0
ID PENEMUGA
NEGERI
ID PESAKIT
KLINIK
TARIKH
Soalan 1
Jika penyelesaian tindak lanjut,sila semak semula jawapan pesakit dengan jawapan yang
diberikan di Q1. Sebarang perbezaan soalan ini harus ditanya.
Dalam kehidupan anda, yang mana berikut adalah bahan yang anda
pernah gunakan?
Tidak
Ya
j. Lain-lain- tentukan:
j. Lain-lain- tentukan:
Setiap hari
atau hampir
setiap hari
Sebulan
Sekali atau
dua kali
PernahTidak
Seminggu
Question 2
Jika "Tidak Pernah " bagi ke semua bahan dalam soalan 2 ,teruskan ke soalan 6 .
Jika terdapat bahan yang digunakan dalam 3 bulan yang sebelumnya pada
soalan 2 ,sambung ke soalan 3, 4 & 5 untuk setiap bahan yang digunakan .
Sekali atau
dua kali
Sebulan
j. Lain-lain- tentukan:
Question 4
Setiap hari
atau hampir
setiap hari
PernahTidak
Seminggu
Question 3
Sebulan
j. Lain-lain- tentukan:
Sekali atau
dua kali
Sebulan
j. Lain-lain- tentukan:
Setiap hari
atau hampir
setiap hari
Sekali atau
dua kali
PernahTidak
Seminggu
PernahTidak
Setiap hari
atau hampir
setiap hari
Seminggu
Question 5
Tanya soalan 6 & 7untuk semua bahan yang pernah digunakan(contoh: yang di sokong dalam soalan 1)
Ya,tetapi
bukan pada 3
bulan yang
lepas.
Ya ,dalam 3
bulan yang
lepas.
Adakah anda mempunyai teman atau saudara atau sesiapa pun yang
perihatin terhadap anda kerana penggunaan (dadah yang pertama
,dadah yang kedua,dll)
Tidak Pernah
Question 6
j. Lain-lain- tentukan:
Tidak,tetapi
bukan pada 3
bulan yang
lepas.
Ya,dalam 3
bulan yang
lepas.
Tidak Pernah
Question 7
j. Lain-lain- tentukan:
Question 8
pernahTidak,
Pesakit yang menyuntik dadah dalam 3 bulan yang lepas harus di tanya tentang cara menyuntik selama
tempoh ini,untuk menetukan tahap risiko dan cara terbaik dalam intervensi.
Garis panduan untuk intervensi
Cara suntikan
Sekali semingu atau kurang
atau
atau
*
Bagaimana untuk menghitung skor bahan yang spesifik.
Bagi setiap bahan yang dillabelkan a sehingga j akan di jumlahkan skor yang yang di terima bagi soalan 2
hingga soalan 7 . Tidak termasuk hasil daripada soalan 1 atau soalan 8 dalam skor ini.Contohnya,skor
untuk ganja harus di kira sebagai :Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c
Perhatikan bahawa Q5 untuk tembakau tidak di kodkan dan dikira sebagai: Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a
Jenis intervensi yang di tentukan oleh pesakit dengan skor bahan yang spesifik .
Rekod Spesifik
Tidak ada
Menerima intervensi
Rawatan yang
Skor bahan
Intervensi
yang ringkas.
berterusan*
a. Tembakau
0-3
4 - 26
27+
b. Alkohol
0 - 10
11 - 26
27+
c. Ganja
0-3
4 - 26
27+
d. Kokain
0-3
4 - 26
27+
e. Amphetamin
0-3
4 - 26
27+
f. Inhalant
0-3
4 - 26
27+
g. Ubat Penenang
0-3
4 - 26
27+
h. halusinogen
0-3
4 - 26
27+
i. opioid
0-3
4 - 26
27+
0-3
4 - 26
27+
Perhatian : * Penilaian yang lebih dan rawatan intensif yang berterusan mungkin boleh berikan oleh
kesihatan profesional dalam penjagaan rawatan primer, atau oleh pakar dalam rawatan perkhidmatan
dadah dan alkohol yang sedia ada
a.
b. Minuman beralkohol
c. Ganja
Lain-lain- tentukan:
Tarikh ujian_____________________
Skor
Tahap risiko
0-3
4-26
27+
0-10
11-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
0-3
4-26
27+
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
Rendah
Sederhana
Tinggi
a.
Rendah ( )
Sederhana ( ) Tinggi (
Tembakau
(tanda 1)
b.
alcohol
c.
cannabis
Rendah( ) Sederhana ( )
(tanda 1)
d.
Risiko
yang anda
alami ini
adalah
merbahay Rendah( Sederhan
a:
)
a( )
Tinggi ( )
(tanda
Kokain
Pengguna
an Kokain
biasa
(tanda 1)
1)
Tinggi ( )
dikaitkan
dengan :
Susah
untuk tidur,
kadar
jantung
laju, sakit
kepala,ber
at badan
menurun.
Rasa
kebas,rasa
di gigit.
