FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER SENTUL
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Patricia Hapsari
: 112014183
: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. D

Jenis kelamin :Perempuan

Tempat/tanggallahir : Bogor, 5 Mei 1994

Suku bangsa :Sunda

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Mandalasari, Sentul

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal:17 Maret 2015

Jam: 16.30

Keluhan utama
Keluar cairan berwarna putih sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Seorang ibu hamil berusia 21 tahun, G1P0A, sedang mengandung anak berusia 8 bulan
11 hari, merasa keluar cairan dari vaginanya sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna
jernih dan banyak. Ia merasa cairan tersebut tidak berbau. Keluar secara tiba-tiba tanpa disadari.
Tidak gatal, tidak nyeri. Tidak ada keluhan mengenai kandungannya.
Penyakit dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( -) Cacar air

( -) Disentri

( - ) Burut (Hernia)
1

( - ) Difteri

( -) Hepatitis

( - ) PenyakitProstat

( - ) BatukRejan

( -) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( -) Campak

( - ) Skirofula

( -) Diabetes

( +) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( -) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( -) Hipertensi

( -) Penyakit Jantung

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( -) Gastritis

( - ) Tuberkulosis

( -) BatuEmpedu

Lain-lain: ( -) Operasi

( - ) Kecelakaan

( - ) Neurosis

Riwayat keluarga
Hubungan
kakek (dr Ayah)
kakek (drIbu)
nenek (dr Ayah)
nenek (drIbu)
Ayah
Ibu
saudara

Umur

JenisKelamin

Keadaan
kesehatan

Penyebab Meninggal

Laki-laki

meninggal

Tidak diketahui

Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

meninggal
sehat
sehat
sehat
sehat

Tidak diketahui

67Tahun
50 Tahun
45 Tahun
25Tahun

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Hubungan

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis ( - )

Lain-lain
Katamenia
( +) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid
HPHT:6 Juli 2014
(+ ) Menarche : umur 12 tahun
( +) Teratur

( -) Nyeri

( +) jumlah & lama (3x ganti pembalut sehari, lamanya: 7 hari)

( - ) Gangguan haid
Taksiran partus:13 April 2015

Kehamilan
Kehamilan ke 1.
Komplikasi kehamilan terdahulu:Tidak ada.
Abortus: 0 kali
3

Persalinan
Belum pernah.
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( -) Suntikan

( -) Lain-lain: kondom

(- ) IUD

( - ) Susuk KB

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol

( - ) Penyakit Prostat Saluran Kemih/Alat Kelamin

Ekstremitas
( +) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 58 kg

Berat tertinggi (Kg) : 70 kg

Berat badan sekarang (Kg)
Tetap

( )

Naik

(+)

: 70kg

Turun

( )

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

(+) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi (D3)

( ) Universitas

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak Ada

Keluarga

: Tidak Ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 70 Kg

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Suhu

: 36,50C

Pernafasan (frekuensi dan tipe)

: 20 x/menit abdominotorakal- teratur

Keadaan Gizi

: gizi cukup

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidakada

Edema

: kaki kanan dankiri

Habitus

: piknikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (Aktif/pasif)

: aktif
5

Aspek Kejiwaan
Tingkahlaku

: wajar

Alam perasaan

: gembira

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna
: Sawo matang
Jaringanparut
: Ada
Pertumbuhan rambut :Merata
Suhu raba
: Hangat
Keringat
: Umum
Lapisan lemak
: Merata
Efloresensi
: Tidakada
Pigmentasi
: Tidakada
Pembuluh darah
: tidak melebar
Lembab/kering
: Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar
Leher
: tidak teraba membesar
Ketiak
: tidak teraba membesar
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar Limfe
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: tidak dinilai
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

: tidak ada pectus carinatum, tidak ada pectus excavatum

: tidak tampak
: puting menimbul
6

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Belakang
Simetris pada keadaanstatis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Perkusi

Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Auskultasi
Katup Mitral
KatupTrikuspid

