Anda di halaman 1dari 15

BAB 45.

ANESTESIA GERIATRI
Ada 11 Konsep Utama :
1 .Pada keadaan normal, hipotensi dan berkurangnya denyut jantung
melindungi pasien tua dg mengurangi kebututhan oksigen dan meningkatkan
vagal tone serta berkurangnya sensitivitas reseptor adrenergic.
2 .Pasien-pasien tua yang mempunyai disfungsi diastolik dapat dideteksi dg
ECG Doppler.
3 .Berkurangnya cadangan jantung ditunjukan dg penurunan mendadak
tekanan darah selama induksi narkose
umum.Pemanjangan waktu sirkulasi obat-obat intravena induksinya dapat
dipercepat dg agen inhalasi.
4 .Berkurangnya elastisitas jaringan paru, memberikan ketegangan alveoli
dan kolapsenya jalan nafas.
Kolapsenya jalan nafas meningkatkan volume residual dan closing capacity.
Pada pasien normal, closing
capacity melampaui kapasitas fungsional residual. Ketika ini terjadi, beberapa
jalan nafas menutup,
menghasilkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi.
5 .Penuaan dihubungkan dg berkurangnya respon agen betha adrenergic.
6 .Menurunnya fungsi renal pada pasien tua menyebabkan gang guan
retensi natrium, pemekatan dan
kemampuan dilusi, menurunkan kemampuan eksresi obat.
7 .Menurunnya fungsi hati sepadan dg pengurangan massa hati.
8 .Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi lokal (konsentrasi anestesia
minimal) dan umum (konsentrasi
Alveoler minimum) berkurang pada pasien- pasien tua. Pemberian volume
epidural anestesia cenderung
Menghasilkan penjalaran cephalic yang lebih tinggi/extensif, tetapi dengan
durasi yang lebih pendek untuk
blok motorik dan analgesik. Durasi yang memanjang dapat diharapkan dari
spinal anestesi.
9 .Kebingungan, delirium, atau disfungsi kognitf pasca operasi banyak
dialami pasien tua.
10.Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik.
Penyakit dihubungkan dengan
Perubahan dan lebarnya variasi antar individu dalam populasi yang sama
menyebabkan ketidak konsistenan
secara umum.
11.Pasien tua membutuhkan dosis yang lebih rendah untuk barbiturat, opioid,
dan benzodiazepine.
Pada tahun 2040, penduduk berusia 65 th atau lebih diperkirakan 24 % dari
populasi dan biaya

pemeliharaan kesehatannya 50 %. Separohnya akan membutuhkan


pembedahan sebelum mereka
meninggal, walaupun resikonya meningkat 3 kali lipat untuk kematian
perioperatif dibanding pasien muda.
Pembedahan emergensi, tempat pembedahan, dan status fisik menambah
resiko anestesi didefinisikan
oleh American Society of Anesthesiologist (lihat chapter 1). Operasi
dihubungkan dengan bertambahnya
resiko angka kesakitan dan angka kematian perioperatif pada pasien tua
termasuk prosedur thorak,
intra peritoneal (khususnya pembedahan colon) dan vaskuler mayor.
Dibandingkan pasien pediatri, pengelolaan optimalisasi anestesi pada pasien
geriatri tergantung pada
perubahan normal secara fisiologi, anatomi, dan respon farmakologi yang
menyertainya.Pada kenyataannya
ada banyak persamaan antara pasien geriatric dan pediatri ( Tabel 45-1 ).
Dibandingkan dengan pasien pediatri, bagaimanapun pasien tua
menunjukkan lebarnya range variasi pada
parameter ini. Relatif tingginya frekuensi ketidaknormalan fisiologis yang
serius pada pasien tua membutuhkan penanganan evaluasi preoperatif
secara hati-hati.

Usia dihubungkan dengan perubahan fisiologis dan anatomi.


