Anda di halaman 1dari 27

CASE REPORT

DIARE AKUT DEHIDRASI


RINGAN-SEDANG
Pembimbing : dr. Persadaan Bukit, Sp.A
Nama Mahasiswa : Nurul Soraiya 1061050081

IDENTITAS
Identitas Pasien

Identitas Orangtua Pasien

Nama
: An. DN
Usia
: 9 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Menteng ,
jakarta pusat
Agama : Islam
Tanggal Masuk: 5 oktober 2014

Nama ayah : Tn. IU


Usia ayah : 294 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Karyawan swasta
Nama Ibu : Ny. MS
Usia ibu : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Paseien datang dengan keluhan demam yang

muncul tiba-tiba sejak 1 hari SMRS. Demam terus


menerus sepanjang hari, demam tidak di ukur oleh
ibu pasien, tidak disertai kejang, dan tidak
menggigil. Ibu pasien juga mengatakan pasien
tampak sesak sejak demam muncul. Terdengar
suara grok-grok saat pasien bernafas. 1 minggu
sebelum keluhan utama muncul pasien mempunyai
keluhan batuk pilek.
Selain itu pasien juga mengeluh mencret sebanyak
1-2 kali dengan konsistensi cair. Buang air kecil tidak
ada keluhan. ASI sering. Nafsu makan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu


RPD
Pasien
belum
pernah
mengeluh
keluhan
yang sama
sebelumny
a.

RPK
Keluarga
pasien tidak
ada yang
mengeluh
keluhan
yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: komposmentis
TTV

a) Suhu
b) Nadi

: 37,8 oC, peraxilla


: 108 kali/menit, regular, isi cukup,
kuat
angkat.
c) Pernafasan: 38 kali/menit, adekuat.

STATUS GENERALIS
Kepala : normocephal (Llingkar kepala = 43,5cm)
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, Sclera Ikterik -/-, hiperemis -/-,

RCTL +/+ RCL +/+, pupil isokor, kelopak mata tidak


cekung
Telinga : liang telinga lapang, sekret: -/ Hidung : kavum nasi lapang, sekret: -/ Tenggorok : tonsil T1/T1, tidak hiperemis
Mulut : mukosa bibir kering
Dada
: diameter laterolateral > anteroposterior
Jantung : iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis teraba
di
sela iga 4 garis midklavikula sinistra, batas
jantung tidak membesar, BJ I&II reguler,
derap (-), bising (-)

STATUS GENERALIS
Paru

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-),


vokal fremitus simetris, bunyi nafas vesikuler, di
kedua lapang paru, suara tambahan (-)
Abdomen : Inspeksi: perut tampak datar, bising usus (+) 5
kali /menit, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, turgor kulit kembali cepat, timpani
Anus dan genitalia: fimosis (-), eritema peranal (-)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak ada edema, pergerakan tidak
terbatas, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik.

STATUS GIZI
ANTROPOMETRI
Status Gizi dan Antropometri
Berat Badan : 18 kg (p 75-90 CDC)
Tinggi Badan : 107 cm (p 90 CDC)
Gizi
:
BB/U = 18/16 x 100% = 112,5%
TB/U = 107/102 x 100%
= 104,9%
BB/TB= 18/18 x 100% = 100%
Kesan

: Gizi Baik

PEMERIKSAAN DARAH PERIFER LENGKAP


Agustus 2014)

Variabel
Laju endap darah
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Retikulosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

20 Agustus 2014
17 mm/jam
12,8 g/dL
12.900 /uL
4.800.000 /uL
35 %
11 permil
0%
0%
0%
83 %
9%
8%
566.000/uL
73 fl
26.7 pg
36.6 g/dL

(20

Nilai rujukan
0-10
10,7-14,7
5.0-10.0
4.50-5.50
40-48
5-15
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
150-450
81-92
217.0-32.0
32.0-37.0

PEMERIKSAAN FESES LENGKAP


(20 Agustus 2014)

Variabel
Warna
Konsistensi
Lendir
Darah
Amuba
Kista
Leukosit
Eritrosit
Cacing
Telur cacing
Lain-lain
Sisa makanan