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Sela iga II linea parasternal kiri.
Selaiga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula
kiri.
Sela iga V linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Perut
Inspeksi : bentuk abdomen membuncit, tampak striae gravidarum, warna sawo matang
Palpasi :
Tinggi fundus

: 3 jari dibawah prosesus xifoid

Letak anak

: sungsang

Letak punggung

: kanan

Turunnya kepala

:-

Auskultasi :
Denyut jantung janin
Frekuensi: 130 kali per menit
Teratur

Genitalia
Inspeksi

: Terlihat ada cairan putih kental pada vulva, berbau amis

Palpasi

: Tidak nyeri

Inspekulo

: Terlihat cairan putih kental pada vagina, berbau amis

Kertas lakmus: berwarna merah

Colok Vagina : tidak dilakukan

Tungkai dan Kaki

Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: kaki kanan dan kiri

Lain-lain

:-

Laboratorium Rutin

Data tidak didapatkan

Hb

Leukosit

Hitungjenis

LED

Trombosit

Gol Darah

Anti HBsAg

Gula Darah Puasa

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis

Wanita berusia 21 tahun, sedang mengandung 8 bulan 11 hari dengan keluhan keluar cairan tidak
berwarna dari kemaluannya sejak 3 hari yang lalu. Cairan keluar secara tidak sadari. Menurut
pasien, cairan tersebut tidak berbau. Tidak ada keluhan lain mengenai kandungannya.
Pemeriksaan Fisik
Inspeculo: Ditemukan cairan berwarna putih kental pada vagina dan vulva, berbau amis.
Pemeriksaan Penunjang yang disarankan
1. Pemeriksaan mikroskopik terhadap sekret vagina
Diagnosis Kerja
G1P0A0, usia kehamilan 8 bulan 11 hari, menderita bakterial vaginosis.
Dasar diagnosis: Pada anamnesis diketahui bahwa ibu merasa ada cairan yang keluar dari
vaginanya secara tidak sadar. Melalui pemeriksaan fisik yaitu inspekulo, ditemuka cairan vagina
berwarna putih kental disertai bau amis. Tidak ada rasa nyeri. Pemeriksaan pH cairan vagina
dengan kertas lakmus menunjukkan hasil pH asam.

Diagnosis Diferensial
1. Trikomoniasis
Dasar diagnosis: Keluhan infeksi trikomonas pada vagina sangat bervariasi.
Trikomonas adalah organisme yang tahan dan mampu hidup dalam handuk basah atau
permukaan lain. Cairan yang keluar dapat berwarna abu-abu, putih, atau kuning
kehijauan. Cairan berbau tidak enak dan jumlahnya banyak.
Dasar diagnosis ditolak: Secara umum, cairan vagina akibat trikomoniasis
berbuih, dan tipis. Bisa disertai dengan eritema atau edema vulva dan vagina. Ada
keluhan pada pasangan seks karena ditularkan secara seksual.
2. Kandidiasis
Dasar diagnosis: Kandida adalah flora normal vagina, sehingga bukan infeksi
menular seksual. Salah satu faktor risiko infeksi kandida yaitu perubahan hormonal
seperti kehamilan. Cairan vagina berwarna putih seperti susu yang menjendal dan tidak
berbau.
Dasar diagnosis ditolak: Keluhan yang menonjol yaitu pruritus, disertai iritasi
vagina, disuria, atau keduanya. Sementara pada riwayat penyakit sekarang tidak
ditemukan adanya keluhan pruritus.
Penatalaksanaan
1. Pembersihan vagina dan vulva dengan NaCl saat inspeculo.
2. Medikamentosa:
Metronidazol 500 mg per oral 2 x sehari selama 7 hari
9

 Metronidazol per vagina 2 x sehari selama 5 hari

Krimklindamisin 2% per vagina 1x sehari selama 7 hari
3. Non-medikamentosa:
Menjaga kebersihan daerah vagina agar infeksi tidak menjalar ke selaput ketuban.

Edukasi

Selama keputihan, dianjurkan menggunakan kondom saat berhubungan seksual.

Tidak melakukan aktivitas terlalu berat.

Prognosis
Dubia ad bonam.

10