ANESTESIA GERIATRI
Ada 11 Konsep Utama :
1 .Pada keadaan normal, hipotensi dan berkurangnya denyut jantung
melindungi pasien tua dg mengurangi kebututhan oksigen dan meningkatkan
vagal tone serta berkurangnya sensitivitas reseptor adrenergic.
2 .Pasien-pasien tua yang mempunyai disfungsi diastolik dapat dideteksi dg
ECG Doppler.
3 .Berkurangnya cadangan jantung ditunjukan dg penurunan mendadak
tekanan darah selama induksi narkose
umum.Pemanjangan waktu sirkulasi obat-obat intravena induksinya dapat
dipercepat dg agen inhalasi.
4 .Berkurangnya elastisitas jaringan paru, memberikan ketegangan alveoli
dan kolapsenya jalan nafas.
Kolapsenya jalan nafas meningkatkan volume residual dan closing capacity.
Pada pasien normal, closing
capacity melampaui kapasitas fungsional residual. Ketika ini terjadi, beberapa
jalan nafas menutup,
menghasilkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi.
5 .Penuaan dihubungkan dg berkurangnya respon agen betha adrenergic.
6 .Menurunnya fungsi renal pada pasien tua menyebabkan gang guan
retensi natrium, pemekatan dan
kemampuan dilusi, menurunkan kemampuan eksresi obat.
7 .Menurunnya fungsi hati sepadan dg pengurangan massa hati.
8 .Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi lokal (konsentrasi anestesia
minimal) dan umum (konsentrasi
Alveoler minimum) berkurang pada pasien- pasien tua. Pemberian volume
epidural anestesia cenderung
Menghasilkan penjalaran cephalic yang lebih tinggi/extensif, tetapi dengan
durasi yang lebih pendek untuk
blok motorik dan analgesik. Durasi yang memanjang dapat diharapkan dari
spinal anestesi.
9 .Kebingungan, delirium, atau disfungsi kognitf pasca operasi banyak
dialami pasien tua.
10.Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik.
Penyakit dihubungkan dengan
Perubahan dan lebarnya variasi antar individu dalam populasi yang sama
menyebabkan ketidak konsistenan
secara umum.
11.Pasien tua membutuhkan dosis yang lebih rendah untuk barbiturat, opioid,
dan benzodiazepine.
Pada tahun 2040, penduduk berusia 65 th atau lebih diperkirakan 24 % dari
populasi dan biaya
________________________________________________________________
- Penurunan kemampuan untuk meningkatkan heart rate thd respon untuk
hypovolemi, hypotensi, atau hypoxia.
- Penurunan compliance paru.
- Penurunan tegangan oxigen arteri.
- Melemahnya kemampuan batuk
- Penurunan fungsi tubular renal.
- Meningkatnya terjadi hypotermia.
________________________________________________________________
1. Pada ketiadaan penyakit, berkurangnya fungsi sistolik jantung ditujukan
untuk melindungi pasien tua. Bertambah
Nya vagal tone dan berkurangnya sensitifitas reseptor adrenergic
menyebabkan penurunan denyut jantung ;
Penurunan denyut jantung maksimal sekitar 1 denyut per menit per tahun
untuk usia 50 tahun keatas. Fibrosis
Sistem konduksi dan hilangnya sel nodus sinoatrial menambah kejadian
disritmia.
2. Pasien-pasien tua dilakukan evaluasi untuk pembedahan mempunyai angka
kejadian yang tinggi dysfungsi
Diastolik yang dapat dideteksi dengan Doppler Echocardiography. Bentuk
dysfungsi diastolik mungkin ditunjuk
kan dengan hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, dan
penyakit katup jantung, khususnya
stenosis aorta. Pasien mungkin tidak mengeluh atau menunjukan gejala
kelelahan beraktifitas, sesak nafas,
batuk, atau lesu. Disfungsi diastolik menghasilkan relatif lebarnya
bertambahnya tekanan akhir diastolik ventrikel
dengan sedikit perubahan volume ventrikel kiri ; Kontribusi atrial pada
pengisian ventrikel menjadi sangat penting
pada pasien- pasien muda (lihat chapter 19). Pembesaran atrial
memberikan kecenderungan pasien untuk
takikardia supraventrikel, khususnya atrial fibrilasi. Pasien pasien ini
resikonya akan bertambah untuk berkembang menjadi gagal jantung kongestif.