20-08-2014
Coklat
Encer
Negatif
Negatif
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
- /LPB
- /LPB
Negatif
Negatif
Bakteri batang ++
Negatif

Nilai rujukan
Coklat/kuning
Negatif
Negatif

1-4
0-2
Negatif
Negatif
Negatif

PEMERIKSAAN KULTUR FESES


( 23 Agustus 2014)
Biakan Kuman Aerob
Bahan: Feses
Prosedur: Kultur dan resistensi
Jenis Kuman

Grup

Escherichie Coli

Gram Negatif

Antibiotika

Sensitif/Resistensi

Amikacin 30 ug

Amox +Clavulanic Acid 30 ug

Amoxcillin 25 ug

Ampicillin-Sulbactam 20 ug

Ampicillin 10 ug

PENATALAKSANAAN
1.Rehidrasi oral: Asering 50 tetes per menit

makro selama 4 jam, kemudian dilanjutkan 26


tetes/menit makro. Untuk perawatan
menggunakan kaen 3B 20 tetes/menit makro.
2.Nutrisi: makan biasa yang tidak merangsang
3.Mengatasi infeksi: mikasin 2x125 mg iv
4.Mengatasi reaksi hipersensitivitas: zinc
zalf ue

5. Mengatasi diare : lacto-b 2x1 bungkus

(po), zinkid zinc 1x1 sdo (po)


6. Mengatasi demam dan muntah: narfoz
3x2 mg (iv), sanmol syr 4x1 sdo (po)
7. Edukasi: - pemberian oralit setiap setelah
buang air besar

PROGNOSIS

Ad
Vitam:
dubia et
bonam

Ad
Sanationam:
dubia et
bonam

PROGNOSIS

Ad
Cosmeticum:
dubia et
bonam

Pemantauan hari pertama, 20


Agustus 2014
Subyektif
Pasien mengeluh
mencret 6 kali,
konsistensi cair
tanpa ampas
dengan warna
kuning, lendir (-),
darah (-), dan
berbau busuk.
Buang air kecil
tidak berwarna
kuning pekat,
nafsu makan
belum meningkat,
muntah (-)

Obyektif

Assessment

Keadaan
tampak
sakit
sedang, Diare akut
tanpa
komposmentis
dehidrasi
Frekuensi nadi: 120 kali/menit
Frekuensi nafas: 30 kali/menit
Suhu: 39.6oc
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, kelopak mata tidak
cekung, air mata: +/+
Mulut: mukosa bibir merah muda tidak
tampak kering
Toraks : bunyi jantung I&II regular,
bising (-)
Paru: bunyi nafas vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen: bising usus (+) 6 kali/menit,
turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, edema: -/Perianal: tampak kemerahan.

Planning
Diet: lunak
CIV: kaen 3B 20 tetes/menit
MM/
narfoz 3x2 mg (iv)
sanmol syr 4x1 sdo (po)
lacto-b 2x1 bungkus (po)
zinkid zinc 1x1 sdo (po)
zink zalf (ue)
tamoliv 4x200 mg
mikasin 2x125 mg (iv)

Pemantauan hari kedua, 21


Agustus 2014
Subyektif

Obyektif

pasien masih
mengeluh mencret
5 kali, konsistensi
cair, berwarna
hijau dengan
sedikit ampas,
berbau busuk,
lendir (-), darah
(-). Nafsu makan
meningkat, buang
air kecil baik,
muntah (-),
demam (-)

Keadaan tampak sakit sedang,


komposmentis
Frekuensi nadi: 80 kali/menit
Frekuensi nafas: 26 kali/menit
Suhu: 37oc
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Mata: konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, kelopak mata
tidak cekung, air mata: +/+
Mulut: mukosa bibir merah muda
tidak tampak kering
Toraks : bunyi jantung I&II regular,
bising (-)
Paru: bunyi nafas vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen: bising usus (+) 5
kali/menit, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, tidak ada
edema.
Perianal: tampak kemerahan

