Anda di halaman 1dari 2

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

RUANG PERINATOLOGI
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD Soebandi Jember
BBLR
2012
Nama Pasien
Diagnosis awal: BBLR

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: BBLR
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Sp.A
Ballard skor
Konsultasi Sp.RM
Pemeriksaan Penunjang
DL
o Gula Darah
o Elektrolit
Tindakan
Oksigenase
Perawatan rutin:
- Rawat tali
pusat
- Inkubator
- Pemasangan
OGT
- KMC
Obat-obatan
Inj. Vit K 1mg
Tetes mata
gentamicyn
Infus D5% 6 tpm
Inj. Ampisilin
100mg/kgBB/dos
is (3 hari
pertama)
Inj. Cefotaxim
50mg/kgBB/dosi
s (hari ke 4-7)
Inj. Aminophilin
4mg/kgBB/kali
(hari ke 1-7)
Inj.Gentamisin
2,5mg/kgBB/dosi
s (hari ke 1-7)
Nutrisi

Umur

R.
Rawat

Berat Badan: 2000 gr


Kode ICD:E07.1
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt:
10 hari

HR 1
HS
.

HR 2
HS

HR 3
HS

HR 4
HS

HR 5
HS
.

HR 6
HS

Tinggi Badan: 40 cm
No. Rekam Medis:
Rencana rawat : 10 hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya(Rp):
Perinatologi
125.000
1.250.000
HR 7
HS

HR 8
HS

HR 9
HS

HR 10
HS.

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

BBLR
-

350.00
0

+
+
+

30.000
165.00
0

59.400

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

10.500
4.500

+
+
+
+

36.000
230.00
0

+
+

+
+

ASI

ASI

ASI

puas

puas

Puas

ASI

ASI

ASI

ASI

Mobilisasi
Hasil (outcome)
Sianosis
Febris
Sesak
Perdarahan
Hiperbilirubinemi
a
Hipertermia
Pendidikan

a
Tirah
barin
g

a
Tirah
barin
g

a
Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Tirah
barin
g

Memberikan penjelasan mengenai keadaan pasien, tindakan yang akan dilakukan,


kemungkinan yang terjadi, dan perkembangan pasien.

Varian
2.135.400
Jumlah biaya
Nama Perawat
Nama Dokter
Nama Pelaksana
Verifikasi

Diagnosis

ICD
10

Jenis tindakan

Utama

BBLR

Visite/Konsul: Anamnesis

Penyerta

Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik


AGD, Gula Darah dan elektrolit

Komplikasi

ICD 9-CM