan suhu
tubuh menurun pada stadium perforasi.

Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) berdasarkan umur penderita,
yaitu :
-

Bayi dan anak kecil. Gejalanya : demam tinggi bisa sampai 390C (khas pada stadium
supurasi), sulit tidur, tiba-tiba menjerit saat tidur, mencret, kejang-kejang, dan
kadang-kadang memegang telinga yang sakit. Jika terjadi rupture membrane timpani,
maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh menurun dan anak tertidur tenang.

Anak yang sudah bisa bicara. Gejalanya : biasanya rasa nyeri dalam telinga, suhu
tubuh tinggi, dan riwayat batuk pilek.

Anak lebih besar dan orang dewasa. Gejalanya : rasa nyeri dan gangguan
pendengaran (rasa penuh dan pendengaran berkurang).
Terapi
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.

Oklusi tuba Eustachius. Terapinya : obat tetes hidung & antibiotik.

Hiperemis (pre supurasi). Terapinya : antibiotik, obat tetes hidung, analgetik &
miringotomi.
Supurasi. Terapinya : antibiotik & miringotomi.
Perforasi. Terapinya : antibiotik & obat cuci telinga.
Resolusi. Terapinya : antibiotik.
Aturan pemberian obat tetes hidung :
Bahan. HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis untuk anak berusia dibawah 12
tahun. HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologis untuk anak berusia diatas 12 tahun
dan orang dewasa.
Tujuan. Untuk membuka kembali tuba Eustachius yang tersumbat sehingga tekanan
negatif dalam telinga tengah akan hilang.

Aturan pemberian obat antibiotik :

Stadium oklusi. Berikan pada otitis media yang disebabkan kuman bukan otitis

media yang disebabkan virus dan alergi (otitis media serosa).

Stadium hiperemis (pre supurasi). Berikan golongan penisilin atau ampisilin selama
minimal 7 hari. Golongan eritromisin dapat kita gunakan jika terjadi alergi penisilin.
Penisilin intramuskuler (IM) sebagai terapi awal untuk mencapai konsentrasi adekuat

dalam darah. Hal ini untuk mencegah terjadinya mastoiditis, gangguan pendengaran
sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Berikan ampisilin 50-100 mg/kgbb/hr yang
terbagi dalam 4 dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgbb/hr
-

yang terbagi dalam 3 dosis pada pasien anak.

Stadium resolusi. Lanjutkan pemberiannya sampai 3 minggu bila tidak terjadi
resolusi. Tidak terjadinya resolusi dapat disebabkan berlanjutnya edema mukosa
telinga tengah. Curigai telah terjadi mastoiditis jika sekret masih banyak setelah kita
berikan antibiotik selama 3 minggu.

Aturan tindakan miringotomi :

Stadium hiperemis (pre supurasi). Bisa kita lakukan bila terlihat hiperemis difus.
Stadium supurasi. Lakukan jika membran timpani masih utuh. Keuntungannya yaitu
gejala klinik lebih cepat hilang dan ruptur membran timpani dapat kita hindari.

Aturan pemberian obat cuci telinga :

Bahan. Berikan H2O22 3% selama 3-5 hari.
Efek. Bersama pemberian antibiotik yang adekuat, sekret akan hilang dan perforasi
membran timpani akan menutup kembali dalam 7-10 hari.
Komplikasi Otitis Media Supuratif Akut (OMA)
Ada 3 komplikasi otitis media supuratif akut (OMA), yaitu :

Abses subperiosteal.

Meningitis.

Abses otak.
Dewasa ini, ketiga komplikasi diatas lebih banyak disebabkan oleh otitis media
supuratif kronik (OMSK) karena maraknya pemberian antibiotik pada pasien otitis
media supuratif akut (OMA).

I.

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Otitis media supuratif kronik (OMSK), dahulu disebut otitis media perforata
(OMP) atau dalam keseharian disebut congek.
Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga terus menerus
atau hilang timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.
Perjalanan penyakit
Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis meia
supuratif kronis apabila prosesnya sudah leih dari 2 bulan. Bila kurang dari 2 bulan,
disebut otitis media supuratif subakut.
Beberapa factor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang
terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya
tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.
Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/ tipe
OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran
timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada
anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah
peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga
menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe. Perforasi
marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus
fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total.
Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi
atik terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.
Jenis OMSK
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :
1.

Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen = tipe mukosa.
Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala
klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

1.1. Penyakit aktif
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan
infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana
kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai
mukopurulen.
1.2. Penyakit tidak aktif
Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga
tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain
yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.
2.

Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral
lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi
yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom
dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :
a. Kongenital
b. Didapat.
Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi
marginal. teori itu adalah:
1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini
ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk
menjadi nekrotis, terangkat keatas.
2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.
3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi
(metaplasia teori menurut Wendt).
4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction
cholesteatom).
Tabel Perbedaan Antara Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Benigna &
Maligna

Diagnosis
Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama
pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk
mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat
gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric nada murni,
audiometric tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked
response audiometry) bagi pasien/anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan
audiometric nada murni.
Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen mastoid serta kultur dan uji
resistensi kuman dari secret telinga.

Gejala Klinis
1. Telinga Berair (Otorrhoe)
Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK
tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali
sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan
infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak
dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret

telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.
Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan
polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu
sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.
2.

Gangguan Pendengaran
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya
ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan
dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna
biasanya didapat tuli konduktif berat

3.

Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat
berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya
durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri
merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal
abses atau trombosis sinus lateralis.

4.

Vertigo
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat
erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat
perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan
vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan
menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran
infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa
terjadi akibat komplikasi serebelum.
Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna
Mengingat OMSK tipe bahaya sering kali menimbulkan komplikasi yang
berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru
dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi
pedoman akan adnaya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau pada

atik yang merupakan tanda dini pada OMSK tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang
lebih lanjut dapat terlihat :
1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular
2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.
3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)
4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
Terapi OMSK
Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama dan harus berulangulang. Terapi terdiri dari terapi konservatif, medikamentosa hingga tindakan operatif
bergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi.
OMSK Benigna Tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan
mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan
segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan
sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk
mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.
Bila secret keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga berupa
H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang maka terapi dilanjutkan dengan
tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid. Untuk menghindari efek
ototoksik antibiotic, penggunaannya dianjurkan tidak secara terus menerus lebih dari
1 minggu atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Antibiotik oral
diberikan dari golongan ampisilin atau eritromisin. Bila dicurigai bakteri penyebab
resisten terhadap ampisilin, maka dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.

OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK adalah:
1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.

2.Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) ataupun sistemik.

Bubuk telinga yang digunakan seperti:
a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine
b. Terramycin.
c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg
Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang
dikombinasi dengan pembersihan telinga.
Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah3 :
1.

Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli
Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis
Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

2.

Neomisin
Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus,
Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal
dan telinga.

3.

Kloramfenikol
Obat ini bersifat bakterisid
Pemberian antibiotik sistemik Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan
harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu
diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.
Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya
tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh,
misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah
antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian
dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta
laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah .
- Pseudomonas : Aminoglikosida karbenisilin
- P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin
- P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida Karbenisilin

- Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida

- E. coli : Ampisilin atau sefalosforin
- S. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida
- Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida
- B. fragilis : Klindamisin
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat
derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat
diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun.
Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga
aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini
sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat
mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob.
Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik
( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2
minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu1,2,6.
OMSK Maligna
Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif
dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan
pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya
dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.
Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan
pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:
1.Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)
2.Mastoidektomi radikal
3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi
4.Miringoplasti
5.Timpanoplasti
6.Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan
pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum
pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut.
Komplikasi
Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan
patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan
kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi
didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu
eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat
menyebabkan komplikasi.
Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi
akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.
A. Komplikasi ditelinga tengah :
1. Perforasi persisten
2. Erosi tulang pendengaran
3. Paralisis nervus fasial
B. Komplikasi telinga dalam
1. Fistel labirin
2. Labirinitis supuratif
3. Tuli saraf ( sensorineural)
C. Komplikasi ekstradural
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Petrositis
D. Komplikasi ke susunan saraf pusat
1. Meningitis
2. Abses otak
3. Hindrosefalus otitis

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3

macam lintasan :
1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak
2. Menembus selaput otak.
3. Masuk kejaringan otak.
II.

