Anda di halaman 1dari 7

Tujuan: Untuk mengevaluasi efektivitas phenylephrine dibandingkan dengan norepinephrine pada pasien dengan syok septik di ICU rumah

sakit tersier di Pakistan.


Metode: Penelitian ini dilakukan di ICU Rumah Sakit Holy Family, Rawalpindi Medical
College, Rawalpindi, Pakistan selama 1 tahun dari bulan Januari 2011 sampai Desember
2011. Penelitian ini dilakukan terhadap 42 pasien dengan syok septik yang dibagi ke dalam 2
kelompok secara acak. Grup A merupakan kelompok yang menerima phenylephrine,
sementara itu Grup B merupakan kelompok yang menerima nor-adrenaline. Tujuannya adalah
untuk mencapai SBP > 90 mmHg dan atau MAP > 75 mmHg. Respon dianggap signifikan
jika subjek mencapai dan mempertahankan target terapi yang telah ditetapkan selama 4 6
jam secara terus menerus pada dosis yang spesifik.
Hasil: tidak terdapat perbedaan yang berarti pada jumlah cairan infus yang diberikan kepada
kedua grup. Kebutuhan infus maksimal phenylephrine dan nor-adrenaline masing masing
adalah 4.37 1.87 g/kg/min dan 3.98 1.31 g/kg/min. Terdapat peningkatan yang
signifikan pada level SBP post-treatment (75.41 3.22 vs. 103.24 12.32, P < 0.05 pada
grup A dan 73.89 5.60 vs. 112.45 3.64, P < 0.05 pada grup B), MAP (48.35 4.28 vs.
77.38 3.17, P < 0.05 pada grup A dan 47.15 5.02 vs. 75.45 8.24, P < 0.05 pada grup B)
dan urine output (0.22 0.02 vs. 0.51 0.04, P < 0.05 pada grup A dan 0.19 0.06 vs. 0.55
0.07, P < 0.05 pada grup B) pada kedua grup. Penurunan heart rate ditemukan tidak
signifikan pada grup B (post treatment heart rate pada grup A 114.23 4.86 vs. 145 8.65
pada grup B) mengindikasikan bahwa phenylephrine tidak menimbulkan takikardia.
Kesimpulan: infus phenylephrine ditemukan lebih baik dibandingkan dengan nor-adrenaline
dalam mengembalikan parameter hemodinamik dan metabolik dan mempertahankan
stabilitas hemodinamik tanpa hasil negatif pada perawatan intensif dengan septikemia.
Kata kunci: syok septik, septikemia, phenylephrine, nor-adrenaline
Syok merupakan tahapan terakhir yang telah dihubungkan dengan kondisi seperti
infark miokard, sepsis mikrobial, emboli paru, trauma signifikan, dan anafilaksis, yang
mencetuskan gangguan perfusi jaringan, hipoksia selular, dan kekacauan metabolik yang
akan berujung pada kerusakan selular yang mengakibatkan disfungsi organ progresif, dan
kematian. Pada septikemia, terjadi deplesi volume intravaskular pada syok septik, inadekuat,
dan distribusi aliran darah regional yang tidak seragam. Penurunan resistensi perifer
bersamaan dengan hipotensi.

