Surat Pernyataan Subrograsi

Kepada: PT. ASURANSI CENTRAL ASIA

Dengan ini saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat

: .
: ..

Pemegang Polis No. .. atas nama .. Adalah

sebagai pemilik Kendaraan dengan data-data sebagai berikut:
Merk/Jenis/Tahun Kendaraan
:
No. Rangka/Mesin
:
No. Polisi
:
Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa setuju menerima penggantian uang sebesar
Rp. . terbilang .....
. dari PT. ASURANSI CENTRAL ASIA, sebagai pembayaran
penuh dan terakhir klaim kerugian akibat . yang terjadi pada tanggal
..
Dengan ini mengerti dan diterima bahwa setiap persetujuan terhadap nilai kendaraan yang di
pertanggungkan sebagai dasar perhitungan ganti rugi pada kerugian ini, tidak dapat dipandang
sebagai penilaian terhadap kendaraan pada saat kerugian terjadi.
Bahwa sehubungan dengan penggantian tersebut, saya/kami dengan ini membebaskan PT.
ASURANSI CENTRAL ASIA dari seluruh tanggung jawab selanjutnya atas kerugian yang
dipertanggungkan di bawah polis tersebut di atas serta tidak akan mengajukan tuntutan hukum
dalam bentuk apapun, baik sekarang maupun di masa yang akan datang yang berhubungan
dengan kerugian di maksud, dan selanjutnya menyatakan bahwa tidak ada pihak-pihak lain yang
berkepentingan terhadap ganti rugi klaim.
Dan sesuai dengan ketentuan BAB IV, Pasal 22 Subrogasi pada Polis Standar Asuransi
Kendaraan Bermotor Indonesia, maka segala hak yang diperoleh terhadap pihak ketiga
sehubungan dengan kerugian tersebut, selanjutnya menjadi hak dan milik PT. ASURANSI
CENTRAL ASIA, serta saya/kami akan membantu sepenuhnya usaha yang mungkin untuk
mendapatkannya dan ikut menghindari setiap perbuatan yang mungkin merugikan.
Bahwa Surat Subrogasi ini tidak akan berakhir oleh hal-hal yang disebut dalam pasal 1813 KUH
Perdata.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun, serta tidak akan saya/kami tarik kembali baik untuk saat ini maupun untuk dikemudian
hari.
Jakarta, .
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000,Apabila atasnama perusahaan
mohon distempel
()