3. Berkurangnya cadangan jantung pada pasien -pasien tua ditunjukkan
dengan penurunan mendadak tekanan
Darah selama induksi narkose umum.Pemanjangan waktu sirkulasi obatobat intravena induksinya dapat di
percepat dengan agen inhalasi. Seperti anak, pasien-pasien tua mempunyai
kemampuan yang sedikit untuk
Patofisiologi umum
Cardiovasculer :
Aterosclerosis
Berkurangnya elastisitas arteri :
Penyakit arteri coronar
Peningkatan afterload
Hypertensi essentia
Peningkatan tek.darah sistolik Gagal jantung kongestif
Aritmia jantung
Hypertropi ventrikel kiri
Berkurangnya aktivitas adrenergik : Stenosis aorta
Berkurangnya heart rate
Berkurangnya maximal heart
rate
Berkurangnya reflex
baroreceptor
Respiratory :
Emphisema
Berkurangnya elastisitas paru :
Bronkitis kronis
Berkurangnya area
Pneumonia
Kanker Paruparu
permukaan alveol
Peningkatan volume residual
Peningkatan closing capacity
Tidak seimbang ventilasiperfusi
Berkurangnya tegangan
oxygen arteri
Peningkatan kekakuan dinding dada
Berkurangnya kekuatan otot
Berkurangnya untuk batuk
Berkurangnya capasitas nafas
max
Tumpulnya respon to hypercapnihypoxia
Renal :
Berkurangnya aliran darah ginjal :
Berkurangnya aliran plasma
ginjal
Berkurangnya GFR
Berkurangnya massa ginjal
Berkurangnya fungsi tubular :
Melemahnya pemeliharaan
Na
Berkurangnya kemampuan
pemekatan
Berkurangnya capasitas dilusi
Melemahnya pemeliharaan
cairan
Berkurangnya excresi obat
Berkurangnya respon reninaldosteron:
Melemahnya excresi kalium
Diabetes nepropati
Nepropati hipertensi
Obstruksi prostat
Congestive Renal Failure
Fungsi Ginjal :
6. Aliran darah dan massa ginjal berkurang dengan penuaan. Perubahan ini
terutama pada kortek ginjal, dimana
tempat mereka digantikan oleh jaringan fibrotik dan lemak Fungsi ginjal
ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus
dan menurunnya kreatinin clearance (tabel 45-2). Tingkat kreatinin serum
tidak berubah karena pengurangan massa
otot dan produksi kreatinin, ketika nitrogen urea darah secara gradual
bertambah (0,2mg/dl per tahun). Gangguan
pemeliharaan sodium/natrium, kemampuan pemekatan dan pengenceran
urine pada pasien-pasien tua terhadap
dehidrasi dan kelebihan cairan. Respon hormon aldosteron dan antidiuretic
berkurang. Kemampuan untuk menye
rap kembali glukosa menurun. Kombinasi pengurangan aliran darah ginjal
dan pengurangan massa nepron mening
katkan resiko pasien tua untuk terjadi gagal ginjal akut pada periode post
operasi.
Fungsi ginjal dan kemampuan untuk mengekskresikan obat menurun.
Berkurangnya kapasitas untuk memelihara
Kandungan elektrolit dan air membuat pengaturan cairan lebih kritis ; pasienpasien tua cenderung berkembang
Menjadi hiperkalemia dan hypokalemia. Komplikasi lebih lanjut ini umumnya
digunakan diuretik pada orangtua.
Pada akhirnya, elektrolit serum, tekanan pengisian jantung dan urine output
lebih sering dimonitor.
Fungsi Gastrointestinal :
7. Menurunnya massa hati berhubungan dengan berkurangnya aliran darah
hati. Fungsi hati menurun sebanding
Dengan berkurangnya massa hati. Jadi, laju biotransformasi dan produksi
albumin berkurang.Tingkat choline
Esterase plasma berkurang pada laki-laki tua. Ph lambung meningkat,
pengosongan lambung memanjang,
meskipun beberapa studi dipercaya bahwa pasien-pasien tua volume
lambungnya lebih sedikit dibanding pasien
muda.
