Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN

Preeklamsi adalah kehamilan patologi yang merupakan masalah kesehatan pada ibu
dan bayi yang dikandungnya, hal ini terkait dengan angka kejadian dan mortalitas yang tinggi
baik di seluruh dunia maupun di Indonesia. Di seluruh dunia preeklamsi menyebabkan
50.000 76.000 kematian maternal dan 900.000 kematian perinatal setiap tahunnya 1.
Insidensi preeklamsi pada kehamilan adalah sebesar 5-10% dan menjadi satu dari tiga
penyebab utama angka kematian ibu setelah perdarahan dan infeksi2,3,4.
Angka kejadian di Indonesia bervariasi di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia
yaitu antara 5,75 - 9,17% dan meningkat sebesar 40% selama beberapa tahun terakhir di
seluruh dunia. Di Indonesia preeklamsi masih merupakan penyebab kematian nomor dua
tertinggi (24%) setelah perdarahan 5,6,7.
Pengaruh preeklamsi pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi
berat atau krisis hipertensi, eklampsia sampai sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver
Enzyme, Low Platelet), kondisi preeklamsi berat ini dapat terjadi pada 1 per 1000
kehamilan 8. Sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga bervariasi dari kelahiran
prematur, pertumbuhan janin terhambat yang dapat terjadi pada 1 dari 3 kasus preeklamsi
sampai kematian janin9. Sehingga preeklamsi selain dapat meningkatkan angka morbiditas
dan mortalitas yang merupakan cermin kesejahteraan suatu bangsa, preeklamsi ini juga
membawa dampak masalah sosial yang besar untuk masyarakat.
Sampai sekarang penyebab awal preeklamsi masih belum diketahui dengan jelas 6.
Berbagai upaya telah dilakukan untuk mengetahui penyebab preeklamsi dan banyak teori
telah dikemukakan tentang terjadinya preeklamsi sehingga disebut sebagai disease of theory,
tetapi tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar diantaranya adalah teori
mengenai kelainan vaskularisasi plasenta, teori imunologik, teori disfungsi endotel, teori
adaptasi kardiovaskular, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi 10,11.
Kasus preeklamsi di bidang obstetri mengakibatkan outcome yang buruk sehingga
diperlukan penatalaksanaan yang segera dan tepat. Maka dari itu, tersedianya fasilitas serta
sarana dan prasarana kesehatan sangat diperlukan di pelayanan obstetri.

1.Chappel S, Morgan L. 2006. Searching for genetic clues to the causes of preeclamsia. Clin
Science, 110: 443-458.
2.World Health Organization. 2002. Global Program to Conquer Preeclampsia/Eclampsia.
[Citied 2015] Available from : http://www.preeclampsia.org/statistics.asp
3.Takahashi WH, Martinelli S. 2008. Assesment of serum lipids in pregnant women aged
over 35 years and their relation with preeclampsia. Einstein 6 (1):63- 7.
4.Miller, D.A. 2007. Hypertension in pregnancy. In : De Cherney, Alan H. Lauren, N.
Goodwin, T. editors. Current diagnosis and treatment obstetrics and Gynecology 10th .
Ed. New York : McGraw Hill. p. 318 328.
5.Sofoewan S.2003. Preeklampsia Eklampsia di Beberapa Rumah Sakit di Indonesia,
patogenesis, dan kemungkinan pencegahannya. MOGI, 27; 141 151.
6.Gilbert JS, et al. 2008. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking
placental ischemia with endothelial dysfunction. American Journal of PhysiologyHeart and Circulatory Physiology, 294(2), H541-H550.
7.Depkes RI. 2001. Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001. Jakarta: Departement
Kesehatan RI.
8.Davison M. 2004. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. Journal American
Nephrology. 15: 2440-2448.
9.Auer J. 2010. Serum profile in preeclampsia and intra-uterine growth restriction revealed
by iTRAQ technology. Journal of Proteomics, 73 (2010) : 1004-1017.
10.Angsar D. 2003. Hipertensi dalam kehamilan, Edisi II. Surabaya: Lab/SMF Obstetri
Ginekologi, Fakultas kedokteran UNAIR/RSUD Dr Soetomo.
11.Sibai BM. 2005. Diagnosis, Prevention,and Management of Eclampsia. American Journal
Obstetrics Gynaecology. Vol: 105:405-410

A. SINDROMA HELLP
1. Definisi
Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver
enzymes and Low Platelet counts, pertama kali dilaporkan oleh Louis Weinstein tahun
1982 pada penderita PEB. Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multi sistem
pada penderita PEB dan eklampsia yang terutama ditandai dengan adanya hemolisis,
peningkatan kadar enzim hepar dan trombositopeni 4
2.

