SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN

PERALATAN LABORATORIUM
OLEH MAHASISWA

Kepada Yth.
Kepala Laboratorium Fisiologi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Muslim Indonesia.
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Gina Puspita Sari AB. P

Andi Nur Akbar N.

Stambuk

: 110 212 0092 (Gina Puspita Sari AB. P)

110 212 0106 (Andi Nur Akbar N.)

Mengajukan permohonan peminjaman peralatan laboratorium Fakultas Kedokteran UMI

untuk dipakai melakukan penelitian (Karya Tulis Ilmiah) di:
Laboratorium

: Fisiologi

Waktu Peminjaman

: 10 April 2015

Peralatan yang dipinjam

: Spirometer

Atas kesediaan dan perkenannya memberikan ijin, diucapkan terima kasih.

Makassar, 10 April 2015
Mengetahui/menyetujui

Yang mengajukan,

Yang mengajukan,

(Gina Puspita Sari)

(Andi Nur Akbar N.)

Dosen Pembimbing 1

(dr. Dian amelia abdi, SpKk)

BERITA ACARA PEMINJAMAN

PERALATAN LABORATORIUM
OLEH MAHASISWA

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bertempat di

laboratorium Fisiologi.
Telah dilakukan serah terima peminjaman alat-alat laboratorium tersebut dibawah ini:
1. Spirometer
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut diatas, kami semua mengetahui dan
menyatakan bahwa alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi normal.

Makassar,
Yang menyerahkan,

2015

Mahasiswa peminjam,

Laboran Lab. . . . . . . . . . . . . . .

(___________________________)

(__________________________)

NIP

NIM
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala lab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(_______________________________________)
NIP

BERITA ACARA PENGEMBALIAN

PERALATAN LABORATORIUM
OLEH MAHASISWA

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bertempat di

laboratorium Fisiologi.
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut dibawah ini:
1. Spirometer
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut diatas, kami semua mengetahui dan
menyatakan bahwa alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi normal.

Makassar,
Yang menerima,

2015

Yang menyerahkan,

Laboran Lab. . . . . . . . . . . . . . .

(___________________________)

(__________________________)

NIP

NIM
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala lab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(_______________________________________)
NIP