SYSTEM CARDIOVASCULAR
Ini penting untuk membedakan antara perubahan fisiologis normal pada
proses penuaan dan patofisiologi penyakitpenyakit yang uimum pada populasi geriatri (Tabel 45-2). Contohnya :
aterosclerosis adalah patologis, ini tidak
ada pada pasien tua yang sehat. Disatu sisi, berkurangnya elastisitas arteri
disebabkan oleh fibrosis tunica media
pada proses penuaan normal. Berkurangnya komplain arteri menghasilkan
peningkatan afterload, meningkatnya
tekanan darah sistolik, dan hypertropi ventrikel kiri. Tebalnya dinding ventrikel
kiri mempersempit rongga
ventrikel kiri. Beberapa kalsifikasi dan fibrosis katup miokardium adalah
biasa. Pada ketiadaan penyakit yang
menyertai, tekanan darah diastolik tidak berubah atau berkurang. Fungsi
baroreceptor berkurang. Sama halnya,
ketika cardiac output menurun sesuai usia, ini menunjukan dengan
terjaganya kondisi kesehatan individu dengan
baik.
Tabel 45-1. Persamaan antara Geriatric dan pediatric, dibandingkan populasi
secara umum.

________________________________________________________________
- Penurunan kemampuan untuk meningkatkan heart rate thd respon untuk
hypovolemi, hypotensi, atau hypoxia.
- Penurunan compliance paru.
- Penurunan tegangan oxigen arteri.
- Melemahnya kemampuan batuk
- Penurunan fungsi tubular renal.
- Meningkatnya terjadi hypotermia.
________________________________________________________________
1. Pada ketiadaan penyakit, berkurangnya fungsi sistolik jantung ditujukan
untuk melindungi pasien tua. Bertambah
Nya vagal tone dan berkurangnya sensitifitas reseptor adrenergic
menyebabkan penurunan denyut jantung ;
Penurunan denyut jantung maksimal sekitar 1 denyut per menit per tahun
untuk usia 50 tahun keatas. Fibrosis
Sistem konduksi dan hilangnya sel nodus sinoatrial menambah kejadian
disritmia.
2. Pasien-pasien tua dilakukan evaluasi untuk pembedahan mempunyai angka
kejadian yang tinggi dysfungsi
Diastolik yang dapat dideteksi dengan Doppler Echocardiography. Bentuk
dysfungsi diastolik mungkin ditunjuk
kan dengan hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, dan
penyakit katup jantung, khususnya
stenosis aorta. Pasien mungkin tidak mengeluh atau menunjukan gejala
kelelahan beraktifitas, sesak nafas,
batuk, atau lesu. Disfungsi diastolik menghasilkan relatif lebarnya
bertambahnya tekanan akhir diastolik ventrikel
dengan sedikit perubahan volume ventrikel kiri ; Kontribusi atrial pada
pengisian ventrikel menjadi sangat penting
pada pasien- pasien muda (lihat chapter 19). Pembesaran atrial
memberikan kecenderungan pasien untuk
takikardia supraventrikel, khususnya atrial fibrilasi. Pasien pasien ini
resikonya akan bertambah untuk berkembang menjadi gagal jantung kongestif.
3. Berkurangnya cadangan jantung pada pasien -pasien tua ditunjukkan
dengan penurunan mendadak tekanan
Darah selama induksi narkose umum.Pemanjangan waktu sirkulasi obatobat intravena induksinya dapat di
percepat dengan agen inhalasi. Seperti anak, pasien-pasien tua mempunyai
kemampuan yang sedikit untuk