Insiden
Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Hal
ini disebabkan karena onset sindroma ini sulit diduga, gambaran klinisnya sangat
bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden sindroma HELLP berkisar
antara 2 12% dari pasien dengan PEB, dan berkisar 0,2 0, 6% dari seluruh
kehamilan4

3.

Patogenesis
Karena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari pre eklampsia, maka
etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau sindroma HELLP.
Ada perbedaan yang nyata antara kehamilan normal dan pre eklampsia, yaitu
pada tekanan darah pada trimester II (kehamilan normal) menurun, sedangkan kadar
plasma renin, angiotensin II, prostasiklin dan volume darah meningkat. Lain halnya
pada pre eklampsia, tekanan darah pada trimester II meningkat, sedangkan kadar
plasma renin, angiotensin II dan prostasiklin menurun. Beberapa ahli menitikberatkan
pada gangguan fungsi endotel atau trofoblast dan teori ini dikenal dengan teori
kerusakan endotel.

4.

Klasifikasi
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Martin mengelompokkan
penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu :
Kelas I

: jumlah platelet 50.000/mm3

Kelas II

: jumlah platelet 50.000 100.000/mm3

Kelas III : jumlah platelet 100.000 150.000/mm3


Sindroma HELLP partial apabila hanya dijumpai satu atau lebih perubahan
parameter sindroma HELLP seperti hemolisis (H), elevate liver enzymes (EL) dan low

platelets (LP); dan dikatakan sindroma HELLP murni jika dijumpai perubahan pada
ketiga parameter tersebut.4
5. Gambaran Klinis
Gejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya vasospasme pada
sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala sindroma
HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise,
nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas5
Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis,
sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki
salah satu dari gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah,
jumlah trombosit dan enzim hepar serta tekanan darah ibu.
5.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat diperlukan karena
diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium, walaupun sampai saat ini belum
ada batasan yang tegas tentang nilai batas untuk masing-masing parameter.
Hemolisis
Menurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan gambaran
yang spesifik pada sindroma HELLP. Hemoglobin bebas dalam sistem retikulo
endothelial akan berubah menjadi bilirubin. Peningkatan kadar bilirubin
menunjukkan terjadinya hemolisis. Hemolisis intravaskuler menyebabkan
sumsum tulang merespon dengan mengaktifkan proses eritropoesis, yang
mengakibatkan beredarnya eritrosit imatur.
Peningkatan kadar enzim hepar
Serum aminotransferase yaitu aspartat aminotransferase (SGOT) dan glutamat
piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel hepar. Pada pre
eklampsia, SGOT dan SGPT meningkat 1/5 kasus, dimana 50% diantaranya adalah
peningkatan SGOT. Pada sindroma HELLP peningkatan SGOT lebih tinggi dari
SGPT terutama pada fase akut dan progresivitas sindroma ini. Peningkatan SGOT
dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur hepar.
Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim katalase yang bertanggungjawab
terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat. LDH yang meningkat

menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar. Peningkatan kadar LDH tanpa


disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis.
Jumlah platelet yang rendah
Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk dikelompokkan
dalam kelas yang berbeda.4
6.

Diagnosis
Kriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut : 6
Hemolisis
i)

Schistiosit pada apusan darah

ii)

Bilirubin 1,2 mg/dl

iii)

Haptoglobin plasma tidak ada

Peningkatan enzim hepar


i)

SGOT 72 IU/L

ii)

LDH 600 IU/L

Jumlah trombosit rendah


i)
7.

Trombosit 100.000/mm3

Penatalaksanaan
Mengingat kejadian sindroma HELLP pada kehamilan muda, maka terdapat
kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama adalah menstabilkan
kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah. Tahap berikutnya adalah
melihat kesejahteraan janin, kemudian keputusan segera apakah ada indikasi untuk
dilahirkan atau tidak.
Sebagian setuju untuk melakukan perawatan secara konservatif sampai kematangan
paru janin tercapai dalam upaya meningkatkan kualitas bayi yang dilahirkan. Sebagian
lainnya melakukan tindakan agresif untuk melakukan terminasi secepatnya apabila
gangguan fungsi hati dan koagulasi diketahui. Beberapa peneliti menganjurkan terminasi
kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya
risiko maternal serta jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Namun semua
peneliti sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi yang definitif

Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian dilakukan evaluasi dan
koreksi kelainan faktor-faktor pembekuan 4

Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma
albumin 525%. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi, peningkatan jumlah
trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Jika cervix memadai dapat dilakukan
induksi oksitosin drip pada usia kehamilan 32 minggu. Apabila keadaan cervix kurang
memadai, dilakukan elektif seksio Caesar. Apabila jumlah trombosit 50.000/mm3
dilakukan tranfusi trombosit.
8.

