Anda di halaman 1dari 4

No RM.

887526
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 001/VI/FOR/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kebumen melalui suratnya tanggal 14 Agustus
2014Nomor Polisi R/001/VI/2014/Reskrim yang ditanda tangani oleh Bambang, Pangkat AKP,
NRP 198210200601 dan diterima tanggal 14 Agustus 2014, jam 03.45 WIB, maka dengan ini
saya dr. David Santoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 14 Agustus 2014, jam 03.45 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas namaSinggih, usia 17 tahun, jenis kelamin lakilaki, agama Islam, belum bekerja, alamat Sokaraja Kidul 6/3 Sokaraja, mengalami
penganiayaan.--HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :---------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------IdentitasUmum :----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin :laki-laki.-------------------------------------------------------------------------b. Umur : sembilan belas tahun.----------------------------------------------------------------------Kronologis :Pasien mengalami penganiayaan pada tanggal 14 Agustus 2014 sekitar
pukul 02.45 WIB saat berada disekitar Sokaraja. Pasien mengaku dipukul pada kepala
bagian kanan dan disetrum didaerah pinggang kanan. Kemudian pasien dibawa ke
RSMS Purwokerto---------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 30JULI 2014:----------------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran :Sadar penuh (GCS: E4M6V5).--------------------------------------------------------b. Denyut nadi : delapan puluh delapan kaliper menit.-------------------------------------------c. Pernafasan : dua puluhkali per menit.----------------------------------------------------------d. Tekanan darah :seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.--------------------e. Suhu : Tiga puluh tujuh koma satuderajat celsius.---------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------1. Daerah berambut :Terdapat satu buah luka tertutup dibagian kepala sebelah kanan
ukuran 2x3 cm bengkak disekitar luka. -------------------------------------------------------2. Wajah :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------3. Mata :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------4. Hidung :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------5. Telinga Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ah.----------------------------6. Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.
b. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------------c. Bahu :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------1. Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------2. Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------a. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. -----------------------------------b. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------

c. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. ------------------------------d. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------e. Anggota gerak :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki bernama Singgih , usia sembilan belas tahun, warna kulit
kuning langsat, terdapat satu buah luka luka tertutup dibagian kepala sebelah kanan bagian
akibat trauma tumpul. Luka tersebut akan dapat menimbulkan halangan menjalankan
pekerjaan/aktifitas
selama
1-2
hari.
Kepada
pasien
dilakukan
rawat
inap---------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Purwokerto, 14 Agustus 2014


Dokter Yang Memeriksa,

dr. David Santoso


NIP. G4A013076

LAMPIRAN