Sistem Nervous :
Aliran darah cerebral dan massa otak berkurang dengan penuaan. Hilangnya
neuron terutama pada kortek
Cerebral, khususnya lobus frontalis. Neuron berkurang dalam ukuran dan
kompleksitas banyaknya sinapsis
Dan percabangan dendrit mereka. Sintesa beberapa neurotransmiter seperti
dopamin dan reseptornya ber
Kurang. Sel microglial dan astrocytes bertambah.Aliran darah cerebral
berkurang sepadan hilangnya jaringan
Neuron. Autoregulasi aliran darah cerebral dipelihara. Pada ketiadaan
penyakit, berkurangnya fungsi kognitif
Adalah bentuk variasi normal. Aktifitas fisik menunjukkan adanya pengaruh
positif pada pemeliharaan fungsi
Kognitif. Degenerasi sel-sel syaraf periper menghasilkan pemanjangan
kecepatan konduksi dan atropi otot-otot
Otot Skeletal
Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik neuromuskuler junction
menebal. Tampak juga beberapa
Extra junction membentangkan reseptor achetilcholine. Kulit atropi sesuai
umur dan cenderung trauma dari pita
Perekat , bantal elektrocauter, dan elektrode EKG. Vena kadang lemah dan
mudah pecah oleh infus intravena.
Artritis join mungkin terganggu dengan posisi (litotomi) atau anestesi
regional (blok subarakhnoid)
Perubahan farmakologi dihubungkan dengan umur
Anestesi Inhalasi
MAC untuk agen inhalasi berkurang 4 % per dekade pada usia 40 tahun
lebih. Contohnya MAC halotane
Pada orang berusia 80 tahun akan diharapkan menjadi 0,65 (0,77- (0,77 x 4
% x 4). Onsetnya akan lebih
Cepat jika cardiac output berkurang, dimana akan diperlambat jika ada
ketidaknormalan ventilasi/perfusi
(lihat chapter7). Efek depresi jantung anestesi volatile akan berlebihan pada
pasien-pasien tua, dimana
Isoflurane dan desflurane melemahkan kecenderungan takikardi. Kebalikan
efek pada pasien-pasien muda ;
Isoflurane mengurangi cardiac output dan denyut jantung pasien-pasien tua.
Pemulihan dari Anestesi
Volatile mungkin memanjang karena bertambahnya volume distribusi
(bertambahnya lemak tubuh), ber
Kurangnya fungsi hati (berkurangnya metabolisme halotan) dan
berkurangnya pertukaran gas dalam paru.
Pelumpuh Otot
Respon suksinilkolin dan agen non depolarisasi tidak berubah dengan
penuaan. Berkurangnya cardiac
DISKUSI KASUS
kasus Diskusi: Pasien Yang Lebih Tua dengan suatu Pinggul Yang Dipatahkan
Satu pasien rawatan rumah 86-year-old dijadwalkan untuk pengurangan terbuka dan perasaan
mendalam internal suatu retak yang subtrochanteric dari tulang paha.
Bagaimana Seharusnya Pasien Ini Dievaluasi untuk Risk dari Perioperative Morbidity?
resiko Anesthetic menghubungkan yang jauh lebih baik dengan kehadiran tentang hidup
sejaman penyakit dibanding usia menurut urutan waktu. Oleh karena itu, evaluasi preanesthetic
perlu berkonsentrasi pada identifikasi penyakit-penyakit yang terkait dengan usia (Meja 452)
dan satu penilaian cadangan fisiologis. Ada suatu perbedaan fisiologis yang luar biasa antara
suatu pasien yang berjalan tiga blok ke(pada suatu toko bahan makanan menyimpan secara
reguler dan orang yang terbaring sakit, meskipun kedua-duanya bisa usia yang sama. Sungguhsungguh, setiap kondisi bahwa bisa bersedia menerima nasehat ke(pada ilmu pengobatan
preoperative (misalnya, bronchodilator administrasi) harus yang dikenali dan ditujukan. Pada
waktu yang sama, keterlambatan panjang boleh berkompromi perbaikan dan peningkatan berhub
dg pembedahan menyeluruh keadaan tidak sehat.
Apakah Sebagian dari Considerations di Selection Premedication untuk This Patient?