Prognosis
Penderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19-27% untuk mendapat
risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan mempunyai risiko sampai 43%
untuk mendapat pre eklampsia pada kehamilan berikutnya. Angka morbiditas dan
mortalitas pada bayi tergantung dari keparahan penyakit ibu. Anak yang menderita
sindroma HELLP mengalami perkembangan yang terhambat (IUGR) dan sindroma
kegagalan napas 4

4.Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. 2005. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam
kehamilan di Indonesia. Semarang : POGI. pp.1-28
5.Wiknjosastro H, et al. 2007. Preeklampsia dan Eklampsia. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi
III, Cetakan Kesembilan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
pp.281-300
6.Sudhaberata K. 2001. Profil penderita preeklampsia-eklampsia di RSU Tarakan Kaltim.
Bagian Kebidanan dan Kandungan, RSU Tarakan, Kaltim.
http://www.tempo.co.id/medica/arsip/022001/art-2.htm

A. KEHAMILAN PRETERM
1. Definisi
Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita
dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan
persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang
terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi
di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan. 5,21
Dalam literature yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat
badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram.
Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan,
tetapi cara ini kurang tepat, dimana berat badan lahir dengan berat badan rendah
dengan umur gestasi aterm.5
2. Etiologi5,21
Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini
tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm :
a.

Ruptura spontan selaput ketuban


Persalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh
ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini jarang
diketahui, tetapi infeksi setempat semakin sering terlibat dalam tahun-tahun
belakangan ini.

b. Infeksi cairan ketuban


Meskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak
diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa
kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus persalinan preterm berkaitan infeksi
membran koriamnion.
Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput
ketuban di samping dengan persalinan idiopatik.
c. Anomali hasil pembuahan

Malformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan faktor predisposisi


terjadinya

retardasi

pertumbuhan

janin,

tetapi

juga

meningkatkan

kemungkinan persalinan preterm.


d. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut
Wanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar
kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan
faktor predisposisi lainnya.
e. Uterus yang overdistensi
Hidramnion, khususnya kalau bersifat akut atau mencolok, atau keberadaan
dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan preterm yang
mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri.
f.

Kematian janin
Kematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu
diikuti oleh persalinan preterm spontan.

g. Inkompetensi serviks
Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm,
serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat
dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan intrinsik
serviks.
h. Anomali uterus
Sangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus
persalinan preterm.
i. Plasentasi yang salah
Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan
persalinan preterm.
j. Retensio IUD
Kemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan
terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).
k. Kelainan maternal yang serius
Penyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan
preterm.
l.

Induksi persalinan elektif


Perkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran
yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau

menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan.
Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi kenyamanan
ibu namun menggunakan oksitosin khusus.
m. Sebab-sebab yang tidak diketahui
Sayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke dalam
kategori ini.

1. Diagnosis
Diagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim
teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat
dilatasi atau pembukaan.5
Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk
memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan
manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm.
Papiernik menemukan bahwa indikator yang paling sensitif ialah serviks yang pendek
< 2 cm dan pembukaan (tanda serviks yang matang) mempunyai resiko relatif
persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni
kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.27
2. Pencegahan Persalinan Preterm5,21,27
a. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian
kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk
menghindari faktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran
menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun.
b. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal
yang baik.
c. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan
kekurangan gizi dan anemia.
d. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan
yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja.

3. Kriteria persalinan prematur antara lain :


a. kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya
pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut ini
b. periksa dalam :

pendataran 50-80% atau lebih

pembukaan 2 cm atau lebih

c.

mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG

panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature

4. Penanganan
Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya
persalinan premature.5
Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan
perlu dilakukan tentang :
a. umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari
berat janin
b. pemeriksaan dalam

penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa.
Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi
servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi.

c. apakah ada demam atau tidak ?


d. kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin,
hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG).
e. letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria
f. fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang
neonatologi
g. pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang
mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus
ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya
frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya
perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi
hidrasi oral dan parental harus dilakukan.5,8,27

5.Sumapraja S, Rachimhadhi T. 1999. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga


Cetakan Keenam. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp : 36576.
8.Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan
Ginekologi RSUD Dr. Moewardi. Surakarta.
21.Cunningham MD, Levono G, Gilstrap H, Clark. 1997. Williams Obstretics 20th edition.
Prentice-Hall International Inc. Pp : 773-818
27.Ben-zion Taber. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: T. Supriyadi dan
J. Gunawan). Jakarta: EGC.