Assessment
Diare akut
tanpa
dehidrasi

Planning
Diet: lunak
CIV: kaen 3B 20
tetes/menit
MM/
Mikasin 2x125 mg (iv)
narfoz 3x2 mg (iv)
sanmol syr 4x1 sdo (po)
lacto-b 2x1 bungkus (po)
zinkid zinc 1x1 sdo (po)

Pemantauan hari ketiga, 22


Agustus 2014
Subyektif
pasien mencret 4
kali, konsistensi
cair sudah dengan
banyak ampas,
berwarna hijau,
berbau busuk,
lendir (-), darah
(+). Nafsu makan
meningkat, demam
(-), muntah (-),
buang air kecil
baik

Obyektif

Assessment

Keadaan
tampak
sakit
sedang, Diare akut
komposmentis
tanpa
dehidrasi
Frekuensi nadi: 100 kali/menit
Frekuensi nafas: 26 kali/menit
Suhu: 36.5oc
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, kelopak mata tidak cekung,
air mata: +/+
Mulut: mukosa bibir merah muda tidak
tampak kering
Toraks : bunyi jantung I&II regular,
bising (-)
Paru: bunyi nafas vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen: bising usus (+) 5 kali/menit,
turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, tidak ada
edema.
Perianal: tampak kemerahan berkurang

Planning
Diet: biasa
CIV: kaen 3B 20 tetes/menit
MM/
mikasin 2x125 mg (iv)
narfoz 3x2 mg (iv)
sanmol syr 4x1 sdo (po)
kalau panas
lacto-b 2x1 bungkus (po)
zinkid zinc 1x1 sdo (po)

Pemantauan hari keempat, 23


Agustus 2014
Subyektif

Obyektif

Assessment

Planning

pasien masih
mengalami
mencret hanya saja
sudah berkurang
frekuensinya,
sebanyak 3 kali,
tetapi konsistensi
cari tanpa ampas,
berwarna kuning
kecoklatan, lendir
(-), darah (-).
Sebelumnya
pasien habis
makan di pinggir
jalan. Muntah (-),
demam (-), buang
air kecil baik.
Nafsu makan
meningkat.

Keadaan tampak sakit sedang,


komposmentis
Frekuensi nadi: 100 kali/menit
Frekuensi nafas: 20 kali/menit
Suhu: 36.2oc
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, kelopak mata tidak cekung,
air mata: +/+
Mulut: mukosa bibir merah muda tidak
tampak kering
Toraks : bunyi jantung I&II regular, bising
(-)
Paru: bunyi nafas vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen: bising usus (+) 7 kali/menit,
turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, tidak ada
edema.
Perianal: tampak kemerahan

Diare akut
tanpa dehidrasi

Diet: biasa
CIV: kaen 3B 20 tetes/menit

Pemeriksaan kultur feses ditemukan


bakteri E.coli. Termasuk dalam bakteri
gram negatif.

MM/
mikasin 2x125 mg (iv)
narfoz 3x2 mg (iv)
sanmol syr 4x1 sdo (po)
lacto-b 2x1 bungkus (po)
zinkid zinc 1x1 sdo (po)

Pemantauan hari kelima, 24


Agustus 2014
Subyektif

pasien masih
mencret tetapi
frekuensinya
berkurang.
Konsistensi
masih cair, warna
kecoklatan, dan
berbau busuk.
Lendir (-), darah
(-), buang air
kecil baik.
Demam (-),
muntah (-), serta
nafsu makan
semakin
membaik

Obyektif

Keadaan tampak sakit sedang,


komposmentis
Frekuensi nadi: 100 kali/menit
Frekuensi nafas: 30 kali/menit
Suhu: 36.5oc
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Mata: konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, kelopak mata
tidak cekung, air mata: +/+
Mulut: mukosa bibir merah muda
tidak tampak kering
Toraks : bunyi jantung I&II regular,
bising (-)
Paru: bunyi nafas vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen: bising usus (+) 5
kali/menit, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, tidak ada
edema.
Perianal: tampak kemerahan
berkurang

Assessment

Diare akut
tanpa
dehidrasi

Planning

Diet: biasa
CIV: kaen 3B 20
tetes/menit
MM/
mikasin 2x125 mg (iv)
narfoz 3x2 mg (iv)
sanmol syr 4x1 sdo (po)
lacto-b 2x1 bungkus (po)
zinkid zinc 1x1 sdo (po)
Pasien boleh pulang besok.