merespon terhadap hypovolemia, hypotensi, atau hypoxia dengan


bertambahnya denyut jantung.
SISTEM RESPIRATORY
4. Berkurangnya elastisitas jaringan paru, memberikan ketegangan alveoli dan
kolapsenya jalan nafas.Bentuk ber
Kurangnya area permukaan alveolus, akan mengurangi efisiensi pertukaran
gas. Kolapsenya
jalan nafas meningkatkan volume residual (volume sisa udara dalam paru
pada akhir ekspirasi yang kuat) dan
closing capacity (volume udara dalam paru dimana ujung jalan nafas mulai
menutup) . Pada pasien normal,
closing capacity melampaui kapasitas fungsional residual (volume udara
sisa dalam paru pada akhir ekspirasi
normal) pada usia 45 tahun dalam posisi telentang dan usia 65 tahun dalam
posisi berdiri. Ketika ini terjadi,
beberapa jalan nafas menutup selama merupakan bagian tidal nafas
normal, menghasilkan ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi. Pengaruh tambahan perubahan semacam empysema
ini adalah berkurangnya tegangan
oksigen arteri rata-rata 0,35 mmHg per tahun. Bagaimanapun lebarnya
range tegangan oksigen arteri pada
preoperatif pasien tua menambah dead space fisiologis dan anatomi
(gambar 45-1).
Perubahan paru-paru lainnya pada penuaan diringkas pada tabel 45-2.
Penutup ventilasi (mask ventilation) lebih sulit pada pasien tua, dimana
artritis temporomandibuler joint atau
Cervical spine membuat tantangan intubasi. Pada sisi lain, ketiadaan gigi
atas kadang meningkatkan visualisasi
Pita suara selama laringoskopi. Pencegahan hypoxia perioperatif termasuk
konsentrasi oksigen inspirasi yang
Tinggi, sedikit penambahan tekanan positif akhir expirasi dan pulmonary
toilet yang agresif. Pneumoni aspirasi
Adalah biasa dan komplikasi perawatan kehidupan yang potensial pada
pasien-pasien tua. Satu alasan untuk
Kecenderungan ini adalah berkurangnya secara progresif pada
perlindungan reflek laryng dengan bertambah
Nya usia. Gangguan ventilasi di ruang pemulihan sering terjadi pada
pasien-pasien tua. Oleh karena itu, pasien
Dengan gangguan pernafasan berat dan telah dilakukan pembedahan
major perut secara umum harus diperta
Hankan intubasi pos operasi. Tambahan, harus dipertimbangkan secara
serius tehnik mengontrol nyeri untuk
Mempertahankan fungsi paru pos operasi (contoh ; opioid epidural, blok
nervus intercostal)

Tabel 45-2. Hubungan umur dengan perubahan fisiologis dan Penyakit


umum pada pasien tua.
Perubahan Fisiologis Normal

Patofisiologi umum

Cardiovasculer :
Aterosclerosis
Berkurangnya elastisitas arteri :
Penyakit arteri coronar
Peningkatan afterload
Hypertensi essentia
Peningkatan tek.darah sistolik Gagal jantung kongestif
Aritmia jantung
Hypertropi ventrikel kiri
Berkurangnya aktivitas adrenergik : Stenosis aorta
Berkurangnya heart rate
Berkurangnya maximal heart
rate
Berkurangnya reflex
baroreceptor
Respiratory :
Emphisema
Berkurangnya elastisitas paru :
Bronkitis kronis
Berkurangnya area
Pneumonia
Kanker Paruparu
permukaan alveol
Peningkatan volume residual
Peningkatan closing capacity
Tidak seimbang ventilasiperfusi
Berkurangnya tegangan
oxygen arteri
Peningkatan kekakuan dinding dada
Berkurangnya kekuatan otot
Berkurangnya untuk batuk
Berkurangnya capasitas nafas
max
Tumpulnya respon to hypercapnihypoxia

Renal :
Berkurangnya aliran darah ginjal :
Berkurangnya aliran plasma
ginjal
Berkurangnya GFR
Berkurangnya massa ginjal
Berkurangnya fungsi tubular :
Melemahnya pemeliharaan
Na
Berkurangnya kemampuan
pemekatan
Berkurangnya capasitas dilusi
Melemahnya pemeliharaan
cairan
Berkurangnya excresi obat
Berkurangnya respon reninaldosteron:
Melemahnya excresi kalium

Diabetes nepropati
Nepropati hipertensi
Obstruksi prostat
Congestive Renal Failure

Fungsi Endokrine dan metabolik


5. Kebutuhan konsumsi oxigen maximal dan basal menurun dengan
bertambahnya usia. Setelah mencapai puncak berat pada usia 60 tahun,
banyak laki-laki dan wanita mulai kehilangan berat badan; rata-rata wanita
dan laki-laki tua beratnya seimbang dengan masa mudanya.Panas yang
dihasilkan berkurang, peningkatan kehilangan panas,
dan pusat pengaturan suhu di hypotalamus mungkin terpasang pada tingkat
rendah.Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara
progresif kemampuan mengubah glucosa. Respon neuroendokrin terhadap
stress
nampak pada terpeliharanya atau sedikit berkurang pada kesehatan pasienpasien tua. Penuaan dihubungkan
dengan berkurangnya respon terhadap agen betha adrenergic (blokade betha
endogen). Tingkat sirkulasi norepineprine dilaporkan naik pada pasien-pasien
tua.