Resusitasi cairan secara agresif bersamaan dengan pemberian antibiotik telah menjadi
terapi lini pertama sepsis. Maskipun begitu, mortalitasnya tetap tinggi dengan hipotensi
arterial berat dan kegagalan organ yang sulit diatasi dengan pemberian terapi antibiotik,
penambahan cairan, dan pemberian vasopressor. Alasan utama mengapa hal ini bisa terjadi
mungkin akibat vasodilatasi perifer yang terjadi pada pasien. Data terbaru memperkirakan
bahwa oksigenasi jaringan adalah faktor penentu utama morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan syok septik.
Dalam rangka mengembalikan tonus pembuluh darah sistemik sehingga memastikan
perfusi jaringan yang adekuat, agen vasoaktif direkomendasikan untuk pasien dengan kondisi
tersebut, yang digunakan untuk mengatasi perubahan hemodinamik yang berhubungan
dengan syok yang lama. Agen vasoaktif digunakan untuk memanipulasi distribusi relatif
aliran darah dan mengembalikan perfusi jaringan. Dopamine telah dipertimbangkan sebagai
agen vasoaktif lini pertama pada tata laksana syok septik. Akan tetapi terdapat kekhawatiran
yang berkaitan dengan takiaritmia, peningkatan kebutuhan oksigen miokardial, iskemia usus,
dan efek endokrin yang tidak diinginkan akibat penggunaan dopamine. Melalui dopamine
reseptor, dopamine meningkatkan cardiac output dengan meningkatkan kontraktilitas
miokardial, dan pada dosis tertentu meningkatkan denyut jantung. Bagaimanapun beberapa
penelitian merekomendasikan penggunaan presser agent (agen presser) yang lain hanya untuk
pasien yang resisten terhadap dopamine.
Noradrenalin dianggap lebih baik dari fenilefrin dalam hal peningkatan kontraktilitas
miokard akibat tindakan tambahan pada 1-reseptor di volume-resusitasi pasien.
Namun, stimulasi tambahan dari 1-reseptor dengan adanya infus dopamin yang
sedang berlangsung membuat pemeliharaan peningkatan denyut jantung dan peningkatan
berturut-turut curah jantung tidak akan tercapai, sehingga pengisian jantung tidak memadai.
Di sisi lain, Fenilefrin meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dengan mengorbankan
penurunan denyut jantung tanpa perbaikan pada cardiac output.
Fenilefrin memiliki aktivitas alpha murni sehingga menyebabkan vasokonstriksi
veno-arterial. Hal ini menyebabkan efek minimal terhadap kontraktilitas jantung atau
konduktivitas. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan sistolik, diastolik, dan mean arterial
pressure. Hal ini memiliki sedikit efek pada denyut jantung atau kontraktilitas sehingga
potensi aritmia minimal. Terkait peningkatan kebutuhan oksigen dapat menyebabkan iskemia
koroner pada pasien yang rentan, meskipun ini membutuhkan teori yang besar. Efek
vasokonstriksi fenilefrin ini telah dikaitkan dengan penurunan perfusi ginjal dan limpa.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas fenilefrin dibandingkan dengan

norepinefrin pada pasien dengan syok septik di unit perawatan intensif sebuah rumah sakit
perawatan tersier di Pakistan.
METODOLOGI
Penelitian ini dilakukan di Intensive Care Unit (ICU) Holy Family Hospital,
Rawalpindi Medical College, Rawalpindi,Pakistan, selama 1 tahun yaitu dari januari 2011
sampai dengan desember 2011. Penyakit dalam, critical care, dan departemen anestesi
dikoordinasikan secara bersamaan untuk melakukan penelitian. Sebanyak 42 peserta dengan
manifestasi shock sepsis berpartisipasi pada peneitian ini. Penelitian ini teah disetujui oleh
komite etik dari rumah sakit tersebut dan informed consent

tertulis tanda persetujuan

partisipan pada penelitian ini. Shock sepsis didefinisikan sebagai hipotensi persisten, terdapat
adanya disfungi organ satu atau lebih, tedapat dua atau lebih infeksi dengan manifestasi klinis
sepsis.
Hipotensi persisten ditandai dengan systolic arterial blood pressure (SBP) < 90
mmHg atau mean arterial pressure (MAP) < 60 mmHg, meskipun sudah dilakukan resusitasi
cairan yang cukup dan infus dosis farmakologis dopamin 25 g/kg/min selama 45-60 menit.
Kriteria sepsis adalah suhu tubuh yang tinggi lebih dari 38C atau kurang dari 36C, nadi
lebih dari 90 x/min, nafas lebih dari 20 x/min, atau CO 2 arteri < 32 mmHg pada gas darah
arteri, leukosit >1200/mm3, atau <4000/mm3. Pasien dengan penyakit arteri koroner (CAD),
penyakit hati kronik (CLD), gagal ginjal kronik (CRF) dan kehilangan shock karena
kehilangan darah termasuk hal yang diekslusi pada penelitian ini.
Hal mendasar yan lebih mendetail seperti umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi
badan, dan penyebab sepsis semuanya telah dicatat. Semua subjek menggunakan ventilasi
mekanik dengan target PaO2 lebih dari 60 mmHg dan PaCO 2 antara 35-40 mmHg pada
ABGs. Sedasi dan anelgesi yang diberikan adalah nalbuphine dan midazolam. Hemodinamik
dimonitor dengan penggunaan electrocardiogram (ECG) dan invasive arterial pressure.
Sistolik, diastolic, dan MAP diukur pada akhir ekspirasi. Pemberian pemasukan obat yang
telah diteliti dan jumlah responden, serta output urin dicatat.
Partisipan secara acak dibagi menjadi 2 grup: Grup A merupakan partisipan yang
menerima fenilefrin, sementara grup B yang menerima noradrenalin. Setiap grup terdiri dari
21 (50%) pasien. Detail dari dosis terdapat pada tabel dibawah ini:

Parameter dasar dicatat ketika infus obat dimulai. Penilaian outcome dan respon
dilakukan pada akhir penelitian, jika target terapi tercapai diantara subyek. Tekanan darah,
nadi, saturasi oksigen dan rekaman EKG diperoleh sejak awal penelitian.
Target terapi adalah untuk mencapai kestabilan hemodinamik yang merujuk pada SBP
> 90 mm Hg dan atau MAP > 75 mm Hg. Semua parameter diukur setiap 30 menit dan
penambahan dosis obat dilakukan jika target tidak tercapai. Pemberian cairan IV berkala
dilakukan sehingga dapat mempertahankan CVP dalam rentang normal bersamaan dengan
infus dopamine 25 g/kg/min dilanjutkan selama waktu penelitian. Respon dianggap
signifikan jika subjek mencapai dan mempertahankan target terapi yang telah ditentukan
selama 4 6 jam secara terus menerus pada dosis yang spesifik.
Semua analisis statistik diolah dengan menggunakan SPSS version 15, StatXact 6,
and SAS version 8.2. Student's t-test digunakan untuk menguji perbedaan ordinal dan
variabel kontinyu. Chi-square test digunakan untuk membandingkan proporsi. P-value < 0.05
dianggap signifikan secara statistik.
HASIL
Tidak terdapat perbedaan karakteristik pada kedua grup yang diteliti (Tabel 1). ARDS dan
abses merupakan penyebab syok tersering (Tabel 2). Tidak terdapat perbedaan yang
signifikan pada parameter pre-treatment pada kedua grup (Tabel 3).
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Parameter

Grup

Jenis

Phenylephrine
21

Noradrenaline
21

Kelamin/Total
Laki-laki
Perempuan
Usia (tahun)
Berat
badan

16%
5%
47 4.2
59 3.1

14%
7%
48 3.3
61 2.7

(Kg)
Tinggi

badan 168.3 1.8

(cm)
BMI (Kg/m2)

21.4 0.8

A Grup

B 95% CI

P Value

NS

NS

0.01
0.02

0.21
0.18

163.8 3.5

0.01

0.11

20.3 1.1

0.01

0.14

Tabel 2. Penyebab Utama Sepsis


Penyebab

Utama Grup A (n=21)

Sepsis
ARDS
Abses
Pneumonia/RTI
Polytrauma
Fascitis

8
6
3
2
2

Grup B (n=21)

P Value

9
5
2
3
2

NS
NS
NS
NS
NS

Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada jumlah infus cairan yang diberikan selama
fase penelitian pada kedua grup. Kebutuhan Infus maksimal phenylephrine dan noradrenaline adalah 4.37 1.87 g/kg/min and 3.98 1.31 g/kg/min. pada kedua grup.
Tabel 3. Parameter Pre-Treatment
Pre-treatment
parameters
Tekanan
sistolik
Heart rate
MAP
Output urin
Laktat serum

Grup A (n=21)
darah 75.41 3.22
145.74 6.85
48.35 4.28
0.22 0.02
3.28 0.47

Grup B (n=21)

P-Value

73.89 5.60

NS

148.21 2.43
47.15 5.02
0.19 0.06
3.35 0.39

NS
NS
NS
NS

Terdapat peningkatan signifikan pada level SBP post-treatment (75.41 3.22 vs. 103.24
12.32, P < 0.05 pada grup A dan 73.89 5.60 vs. 112.45 3.64, P < 0.05 pada grup B), MAP
(48.35 4.28 vs. 77.38 3.17, P < 0.05 pada grup A dan 47.15 5.02 vs. 75.45 8.24, P <
0.05 pada grup B) dan urine output (0.22 0.02 vs. 0.51 0.04, P < 0.05 pada grup A dan
0.19 0.06 vs. 0.55 0.07, P < 0.05 pada grup B) pada kedua grup (Tabel 4 dan 5).
Tabel 4. Parameter Pre dan Post-Treatment pada Grup A (Phenylephrine)
Parameter
Tekanan
sistolik
Heart
(kali/menit)
MAP
Output urin
Laktat Serum

