Anda di halaman 1dari 38

Laporan kasus jaga

16 Maret 2015
Sri Nowo Minarti
Stase emergency

Pasien 1

Nama Lengkap : Tn. KA


Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Kubu Raya

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan badan
terasa lemas, dan pinggang terasa sakit
sejak 1 minggu yang lalu. BAK normal,
BAB normal. Demam (-), Mual (-) Muntah
(-). Pasien juga mengeluhkan rasa
pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien memiliki riwayat diabetes
melitus. Riwayat hipertensi disangkal
Pasien selalu rutin kontrol DM di
Puskesmas

Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit,
Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36oC

Kulit: sianosis ()
Kepala : Hematom(-), normosefali
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)
Hidung : sekret (-)
pernapasan cuping hidung (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)

Jantung

S1/S2 reguler, gallop(-)

murmur(-)

Paru : SNV, Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)


Abdomen : dbn
Ekstremitas : edem tungkai bawah (-/-),
sianosis
dingin (-/-),

(-/-), tremor (-/-), akral


CRT < 2 dtk

Hasil Lab

Leukosit : 9700 /mm3


Hb : 10,3 gr%
Plt : 322000 /mm3
Asam urat : 13 mg/dl
GDS : 275 mg/dl
Kolesterol : 248 mg/dl
Trigliserida : 321 mg/dl
Ureum : 44 mg/dl
Kreatinin : 1,18 mg/dl

Diagnosis Kerja
Diabetes melitus tipe II
Dislipidemia
Gout artritis

Tatalaksana

IVFD RL 20 tpm
Metformin 3 x 500 mg
Ranitidin 2 x 1 amp
Alupurinol 1 x 1 amp
Gemfibrosil 1 x 1 tab

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Pasien 2

Nama: Tn. S
Umur: 69 tahun
Agama: Islam
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Sui.Jawi Luar
Pekerjaan: Pembuat Roti
Jenis pembiayaan: BPJS

Anamnesis
Keluhan Utama:
Cabut pen pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan motor dengan
motor yang menyebabkan terjadinya patah tulang kaki kiri, kaki kiri
tampak bengkok dan terkulai. Pasien berobat ke sinsang untuk di
urut, namun tidak sembuh.
Pada bulan Desember 2014 pasien menjalani operasi di RS
Soedarso untuk dilakukan pemasangan kawat pada kaki kiri pasien.
Setelah operasi pasien merasakan kondisinya yang membaik,
pasien bisa berjalan namum menggunakan tongkat (namun jika
terlalu lama berjalan kaki pasien akan terasa ngilu)
Demam disangkal.

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat darah tinggi, dengan
tekanan paling tinggi 160/90mmHg, pasien
minum obat captopril hanya jika tengkuk
terasa tegang.
Riwayat DM disangkal
Riwayat sakit TBC sekitar 14 tahun yang lalu,
minum obat 6 bulan dan telah selesai.
Riwayat sesak napas setelah menderita TBC

Anamnesis
Riwayat kebiasaan
Merokok sejak muda 1 bungkus/hari
Sejak sakit pasien mulai mengurangi
merokok 1 batang/hari

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Frekuensi nadi
: 80 x /menit
Frekuensi napas
: 16 x/menit
Suhu
: 36,4 C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga
: sekret (-), darah (-)
Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi
septum (-)
Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Leher
: KGB tidak terdapat
pembesaran
Dada
: Simetris
Cor
Pumo

: S1, S2 tunggal reguler, M(-), G(-).


: vesicular (+/+), wh (+/+), rh (+/+)

Abdomen : nyeri tekan (-), timpani, BU (+)


Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,
edema (-)

Pemeriksaan Fisik
Status lokalis di regio ankle sinistra
Look
Tampak vulnus eksoriasi ukuran (5x7) cm
dengan dasar kulit

Feel
Nyeri tekan (-)

Move
Terbatas

Pemeriksaan Penunjang

Hb: 12,7 gr%


Leukosit: 7.100/mm3
Trombosit: 273.000/mm3
Ht: 36%
BT: 230
CT: 5
Kreatinin: 1,16
Ureum: 49
GDS : 106 g/dL

Diagnosis
Union a.r ankle joint
Hipertensi grade I
PPOK

Tata Laksana
IVFD RL 20 tpm
Aff wire
Amlodipin tab 5 mg 1x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanactionam : bonam

Pasien 3

Nama: Ny. E
Umur: 20 tahun
Agama: Islam
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Gertak Kuning Darat
Pekerjaan: Ibu RT
Jenis Pembiayaan: BPJS

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS, nyeri
terus-menerus dan di rasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri
menjalar hingga ke punggung belakang sebelah kanan.
Nyeri dirasakan berkurang jika pasien meringkuk dan jika
pasien batuk atau bersin, nyeri pada perut bertambah
Mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan dirasakan
berkurang.
Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit yang sama
sebelumnya disangkal

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/80mmHg
Frekuensi nadi
: 84 x /menit
Frekuensi napas
: 20 x/menit
Suhu
: 37 C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga
: sekret (-), darah (-)
Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi
septum (-)
Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Leher : KGB tidak terdapat
pembesaran
Dada : Simetris
Cor : S1, S2 tunggal reguler, M(-),
G(-)
Pulmo : vesicular (+/+), wh (-/-),
rh(-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Datar, BU (+) 4x/menit, Timpani, Massa(-)
hepar lien tidak teraba, NT (+) McBurney

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik,


pitting edema (-)

Pemeriksaan Fisik

Rovsing sign (+)


Obturator sign (+)
Psoas sign (+)
Rebound test (+)

Pemeriksaan Penunjang
Hb: 11gr%
Leukosit: 14.700/mm3
Trombosit: 209.000/mm3
Ht: 31%
BT: 3
CT: 4,30
Urin
Protein (-) reduksi (-)
Bilirubin (-) urobilirubin (+)
Warna kuning
Sedimen: leukosit 2-3/LPB, eritrosit 2-3/LPB, epitel ++,
kristal (-), PP Test (-)

Alvarado Score

M = migration to the RLQ (1)


A = Anorexia (1)
N = Nausea and vomitting (1)
T = Tenderness in RLQ (2)
R = Rebound pain (1)
E = Elevated temperature >37,3 oC (1)
L= Leucosytosis >10.000 (2)
S= Shift of WBC to the left neutrofil >
75% (1)

Diagnosis
Apendisitis akut

Tatalaksana

Pro op appendictomy
RD 20 tpm
Ceftriaxone 1 g IV 2 dd1
Inj. Ranitidin

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanactionam : bonam