Fungsi Ginjal :
6. Aliran darah dan massa ginjal berkurang dengan penuaan. Perubahan ini
terutama pada kortek ginjal, dimana
tempat mereka digantikan oleh jaringan fibrotik dan lemak Fungsi ginjal
ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus
dan menurunnya kreatinin clearance (tabel 45-2). Tingkat kreatinin serum
tidak berubah karena pengurangan massa

otot dan produksi kreatinin, ketika nitrogen urea darah secara gradual
bertambah (0,2mg/dl per tahun). Gangguan
pemeliharaan sodium/natrium, kemampuan pemekatan dan pengenceran
urine pada pasien-pasien tua terhadap
dehidrasi dan kelebihan cairan. Respon hormon aldosteron dan antidiuretic
berkurang. Kemampuan untuk menye
rap kembali glukosa menurun. Kombinasi pengurangan aliran darah ginjal
dan pengurangan massa nepron mening
katkan resiko pasien tua untuk terjadi gagal ginjal akut pada periode post
operasi.
Fungsi ginjal dan kemampuan untuk mengekskresikan obat menurun.
Berkurangnya kapasitas untuk memelihara
Kandungan elektrolit dan air membuat pengaturan cairan lebih kritis ; pasienpasien tua cenderung berkembang
Menjadi hiperkalemia dan hypokalemia. Komplikasi lebih lanjut ini umumnya
digunakan diuretik pada orangtua.
Pada akhirnya, elektrolit serum, tekanan pengisian jantung dan urine output
lebih sering dimonitor.

Fungsi Gastrointestinal :
7. Menurunnya massa hati berhubungan dengan berkurangnya aliran darah
hati. Fungsi hati menurun sebanding
Dengan berkurangnya massa hati. Jadi, laju biotransformasi dan produksi
albumin berkurang.Tingkat choline
Esterase plasma berkurang pada laki-laki tua. Ph lambung meningkat,
pengosongan lambung memanjang,
meskipun beberapa studi dipercaya bahwa pasien-pasien tua volume
lambungnya lebih sedikit dibanding pasien
muda.

Sistem Nervous :
Aliran darah cerebral dan massa otak berkurang dengan penuaan. Hilangnya
neuron terutama pada kortek
Cerebral, khususnya lobus frontalis. Neuron berkurang dalam ukuran dan
kompleksitas banyaknya sinapsis
Dan percabangan dendrit mereka. Sintesa beberapa neurotransmiter seperti
dopamin dan reseptornya ber
Kurang. Sel microglial dan astrocytes bertambah.Aliran darah cerebral
berkurang sepadan hilangnya jaringan
Neuron. Autoregulasi aliran darah cerebral dipelihara. Pada ketiadaan
penyakit, berkurangnya fungsi kognitif
Adalah bentuk variasi normal. Aktifitas fisik menunjukkan adanya pengaruh
positif pada pemeliharaan fungsi
Kognitif. Degenerasi sel-sel syaraf periper menghasilkan pemanjangan
kecepatan konduksi dan atropi otot-otot

