: Patricia Hapsari
: 112014183
: dr. Setiawan Aslim, Sp.OG
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. D
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Jam: 16.30
Keluhan utama
Keluar cairan berwarna putih sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Seorang ibu hamil berusia 21 tahun, G1P0A, sedang mengandung anak berusia 8 bulan
11 hari, merasa keluar cairan dari vaginanya sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna
jernih dan banyak. Ia merasa cairan tersebut tidak berbau. Keluar secara tiba-tiba tanpa disadari.
Tidak gatal, tidak nyeri. Tidak ada keluhan mengenai kandungannya.
Penyakit dahulu
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( -) Cacar air
( -) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
1
( - ) Difteri
( -) Hepatitis
( - ) PenyakitProstat
( - ) BatukRejan
( -) Campak
( - ) Skirofula
( -) Diabetes
( +) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
( -) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( -) Hipertensi
( -) Penyakit Jantung
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( -) Gastritis
( - ) Tuberkulosis
( -) BatuEmpedu
Lain-lain: ( -) Operasi
( - ) Kecelakaan
( - ) Neurosis
Riwayat keluarga
Hubungan
kakek (dr Ayah)
kakek (drIbu)
nenek (dr Ayah)
nenek (drIbu)
Ayah
Ibu
saudara
Umur
JenisKelamin
Keadaan
kesehatan
Penyebab Meninggal
Laki-laki
meninggal
Tidak diketahui
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
meninggal
sehat
sehat
sehat
sehat
Tidak diketahui
67Tahun
50 Tahun
45 Tahun
25Tahun
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Hubungan
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis ( - )
Lain-lain
Katamenia
( +) Leukore
( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain
Haid
HPHT:6 Juli 2014
(+ ) Menarche : umur 12 tahun
( +) Teratur
( -) Nyeri
Kehamilan
Kehamilan ke 1.
Komplikasi kehamilan terdahulu:Tidak ada.
Abortus: 0 kali
3
Persalinan
Belum pernah.
Kontrasepsi
( - ) Pil KB
( -) Suntikan
( -) Lain-lain: kondom
(- ) IUD
( - ) Susuk KB
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol
Ekstremitas
( +) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
: 58 kg
( )
Naik
(+)
: 70kg
Turun
( )
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
(+) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi (D3)
( ) Universitas
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak Ada
Keluarga
: Tidak Ada
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 70 Kg
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,50C
Keadaan Gizi
: gizi cukup
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidakada
Edema
Habitus
: piknikus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (Aktif/pasif)
: aktif
5
Aspek Kejiwaan
Tingkahlaku
: wajar
Alam perasaan
: gembira
Proses pikir
: wajar
Kulit
Warna
: Sawo matang
Jaringanparut
: Ada
Pertumbuhan rambut :Merata
Suhu raba
: Hangat
Keringat
: Umum
Lapisan lemak
: Merata
Efloresensi
: Tidakada
Pigmentasi
: Tidakada
Pembuluh darah
: tidak melebar
Lembab/kering
: Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar
Leher
: tidak teraba membesar
Ketiak
: tidak teraba membesar
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar Limfe
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
: tidak dinilai
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Depan
Belakang
Simetris pada keadaanstatis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Perkusi
Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Auskultasi
Katup Mitral
KatupTrikuspid
Perut
Inspeksi : bentuk abdomen membuncit, tampak striae gravidarum, warna sawo matang
Palpasi :
Tinggi fundus
Letak anak
: sungsang
Letak punggung
: kanan
Turunnya kepala
:-
Auskultasi :
Denyut jantung janin
Frekuensi: 130 kali per menit
Teratur
Genitalia
Inspeksi
Palpasi
: Tidak nyeri
Inspekulo
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Edema
Lain-lain
:-
Laboratorium Rutin
Leukosit
Hitungjenis
LED
Trombosit
Gol Darah
Anti HBsAg
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Wanita berusia 21 tahun, sedang mengandung 8 bulan 11 hari dengan keluhan keluar cairan tidak
berwarna dari kemaluannya sejak 3 hari yang lalu. Cairan keluar secara tidak sadari. Menurut
pasien, cairan tersebut tidak berbau. Tidak ada keluhan lain mengenai kandungannya.
Pemeriksaan Fisik
Inspeculo: Ditemukan cairan berwarna putih kental pada vagina dan vulva, berbau amis.
Pemeriksaan Penunjang yang disarankan
1. Pemeriksaan mikroskopik terhadap sekret vagina
Diagnosis Kerja
G1P0A0, usia kehamilan 8 bulan 11 hari, menderita bakterial vaginosis.
Dasar diagnosis: Pada anamnesis diketahui bahwa ibu merasa ada cairan yang keluar dari
vaginanya secara tidak sadar. Melalui pemeriksaan fisik yaitu inspekulo, ditemuka cairan vagina
berwarna putih kental disertai bau amis. Tidak ada rasa nyeri. Pemeriksaan pH cairan vagina
dengan kertas lakmus menunjukkan hasil pH asam.
Diagnosis Diferensial
1. Trikomoniasis
Dasar diagnosis: Keluhan infeksi trikomonas pada vagina sangat bervariasi.
Trikomonas adalah organisme yang tahan dan mampu hidup dalam handuk basah atau
permukaan lain. Cairan yang keluar dapat berwarna abu-abu, putih, atau kuning
kehijauan. Cairan berbau tidak enak dan jumlahnya banyak.
Dasar diagnosis ditolak: Secara umum, cairan vagina akibat trikomoniasis
berbuih, dan tipis. Bisa disertai dengan eritema atau edema vulva dan vagina. Ada
keluhan pada pasangan seks karena ditularkan secara seksual.
2. Kandidiasis
Dasar diagnosis: Kandida adalah flora normal vagina, sehingga bukan infeksi
menular seksual. Salah satu faktor risiko infeksi kandida yaitu perubahan hormonal
seperti kehamilan. Cairan vagina berwarna putih seperti susu yang menjendal dan tidak
berbau.
Dasar diagnosis ditolak: Keluhan yang menonjol yaitu pruritus, disertai iritasi
vagina, disuria, atau keduanya. Sementara pada riwayat penyakit sekarang tidak
ditemukan adanya keluhan pruritus.
Penatalaksanaan
1. Pembersihan vagina dan vulva dengan NaCl saat inspeculo.
2. Medikamentosa:
Metronidazol 500 mg per oral 2 x sehari selama 7 hari
9
Edukasi
Prognosis
Dubia ad bonam.
10