PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

UPTD DINAS DIKPORA KECAMATAN ..................

SEKOLAH DASAR NEGERI ......................................
Alamat : .........................................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SD Negeri ..............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

Kebenaran Data Nominatif Penerima Tunjangan Profesi tahun 2015 yang disampaikan
sebagai bahan usul Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Periode Triwulan I (Januari,
Februari dan Maret) Tahun 2015 di SDN ........................ sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi dan mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia diberi sanksi administrasi dan/atau pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................, ...... April 2015

Kepala Sekolah

.................................
NIP. ...............................................