Status Ujian Ilmu Jiwa

Seorang Wanita 25 Tahun dengan

Diagnosa Depresif Berat
dengan Psikotik

Disusun oleh :
Apryani Asril

G0000046

Pembimbing :
dr. Sigit, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK
SMF/LAB. PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA
2005
STATUS PENDERITA
A. Identitas
Nama

: Nn. Y

Usia

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Pendidikan

: SMEA

Pekerjaan

:-

Alamat

: Genting, Rt06 Rw 08, Ngrompol, Sragen

Agama

: Islam

No CM

: 02 69 19

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Ngamuk-ngamuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Alloanamnesa diperoleh dari kakak kandung penderita (Tn. Sukarno, 32 th)
anak nomor 5.
Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit penderita, ngamukngamuk, yang diamuk adalah barang-barang yang ada dirumah dengan
melempar barang, membanting kursi, pasien juga mengamuk ibu dan
kakaknya. Biasanya penderita mengamuk bila diminta untuk melakukan
pekerjaan rumah. Selain mengamuk penderita tiba-tiba marah-marah dan
meneriaki orang tanpa sebab. Penderita juga sering terlihat berbicara sendiri,
tertawa-tertawa sendiri. Tetapi penderita tidak pernah terlihat mengurung
diri, menyendiri, atau menangis tanpa sebab. Dan penderita mengalami
gangguan tidur, dan ketika sulit tidur tersebut penderita menjadi terlihat
mondar-mandir tampak kebingungan. Penderita juga sulit makan , dan tidak
mau mandi.

Sebelumnya penderita merupakan orang yang tidak suka pergi keluar

rumah, biasanya pergi keluar bila ke sekolah saja. Setelah lulus penderita
menganggur selama lima tahun. Karena menganggur pasien diajak kakaknya
(anak nomor enam) bekerja ke Malaysia, yang sebenarnya penderita merasa
keberatan. Selama satu setengah tahun penderita bekerja disana, kemudian
penderita pulang, setelah kembali dari sana perilaku penderita menjadi
berubah, kadang tampak seperti orang kebingungan. Lalu oleh keluarga
diperiksakan ke dokter umum.
Autoanamnesa:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengaku
ngamuk-ngamuk, dia mengamuk karena mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk mengamuk, dan juga sering mendengar suara-suara
yang menyuruh untuk sholat, yang padahal dalam kesehariannya penderita
tidak pernah sholat, sehingga penderita merasa jengkel terhadap suara-suara
tersebut dan akhirnya dia mengamuk. Penderita juga merasa dirinya menjadi
bahan pembicaraan banyak orang, dan juga merasa ibunya sering
mengatainya pemalas dan memarahinya, karena itu penderita jengkel dan
mengamuk. Penderita merasa bahwa ada yang menyedot keluar pikirannya
tetapi penderita berusaha mempertahankannya.
Satu setengah tahun yang lalu, ketika penderita bekerja di malaysia
penderita merasa tidak betah, disebabkan karena pekerjaan yang berat dan
sering diperlakukan mandornya dengan kasar. Karena tidak betah dan stres
penderita pulang ke Indonesia (rumah). Sejak kembali dari sana penderita
sering mengalami sulit tidur pada malam hari terutama untuk memulai tidur ,
biasanya baru bisa tidur setelah jam tiga pagi, mengakibatkan paginya
penderita merasa gelisah dan bingung serta malas melakukan aktivitas.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat psikiatri (-)

Riwayat penyakit neurologis (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat mondok di RSJ (-)

3. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal serumah dengan orang tua dan kakak juga adiknya.
Kakak pasien (anak nomor 7) mempunyai ketakutan yang berlebih
terhadap hujan dan angin. Ketika hujan lebat turun, dia akan ketakutan dan
lari bersembunyi dan menangis, dia takut rumahnya akan roboh.

Kakak
pasien

0S

C. Pemeriksaan Fisik
1. Vital sign :
- Tensi

: 130/90 mmHg

- Respirasi rate

: 20 x/menit

- Nadi

: 88x/ 1menit

- Suhu

: afebril

2. Pemeriksaan interna

: dalam batas normal

3. Pemeriksaan neurologi : dalam batas normal

D. STATUS MENTAL
1. DISKRIPSI UMUM
a. Penampilan

: perempuan sesuai umur, perawatan diri kurang

b. Kesadaran :
kuantitatif : compos mentis
kuanlitatif : tidak berubah
c. Perilaku dan aktifitas psikomotor : hipoaktif
d. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

2. ALAM PERASAAN
a. Mood/Afek

: appropiate

3. FUNGSI INTELEKTUAL
a. Taraf pendidikan formal, pengetahuan dan kecerdasan : pendidikan
terakhir adalah SMEA
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi :
- Waktu

: baik

- Tempat

: baik

- Perorangan

: baik

4. GANGGUAN PERSEPSI
a.

halusinasi

: (+) auditorik, mendengar banyak suara

b.

Ilusi

: (-)

5. PROSES PIKIR
a. Arus pikiran :
Produktivitas : sedikit bicara
b. Isi pikiran

: waham (+) curiga

c. Bentuk pikiran

: realistik

6. TILIKAN DIRI

: tidak merasa dirinya sakit (derajat satu)

F. DIAGNOSIS MULTI AXIAL

I.

F.32.3 Depresif berat dengan Psikotik

II.

Introvert

III. Tidak diagnosis

IV. Masalah pekerjaan
V.

GAF High Level Past Year (HLPY) :71-80

Current: 41-50

G. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS :
- F.25.1 Skizoafektif tipe depresif
E. TERAPI :
-

Fluoxetin 2 x 20 mg

Halloperidol 3 x 5 mg

THP 3 x 2 mg

I. PROGNOSIS
-

Ad vitam

: dubia

Ad sanam

: dubia

Ad fungsionam

: dubia