OTITIS MEDIA NON SUPURATIF

Disebut juga otitis media serosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis
media mucois (glue ear).
Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya secret yang nonpurulen di telinga
tengah, sedangkan membrane timpani utuh. Adanya cairan di telinga tengah dengan
membrane timpani yang utuh disebut otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut
encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut
otitis media mukoid (glue ear). Otitis media serosa terjadi terutama akibat transudat
yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tangah yang sebagian besar terjadi
akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid,
cairan yang ada ditelinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista
yang terdapat pada mukosa telinga tengah, tuba Eustachius dan rongga mastoid.
Faktor utama yang berperan adalah terganggunya tuba Eustachius. Factor lain dapat
berupa hipertrofi adenoid, adenoiditis, sumbing palatum (cleft-palate), tumor di
nasofaring, barotraumas, sinusitis, rhinitis, defisiensi imunologik atau metabolic, dan
juga alergik
Otitis media serosa dapat dibagi menjadi dua jenis; otitis media serosa akut dan
otitis media serosa kronik.

Otitis Media Serosa Akut

Merupakan keadaan terbentuknya secret di telinga secara tiba-tiba yang
disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Penyebabnya antara lain sumbatan tuba
(barotrauma), virus, alergi dan idiopatik.
Gejala yang menonjol biasanya pendengaran yang berkurang, selain itu ada rasa
tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada

telinga yang sakit. Kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak di dalam telinga
dengan perubahan posisi. Rasa nyeri relative. Vertigo kadang dalam bentuk ringan.
Dengan otoskop terlihat retraksi membrane timpani. Kadang tampak gelembung
udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani. Tuli konduktif dapat dibuktikan
dengan garpu tala.
Pengobatan dapat dengan medikamentosa dan pembedahan. Dapat diberikan tetes
hidung (vasokontriktor lokal), anti histamine, serta perasat valsava. Bila gejala masih
menetap setelah 12 minggu, dilakukan miringotomi, dan apabila belum mebaik
dengan miringotomi dapat ditambahkan pemasangan pipa ventilasi (Grommet).
-

Otitis Media Serosa Kronik (glue ear)

Pada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan
gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.
Otitis media kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media
serosa akut lebih sering pada orang dewasa. Otitis media serosa kronik dapat juga
terjadi sebagai gejala sisa dari OMA yang tidak sembuh sempurna. Penyebab lain
diduga adanya hubungan dengan infeksi virus, keadaan alergi atau gangguan mekanis
pada tuba.
Gejala klinis yang menonjol adalah perasaan tuli, oleh karena adanya secret yang
kental. Pada otoskopi terlihat membrane timpani utuh, retraksi, suram, kuning
kemerahan atau keabu-abuan.
Pengobatan

yang harus dilakukan adalah mengeluarkan secret dengan

miringotomi dan memasang pipa ventilasi. Pengobatan dengan medikamentosa

dianjurkan selama 3 bulan, apabila tidak berhasil baru dilakukan tindakan operasi.
III.

OTITIS MEDIA ADHESIVA

Otitis media adhesive adalah keadaan terjadinya jaringa fibrosis di telinga tengah
sebagai akibat proses peradangan yang berlangsung lama sebelumnya. Keadaan ini
dapat merupakan komplikasi dari otitis media supuratif maupun non supuratif yang
menyebabkan rusaknya telinga tengah. Saat penyembuhan terbentuk jaringan fibrotic

yang menyebabkan perlengketan. Pada kasus yang berat dapat juga terjadi angkilosis
pada tulang-tulang pendengaran.
Gejala klinik pendengaran berkurang dengan adanya riwayat infeksi telinga
sebelumnya, terutama diwaktu masih kecil.
Pada otoskopi, gambaran membrane timpani dapat bervariasi mulai dari sikatrik
minimal, suram sampai retraksi berat, disertai bagian-bagian yang atrofi atau
timpanosklerosis plaque (bagian membrane timpani yang menebal berwarna putih
seperti lempeng kapur).

LAMPIRAN

Pemeriksaan Fisik Garpu Tala