Skeletal. Penuaan dihubungkan dengan permulaan bertambahnya hampir


semua modalitas sensori, termasuk
Rasa, sensasi suhu, propriosepsi, pendengaran dan penglihatan. Perubahan
pada persepsi nyeri adalah komplex
Dan sedikit dimengerti, berubahnya proses mekanisme perifer dan sentral.
8. Dosis yang diperlukan untuk anestesi lokal (konsentrasi anestesi
minimum) dan umum (konsentrasi alveolar
Minimum) berkurang. Pemberian volume anestesi epidural menghasilkan
penjalaran yang lebih kearah cephalik
Pada pasien-pasien tua, tetapi dengan durasi yang lebih pendek untuk blok
motorik dan analgesik. Bandingkan
Dengan aksi durasi yang diharapkan dari penggunaan spinal anestesi.
Pasien-pasien tua kadang-kadang mem
Butuhkan waktu yang lebih untuk pemulihan lengkap susunan syaraf pusat
akibat pengaruh narkose umum, khusus
nya disorientasi atau kebingunan preoperasi. Ini terutama penting pada
pemulangan pasien tua pos operasi;
dimana faktor-faaktor sosioekonomi seperti ketidak terurusan di rumah
penting untuk pulih sendiri ketingkat yang
lebih tinggi.
9. Banyak pasien tua mengalami variasi kebingungan, delirium, disfungsi
kognitif posoperasi yang berbeda.
Asal mulanya ada banyak faktor termasuk efek obat, nyeri, demensia yang
mendasari, hipoxemia, dan
Gangguan metabolik.. Rendahnya tingkat neurotransmiter semacam
acethylcholine mungkin berpengaruh.
Pasien-pasien tua sangat sensitif pada aksi sentral agen anti cholinergik
semacam scopolamin dan atropin.
Menarik, kejadian delirium pos operasi taampak serupa antara narkose
umum dan regional ; mungkin ber
Kurang pada anestesi regional yang tanpa sedasi. Beberapa pasien
menderita defisit kognitif permanen
Atau pemanjangan setelah anestesi dan pembedahan. Meskipun asalnya
tidak jelas, faktor-faktor non anestesi
Mungkin bertanggungjawab.

Otot Skeletal
Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik neuromuskuler junction
menebal. Tampak juga beberapa
Extra junction membentangkan reseptor achetilcholine. Kulit atropi sesuai
umur dan cenderung trauma dari pita
Perekat , bantal elektrocauter, dan elektrode EKG. Vena kadang lemah dan
mudah pecah oleh infus intravena.
Artritis join mungkin terganggu dengan posisi (litotomi) atau anestesi
regional (blok subarakhnoid)
Perubahan farmakologi dihubungkan dengan umur

10. Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara


dosis obat dan konsentrasi plasma)
Perubahan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek
klinis). Sayang, penyakit dihubungkan
Dengan perubahan dan lebarnya variasi antara individu pada populasi yang
sama menyebabkan penyamarataan
Yang tidak konsisten.
Berkurangnya secara progresif massa otot dan bertambahnya total lemak
tubuh (lebih menyolok pada wanita
Tua) menghasilkan berkurangnya total air ditubuh. Berkurangnya volume
distribusi obat yang larut di air dapat
Menyebabkan tingginya konsentrasi plasma ; sebaliknya bertambahnya
volume distribusi obat yang larut di
Lemak dapat menurunkan konsentrasi plasma mereka. Perubahan dalam
volume distribusi mungkin mempeNgaruhi eliminasi waktu paruh. Jika volume distribusi obat meluas, eliminasi
waktu paruh akan memanjang
Kecuali jika clearence rata-rata juga bertambah. Bagaimanapun karena
penurunan fungsi ginjal dan hati
Karena usia dan berkurangnya dalam clearence memperpanjang lamanya
aksi banyak obat. Studi terpercaya
Pada orang-orang tua sehat dan aktif mempunyai sedikit atau tidak ada
perubahan dalam volumke plasma.
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh gangguan ikatan protein
plasma (lihat chapter 8). Albumin,
Cenderung berikatan dengan obat-obat yang asam (contoh ; barbiturat,
benzodiazepin, opioid), khususnya
Berkurang dengan usia. Alpha 1- acid glikoprotein, ikatannya dengan obatobat dasar (contoh : Anestesi
Lokal) bertambah.
Obat-obat yang berikatan dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan
reseptor akhir organ dan tidak
Tersedia untuk ekskresi dan metabolisme. Perubahan farmakodinamik utama
dihubungkan dengan penuaan
Adalah berkurangnya kebutuhan anestesi, ditunjukan oleh rendahnya MAC
(minimal alveolar consentration).
Titrasi (pengenceran) hati-hati agen anestesi untuk membantu menghindari
efek samping dan pemanjangan
Durasi. Obat-obat yang bereaksi cepat semacam propofol, desflurane,
remifentanil, dan succinylcholine
Buat pasien-pasien tua. Obat-obat semacam mivacurium, atracurium, dan
cisatracurium tidak secara signiFikan tergantung pada fungsi ginjal dan hati, juga bermanfaat.