Pre-treatment
darah 75.41 3.22
rate 145.74 6.85
48.35 4.28
0.22 0.02
3.28 0.47

Post-treatment
103.24 12.32

P Value
< 0.05*

114.23 4.86

< 0.05*

77.38 3.17
0.51 0.04
2.85 0.42

< 0.05*
< 0.05*
< 0.05*

Tabel 5. Parameter Pre dan Post-Treatment pada Grup A (Noradrenaline)

Parameter
Tekanan
sistolik
Heart

Pre-treatment
darah 73.89 5.60
rate 148.21 2.43

(kali/menit)
MAP
Output urin
Laktat Serum

47.15 5.02
0.19 0.06
3.35 0.39

Post-treatment
112.45 3.64

P Value
< 0.05*

145 8.65

NS

75.45 8.24
0.55 0.07
2.79 0.35

< 0.05*
< 0.05*
< 0.05*

Terdapat reduksi denyut jantung selama post treatment yang signifikan secara statistik pada
grup A. Penurunan denyut jantung tidak signifikan pada grup B, sehingga studi ini
simenunjukkan adanya peran phenylephrine daam mengedalikan takikardi selama pasien
mengalami septicemia ( denyut nadi post treatment grup A 114.234.86 vs 1458.65 pada
grup B).
Tabel 6. Parameter pre dan post treatment pada kedua kelompok
Parameter
TD Sistolik
HR
MAP
Output Urin
Serum Lactate

Grup A
103.2412.32
114.234.86
77.383.17
0.510.04
2.850.42

Grup B
112.453.64
1458.65
74.458.24
0.550.07
2.790.35

Nilai P
N.S
<0.05*
N.S
N.S
N.S

DISKUSI
Dopamin telah dipakai sebagai agen vasoaktif lini pertama dalam manajemen syok
sepsis. Hanya saja, ada perhatian khusus akan kejadian takiaritmia, peningkatan kebutuhan
oksigen myocardial, iskemia pada usus, dan efek yang tidak diiinginkan pada sistem endokrin
akibat penggunaan dopamine. Pada studi ini, tidak didapatkan perbedaan antara
phenylephrine dan noradrenalin dalam penigkatan SBP, MAP, dan output urin (perfusi renal)
post treatment. Hal ini disebakan oleh efek 1 agonis pada kedua agen. Noradrenalin
diketahui mempunyai efek yang lebih baik dibandingkan phenylephrine dalam peningkatan
kontraktilitas myocardial, hal ini disebabkan oleh stimulasi dari reseptor

Melalui

mekanisme utamanya dalam meningkatan perfusi organ dalam menjaga parameter


hemodinamik. Noradrenalin juga menjadi terapi pilihan pada pasien dengan sepsis berat atau
syok sepsis di ttempat kami.

Berkebalikan dengan penggunaan noradrenalin di intensive care unit , phenylephrine


digunakan pada beberapa kasus obstretik di rumah sakit kami. Kegunaan utamanya adalah
untuk meningkatkan, menjaga, dan menstabilkan tekanan darah pasien obstretik dengan
takikardi yang menjalani section cesarean dibawah pengaruh anatesi regional. Kami
menggunakan phenylephrine boles intra vena setelah interval regular berdasarkan tekanan
darah. Hasilnya memuaskan.
Pertimbangan penggunaan phenylephrine dalam ICU , khususnya pada pasien sepsis
dan syok sepsis, tujuannya dalah mengevaluasi keefektifannya dibandingkan noradrenalin
dalam menjaga stabilitas hemodinamik. Dalam penelitian ini, terdapat batas bawah takikardi
dengan hipotensi persisten pada kedua grup. Terdapat perbaikan yang signifikan dalam
menormalkan takikardi dengan menggunakan phenylephrine. Dibandingkan dnegan
noradrenaline. Stabilisasi dengan meggunakan phenylephrine dalam penelitian ini
menghasilkan outcome yang baik.
Terdapat peningkatan output urin pada kedua grup. Hal ini mungkin disebabkan oleh
peningkatan filtrasi glomerulus akibat vasokontriksi arteri efferent yang disebabkan oleh
kedua agen. Penelitian lebih lanjut mengenai hubungan langsung antara keduanta
direkomendasikan dan telah diperkirakan sebagai salah satu keterbatasan penelitian ini.
KESIMPULAN
Penggunaan

phenylephrine

lebih

baik

dibandingkan

noradrenalin

dalm

mengembalikan parameter hemodinamik dan metabolic dan menjaga stabilitas hemodinamik


tanpa ada outcome buruk pada pasien ICU dengan septikemia.