LAPORAN

ICU

Identitas Pasien
Nama
: Tn. AN
Jenis Kelamin : laki-laki
No. MR : 47.73.56
Umur
: 62 tahun
Alamat
: Padang

Anamnesis
Seorang pasien laki-laki, usia 62 th,
masuk IGD RSUP dr M. Djamil Padang
pada tanggal 28 oktober 2013 dengan:
KU : sesak nafas mendadak sejak 1 jam
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Sesak nafas mendadak sejak 1 jam

sebelum masuk rumah sakit, sesak
muncul saat tidur
Bunyi menciut ada
Sesak tidak berkurang dengan istirahat
Riwayat sesak nafas sebelumnya tidak
ada
Nyeri dada tidak ada
Berdebar-debar tidak ada, pusing tidak
ada, pingsan tidak ada

Riwayat Penyakit
Sekarang

Os sudah mulai sesak napas sejak 2 hari

terakhir diiringi batuk berdahak tapi
tidak berdarah
Saat sesak nafas os di bawa ke RSUP
DR.M.Djamil Padang, saat itu pasien
sadar dan berjalan sendiri tetapi
semakin lama kesadaran os semakin
menurun
Riwayat hipertensi (-) , DM (-),
dislipidemia (-), merokok (+)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : buruk
Kesadaran
: E1M2V2
TD
: 215/127 mmHg
Nadi
: 129 x/ menit
Nafas
: 36 x/ menit
Suhu
: 37 C
TB
: 170 cm
BB
: 82 Kg

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata
: Tidak ada kelainan
THT : Tidak ada kelainan
Paru
: bunyi nafas vesikuler, ronkhi +/
+, wh
+/+
Jantung : Batas jantung normal, bunyi
jantung
murni, bising (-)
Abdomen : supel, distensi (-), BU (+)
normal
Ekstremitas : Oedem (-)

Laboratorium
Hb
: 14
Leukosit : 13.300
Ht
: 43
Trombosit : 108.000
Na/K
: 134/5,6
GDR
: 132
Ur/Cr
: 80/4

PH
PCO2
PO2
HCO3
BE

: 7,20
: 61
: 94
: 23,8
: -5,3

Diagnosis :
Penurunan kesadaran ec AF
CAP
Asidosis metabolik DM

Follow Up
31 november 2013, pk 09.00
S/ tidak sadar
O/ KU: berat
Kes: dibawah pengaruh obat
TD: 103/56 mmHg
HR: 117 x/menit RR: 16 x/menit T: 37
C

kepala: dalam batas normal

Paru
: Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh
-/jantung : Irama jantung murni, teratur,
bising (-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+)
normal
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat,
perfusi baik

Laboratorium

Na/K/Ca2+: 137/5,6/0,50
Ur/Cr
: 106,5/3,8
PH
: 7,19
PCO2
: 50
PO2 : 169
HCO3 : 19,1
SaO2
: 97
BE
: -9,2

A/ penurunan kesadaran ec AF + CAP +

asidosis metabolik DM
Thy/

Intake :
Enteral
Nefrisol 6 x 200 kkal

Parenteral

Easprimer : tutofusin = 2 : 1
Ca glukonas 2 x 1 amp

Obat :
Enteral
Hp pro 3 x 1 tab
Sistenol 3 x 1 tab
Curcuma 3 x 1 tab
Parenteral
Ceftriaxon 1 x gram
Citicholin 3 x 500 mg
Alinamin F 1 x 25 mg
Ranitidine 2 x 50 mg
Flumucyl 2 x 1 ampul
Gentamycine 2 x 80 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
Ca gluconas 2 x 1 gram
Tamoliv 3 x 1 gram
Levemir 1 x 8 ui (sc)
Novorapid 3 x 5 (iv)

TERIMA KASIH