Anestesi Inhalasi
MAC untuk agen inhalasi berkurang 4 % per dekade pada usia 40 tahun
lebih. Contohnya MAC halotane

Pada orang berusia 80 tahun akan diharapkan menjadi 0,65 (0,77- (0,77 x 4
% x 4). Onsetnya akan lebih
Cepat jika cardiac output berkurang, dimana akan diperlambat jika ada
ketidaknormalan ventilasi/perfusi
(lihat chapter7). Efek depresi jantung anestesi volatile akan berlebihan pada
pasien-pasien tua, dimana
Isoflurane dan desflurane melemahkan kecenderungan takikardi. Kebalikan
efek pada pasien-pasien muda ;
Isoflurane mengurangi cardiac output dan denyut jantung pasien-pasien tua.
Pemulihan dari Anestesi
Volatile mungkin memanjang karena bertambahnya volume distribusi
(bertambahnya lemak tubuh), ber
Kurangnya fungsi hati (berkurangnya metabolisme halotan) dan
berkurangnya pertukaran gas dalam paru.

Agen anestesi non volatile


11. Pada umumnya, pasien-pasien tua menunjukan rendahnya dosis yang
dibutuhkan untuk barbiturat,
Opioid, dan benzodiazepin. Contohnya; pasien tua berkurang kebutuhan
waktu paruh dosis induksi
Tiopenton daripada yang diperlukan oleh orang yang berumur 20 tahunan. Ini
mungkin menghasilkan
Tingkat puncak tiopenton yang tidak berkurang secepat pasien-pasien
geriatri karena lambatnya distribusi
Dari kompartemen sentral ke kompartemen seimbang cepat. Yang
bertanggungjawab adalah perbedaan
Farmakokinetik dan bukan farmakodinamik. Sebaliknya untuk opioid, dimana
farmakokinetik (distribusi
Volume awal lebih kecil, pemanjangan eliminasi waktu paruh) dan
farmakodinamik (bertambahnya sensitiFitas otak) berubah.
Karena diazepam terkumpul di depot lemak, volume distribusinya melebar
pada pasien-pasien tua dan
Eliminasinya dari tubuh melambat. Waktu paruhnya lebih dari 36 jam,
karenanya menyebabkan kebingungan
Untuk beberapa saat mengikuti pemberian diazepam. Meskipun midazolam
larut dalam air pada pH asam,
Larut dalam lemak pada pH fisiologis dan mengalami perubahan
farmakokinetik serupa ; penuaan menamBah sensitifitas farmakodinamik untuk midazolam dan tidak tergantung
peningkatan farmakokinetik.
Lorazepam kurang larut dalam lemak daripada diazepam, dan eliminasi
waktu paruhnya relatif tidak
Berubah.

Pelumpuh Otot
Respon suksinilkolin dan agen non depolarisasi tidak berubah dengan
penuaan. Berkurangnya cardiac

Output dan melambatnya aliran darah otot menyebabkan peningkatan 2 kali


pemanjangan pada onset
Blokade neuromuskuler pasien-pasien tua. Pemulihan dari pelumpuh otot
non depolarisasi tergantung
Pada ekskresi ginjal (contoh ; metocurine, pancuronium,
doxacurium,tubocurarine) mungkin ditandai
Oleh kurangnya clearence obat. Berkurangnya ekskresi hati dari hilangnya
massa hati memperpanjang
Eliminasi waktu paruh dan aksi durasi rocuronium dan vecuronium.
Gambaran farmakologi atracurium
Dan pipecuronium tidak signifikan dipengaruhi oleh usia. Laki-laki tua tetapi
tidak pada wanita tua
Mungkin menunjukan sedikit pemanjangan efek dari suksinilkolin ketingkat
rendah plasma kolineesterase.