Pemantauan hari keenam, 25


Agustus 2014
Subyektif
pasien sudah
tidak mencret,
nafsu makan
meningkat,
minum banyak,
tidak ada demam
dan muntah,
buang air kecil
baik.

Obyektif
Keadaan tampak sakit sedang,
komposmentis
Frekuensi nadi: 88 kali/menit
Frekuensi nafas: 24 kali/menit
Suhu: 36.8oc
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Mata: konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, kelopak mata
tidak cekung, air mata: +/+
Mulut: mukosa bibir merah muda
tidak tampak kering
Toraks : bunyi jantung I&II regular,
bising (-)
Paru: bunyi nafas vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen: bising usus (+) 4
kali/menit, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, tidak ada
edema.
Perianal: tampak kemerahan
berkurang

Assessment
Diare akut
tanpa
dehidrasi

Planning
Pasien pulang

ANALISA KASUS

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis

maupun pemeriksaan penunjang, jika :


1. Keluhan mencret 8 kali dalam sehari bentuknya cair tanpa
ampas, bewarna coklat, disertai lendir, berbau busuk,
namun tidak disertai darah, dan sekali mencret sebanyak
gelas air mineral.
2. Terdapat tanda-tanda dehidrasi seperti haus dan mau minum
terus, lebih rewel, kelopak mata cekung, air mata sedikit.
3. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar leukosit
yang meningkat serta ditemukan kuman gram negatif di
dalam tinja.

TEORI

KASUS

Etiologi

Rotavirus, E.coli, Salmonella

E.Coli

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan


mencret lebih dari 3 kali dalam 24
jam, bentuknya cair tanpa ampas,
bewarna coklat, tidak disertai
lendir, berbau busuk, namun tidak
disertai darah.

Pasien datang dengan


keluhan mencret 8 kali
dalam sehari, bentuknya cair
tanpa ampas, bewarna coklat,
disertai lendir, berbau busuk,
namun tidak disertai darah,
dan sekali mencret sebanyak
gelas air mineral

Pemeriksaan
fisik

Tanda-tanda dehidrasi ringan


sedang: lebih gelisah dan rewel,
kelopak mata cekung, air mata
sedikit menurun, mukosa agak
kering, tampak sangat haus dan
ingin minum, turgor kulit kembali
lambat

Terdapat 2 dari tanda-tanda


dehidrasi ringan-sedang:
pasien lebih gelisah dan
rewel, menangis tetapi air
mata sedikit keluar, kelopak
mata cekung, mukosa bibir
kering,.

TEORI

KASUS

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan darah perifer


lengkap:
Pemeriksaan feses
ditemukan kuman batang

Pemeriksaan darah perifer lengkap


ditemukan leukosit meningkat.
Pemeriksaan feses ditemukan kuman
batang ++
Pemeriksaan kultur ditemukan kuman
gram negatif, E.coli.

Pengobatan

Oralit 75 ml/kgBB/3jam
Zinc 20 mg / hari
seklama 10 hari

Diet: lunak
CIV: kaen 3B 20 tetes/menit (makro)
MM/
narfoz 3x2 mg (iv)
sanmol syr 4x1 sdo (po)
lacto-b 2x1 bungkus (po)
zinkid zinc 1x1 sdo (po)
zink zalf (ue)
tamoliv 4x200 mg
mikasin 2x125 mg (iv)

SIMPULAN
Pemeriksaan dan terapi yang diberikan pada kasus diare akut
dehidrasi ringan-sedang sudah tepat dan sesuai dengan
tatalaksana 5 pilar diare, yaitu rehidrasi, nutrisi, suplemen zinc,
antibiotik bila perlu, dan edukasi orang tua.

TERIMA KASIH