Kulit
melekit,
menggaru
kulit
Kemalang
an dan
cedera,
masalah
keewanga
n
Pemikiran
Irasional
Perasaan
berubahubah kemurung
an,
kegilaan
Pencerobo
han dan
paranoia
Keinginan
yang kuat,
tekanan
dalam
hidup
Psikosis
selepas
megulangi
mengunak
an dos
yang
tinggi.
Kematian
secara
tiba-tiba
akibat
daripada
masalah
jantung.
e.
Jenis
rangsan
gan
ampheta
mine
Risiko
yang anda
alami ini
adalah
merbahay Rendah( Sederhan
a:
)
a( )
(tanda
(tanda 1)
1)
Tinggi ( )
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n
a
m
p
h
e
t
e
m
i
n
e
b
i
a
s
a
d
i
k
a
i
t
k
a
n
d
e
n
g
a
n
:
Sukar
untuk tidur,
kurang
selera
makan dan
kurang
berat
badan,
dehirasi
Kacing
gigi, sakit
kepala,
sakit otot
Perasaan
yang
berubahubah
kegelisaha
n,
kemurung
an,
agitation,
mania,
panik,
paranoia
Terketarketar,Deny
utan
jantung
yang tidak
sekata,
sesak
nafas
Agresif
dan
masalah
keganasan
Psikosis
selepas
mengulagi
mengguna
kan dos
yang
tinggi.
Kerosakan
kekal pada
sel-sel
otak.
Kerosakka
n hati,
pendaraha
n otak,
mati
secara
mengejut
(ecstasy)
dalam
situasi
yang
jarang .
Risiko
yang anda
alami ini
adalah
merbahay Rendah ( Sederha
a:
)
na( )
f.Inhala
nt
Pengguna
an bahan
inhalant
biasa di
kaitkan
dengan :
Terasa
pening
dan
halusinas
i
,mengant
uk,
kebingun
gan,
penglihat
an kabur
Gejala
seperti
flu,
Tinggi (
resedung
, hidung
berdarah
Ganggua
n
pencerna
an,
gastrik
kemalan
gan dan
cedera
Hilang
daya
ingatan,
kekelirua
n,
kemurun
gan,
akan
melakuka
n
pencerob
ohan
Sukar
untuk
menyelar
as,
reaksi
yang
lambat,
mengala
mi
hipoksia (
kurang
oksigen
di dalam
tisu)
Mengigau
,kekejang
an, koma,
kerosakk
an organ
dalaman
(Jangtung
, paruparu, hati,
buah
pinggang)
Mati di
sebabkan
kegagalan
jantung
g.
Ubat
penenang
Rendah (
) Sederhana( ) Tinggi (
(Tanda 1)
Rendah (
) Sederhana (
(tanda 1)
Tinggi (
) Sederhana (
(Tanda 1)
) Tinggi (
i.
opioid
Rendah (
D.
Bahan Dadah
Jika anda menyuntik sebarang dadah anda mungkin menjadi lebih kebergantungan.
Jika anda menyuntik amphetamin atau kokain anda mungkin akan mengalami psikosis
Jika anda menyuntik heroin atau ubat penenang yang lain anda mungkin akan terlebih dos.
Perilaku Menyuntik
Jika anda menyuntik ia mungkin akan merosakkan kulit dan vena anda serta akan mendapat jangkitan.
Boleh menyebabkan parut,lebam, bengkak,bernanah dan ulser.
Vena anda mungkin pengsan.
Jika anda menyuntik ke dalam leher ,ia akan meyebabkan strok.
Jika anda berkongsi alat suntikan (Jarum suntikan,sudu, penapis, dll.) anda lebih cenderung untuk
menyebarkan jangkitan virus di dalam darah seperti Hepatitis B,Hepatitis C dan C dan HIV.
Sentiasa menggunakan peralatan yang bersih. (e.g., Jarum suntikan, sudu, penapis, dll.)
Sentiasa menggunakan jarum suntikan yang baru
Jangan berkongsi peralatan dengan orang lain.
Bersih di kawasan penyediaan
Bersih tangan anda
Bersih di tempat anda menyuntik.
Gunakan tempat menyuntik yang berbeza setiap kali anda menyuntik.
Suntik perlahan lahan.
Letakkan jarum suntikan yang digunakan ke dalam bekas dan membuangnya dengan selamat.
Jika anda menggunakan dadah jenis perangsang amphetamine atau kokain berikut adalah tip yang akan
membantu dan mengurangkan risiko psikosis.
Elak menggunakan dadah jenis lain ,terutama ubat penenang atau alkohol,pada masa yang sama.
Mengambil dalam kuantiti yang sedikit ,dan sentiasa mahu mencuba dadah yang baru. always have a trial
taste of a new batch
Pastikan ada seseorang dengan anda apabila anda menggunakan .
Elakkan menyuntik di tempat yang mempunyai orang ketika anda terlebih dos.
Mengetahui nombor telefon perkhidmatan ambulans.