DISKUSI KASUS
kasus Diskusi: Pasien Yang Lebih Tua dengan suatu Pinggul Yang Dipatahkan
Satu pasien rawatan rumah 86-year-old dijadwalkan untuk pengurangan terbuka dan perasaan
mendalam internal suatu retak yang subtrochanteric dari tulang paha.
Bagaimana Seharusnya Pasien Ini Dievaluasi untuk Risk dari Perioperative Morbidity?
resiko Anesthetic menghubungkan yang jauh lebih baik dengan kehadiran tentang hidup
sejaman penyakit dibanding usia menurut urutan waktu. Oleh karena itu, evaluasi preanesthetic
perlu berkonsentrasi pada identifikasi penyakit-penyakit yang terkait dengan usia (Meja 452)
dan satu penilaian cadangan fisiologis. Ada suatu perbedaan fisiologis yang luar biasa antara
suatu pasien yang berjalan tiga blok ke(pada suatu toko bahan makanan menyimpan secara
reguler dan orang yang terbaring sakit, meskipun kedua-duanya bisa usia yang sama. Sungguhsungguh, setiap kondisi bahwa bisa bersedia menerima nasehat ke(pada ilmu pengobatan
preoperative (misalnya, bronchodilator administrasi) harus yang dikenali dan ditujukan. Pada
waktu yang sama, keterlambatan panjang boleh berkompromi perbaikan dan peningkatan berhub
dg pembedahan menyeluruh keadaan tidak sehat.
Apakah Sebagian dari Considerations di Selection Premedication untuk This Patient?
Di dalam. umum, pasien-pasien lebih tua memerlukan dosis-dosis lebih rendah premedication.
Meskipun begitu, pinggul mematahkan bersifat menyakitkan, terutama sekali selama gerakan
kepada operasi tinggal. Kecuali jika yang contraindicated oleh yang parah; sulit; keras; berat
serentak penyakit, satu opioid premedication bisa berharga. Anticholinergic pengobatan adalah
jarang diperlukan, ketika pemeraman?penuaan disertai oleh berhentinya pertumbuhan dari
kelenjar liur. Pasien-pasien ini bisa berhadapan dengan resiko untuk cita-cita, seperti(ketika
opioid premedication dan nyeri dari luka akan berkurang pengosongan lambung. Oleh karena itu,
perlakuan pendahuluan dengan satu musuh H2 harus dipertimbangkan (lihat Bab 15).
Metoclopramide dapat juga digunakan untuk mempromosikan pengosongan lambung, pasienpasien lebih tua tetapi bisa pada resiko yang ditingkatkan untuk efek samping extrapyramidal,
seperti kekakuan.
Apa Yang Faktor-Faktor Akan Mempengaruhi Choice antara Regional dan General Anesthesia?

Mempercepat usia bukan suatu contraindication untuk yang manapun anesthesia umum atau
regional. Masing-masing teknik, bagaimanapun, mempunyai keuntungan-keuntungan dan
kerugian-kerugian nya di dalam populasi yang lebih tua. Untuk perawatan pinggul, anesthesia
regional dapat dicapai dengan suatu blok subarachnoid atau epidural yang membentang kepada
tingkatan T8 berhubungan dengan perasaan. Keduanya blok-blok ini memerlukan kooperasi
pasien dan kemampuan itu untuk [berada/dusta] keheningan untuk jangka waktu perawatan.
Suatu pendekatan paramedian adalah sangat menolong ketika ancangan optimal bukanlah
mungkin (lihat Bab 16). Kecuali jika anesthesia regional disertai oleh pemberian obat penenang
yang berat, kebingungan dan disorentasi sesudah operasi bersifat lebih sedikit yang
menyusahkan dibanding setelah anesthesia umum. Perubahan-perubahan cardiovasculer
biasanya dibatasi pada suatu masuk dalam barisan seperti urat nadi tekanan darah sebagai blok
yang simpatik dibentuk/mapan. Meski [musim] gugur ini dapat diperkecil oleh pemuatan cairan
alat pencegah, suatu pasien dengan fungsi [hati/jantung] garis batas boleh mengembangkan
gagal jantung kongestif ketika blok memudar dan nada simpatik kembali. Afterload dikurangi
dapat mengakibatkan tekanan darah rendah dalam di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang
aortic, suatu luka berbentuk katup yang umum di dalam populasi yang lebih tua. Pasien-pasien
dengan penyakit arteri koroner boleh mengalami satu peningkatan di kebutuhan hajat oksigen
myocardial sebagai hasil kontraksi cepat jantung refleks atau suatu penurunan penyediaan
disebabkan oleh arteri koroner lebih rendah perfusion.
Adakah Keuntungan-keuntungan Yang Spesifik atau Disadvantages ke(pada suatu Regional
Technique di Elderly Patients Having Hip Surgery?
Suatu keuntungan yang utama di dalam anesthesiaparticularly regional untuk pinggul surgery
is suatu timbulnya yang lebih rendah dari thromboembolism yang sesudah operasi (lihat Bab
40). Ini adalah kiranya karena vasodilasi dan pemeliharaan sekeliling dari darah vena
mengalirkan di dalam ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Sebagai tambahan, anestetik
lokal menghalangi pengumpulan keping darah dan menstabilkan sel endotelium. Banyak
anesthesiologists percaya bahwa anesthesia regional memelihara anesthesia fungsi umum lebih
baik daripada berhubung pernapasan. Kecuali jika tingkatan yang anesthetic melibatkan
musculature yang antara tulang-tulang iga, ventilasi dan refleks batuk sungguh dipelihara;
dipertahankan.
Permasalahan teknis berhubungan dengan anesthesia regional di dalam lanjut usia termasuk
mengubah mercu tanda sebagai hasil kemerosotan kolom yang tulang punggung dan kesukaran
tentang ancangan pasien perolehan cukup. Untuk menghindari mempunyai pasien [berada/dusta]
di retak, suatu solusi yang hypobaric dapat disuntik secara intratekal. Postpuncture sakit kepala
adalah lebih sedikit dari suatu masalah di dalam populasi yang lebih tua.
Jika Patient Refuses Regional Anesthesia, Apakah General Anesthesia Acceptable?
Anesthesia umum adalah satu alternatif yang bisa diterima kepada blok regional. Satu
keuntungan adalah bahwa/karena pasien itu dapat dibujuk di dalam tempat tidur dan gerak ke
meja ruang; kamar operasi setelah intubasi, menghindari rasa sakit tersebut ancangan. Suatu
kerugian adalah bahwa/karena pasien itu tidak mampu untuk menyediakan umpan balik
mengenai tekanan menunjuk di meja bedah tulang tidak diisi; berlapisan.
Apa Yang Faktor Khas Harus Dipertimbangkan selama Induction dan Maintenance dari General
Anesthesia Dengan Patient ini?
Agen-agen induksi/pelantikan yang kedalam pembuluh darah harus diatur pelan-pelan, sebagai
peredaran darah yang lambat akan menunda serangan tindakan. Adalah penting untuk ingat
bahwa karena suatu retak yang subtrochanteric dapat dihubungkan dengan lebih dari (sekedar) 1
L dari kehilangan darah yang gaib, induksi/pelantikan dengan sodium thiopental atau propofol
boleh menjurus kepada satu yang dilebih-lebihkan meneteskan ke dalam seperti urat nadi
tekanan darah. Jadi; Dengan demikian, meski pasien itu bisa berhadapan dengan resiko untuk

cita-cita, induksi/pelantikan urutan cepat umum harus dimodifikasi untuk memperkecil


cardiovasculer berubah. Satu kompromi yang bisa diterima mengizinkan[membiarkan pemberian
obat lebih lambat dan ventilasi topeng lembut tetapi memelihara tekanan cricoid dipastikan
sampai posisi tabung endotracheal yang memuaskan ditetapkan. Tekanan darah rendah yang
awal bisa digantikan oleh tekanan darah tinggi dan kontraksi cepat jantung selama laryngoscopy
dan intubasi. Keadaan terbang roller coaster ini di dalam tekanan darah meningkatkan resiko dari
iskemia myocardial dan dapat dihindarkan oleh instrumentasi trayek udara yang terdahulu
dengan lidocaine (15 mg/kg), esmolol (03 mg/kg), atau alfentanil (515 g/kg).
Intraoperative kelumpuhan dengan suatu otot nondepolarizing relaxant memperbaiki kondisikondisi berhub dg pembedahan dan mengizinkan[membiarkan pemeliharaan dari suatu pesawat
tongkang/geretan dari anesthesia. Tekanan darah rendah sengaja boleh berkurang intraoperative
kehilangan darah dan bukanlah contraindicated semata-mata atas dasar usia (lihat kasus
Diskusi, Bab 13).