Di dalam. umum, pasien-pasien lebih tua memerlukan dosis-dosis lebih rendah premedication.
Meskipun begitu, pinggul mematahkan bersifat menyakitkan, terutama sekali selama gerakan
kepada operasi tinggal. Kecuali jika yang contraindicated oleh yang parah; sulit; keras; berat
serentak penyakit, satu opioid premedication bisa berharga. Anticholinergic pengobatan adalah
jarang diperlukan, ketika pemeraman?penuaan disertai oleh berhentinya pertumbuhan dari
kelenjar liur. Pasien-pasien ini bisa berhadapan dengan resiko untuk cita-cita, seperti(ketika
opioid premedication dan nyeri dari luka akan berkurang pengosongan lambung. Oleh karena itu,
perlakuan pendahuluan dengan satu musuh H2 harus dipertimbangkan (lihat Bab 15).
Metoclopramide dapat juga digunakan untuk mempromosikan pengosongan lambung, pasienpasien lebih tua tetapi bisa pada resiko yang ditingkatkan untuk efek samping extrapyramidal,
seperti kekakuan.
Apa Yang Faktor-Faktor Akan Mempengaruhi Choice antara Regional dan General Anesthesia?
Mempercepat usia bukan suatu contraindication untuk yang manapun anesthesia umum atau
regional. Masing-masing teknik, bagaimanapun, mempunyai keuntungan-keuntungan dan
kerugian-kerugian nya di dalam populasi yang lebih tua. Untuk perawatan pinggul, anesthesia
regional dapat dicapai dengan suatu blok subarachnoid atau epidural yang membentang kepada
tingkatan T8 berhubungan dengan perasaan. Keduanya blok-blok ini memerlukan kooperasi
pasien dan kemampuan itu untuk [berada/dusta] keheningan untuk jangka waktu perawatan.
Suatu pendekatan paramedian adalah sangat menolong ketika ancangan optimal bukanlah
mungkin (lihat Bab 16). Kecuali jika anesthesia regional disertai oleh pemberian obat penenang
yang berat, kebingungan dan disorentasi sesudah operasi bersifat lebih sedikit yang
menyusahkan dibanding setelah anesthesia umum. Perubahan-perubahan cardiovasculer
biasanya dibatasi pada suatu masuk dalam barisan seperti urat nadi tekanan darah sebagai blok
yang simpatik dibentuk/mapan. Meski [musim] gugur ini dapat diperkecil oleh pemuatan cairan
alat pencegah, suatu pasien dengan fungsi [hati/jantung] garis batas boleh mengembangkan
gagal jantung kongestif ketika blok memudar dan nada simpatik kembali. Afterload dikurangi
dapat mengakibatkan tekanan darah rendah dalam di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang
aortic, suatu luka berbentuk katup yang umum di dalam populasi yang lebih tua. Pasien-pasien
dengan penyakit arteri koroner boleh mengalami satu peningkatan di kebutuhan hajat oksigen
myocardial sebagai hasil kontraksi cepat jantung refleks atau suatu penurunan penyediaan
disebabkan oleh arteri koroner lebih rendah perfusion.
Adakah Keuntungan-keuntungan Yang Spesifik atau Disadvantages ke(pada suatu Regional
Technique di Elderly Patients Having Hip Surgery?
Suatu keuntungan yang utama di dalam anesthesiaparticularly regional untuk pinggul surgery
is suatu timbulnya yang lebih rendah dari thromboembolism yang sesudah operasi (lihat Bab
40). Ini adalah kiranya karena vasodilasi dan pemeliharaan sekeliling dari darah vena
mengalirkan di dalam ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Sebagai tambahan, anestetik
lokal menghalangi pengumpulan keping darah dan menstabilkan sel endotelium. Banyak
anesthesiologists percaya bahwa anesthesia regional memelihara anesthesia fungsi umum lebih
baik daripada berhubung pernapasan. Kecuali jika tingkatan yang anesthetic melibatkan
musculature yang antara tulang-tulang iga, ventilasi dan refleks batuk sungguh dipelihara;
dipertahankan.
Permasalahan teknis berhubungan dengan anesthesia regional di dalam lanjut usia termasuk
mengubah mercu tanda sebagai hasil kemerosotan kolom yang tulang punggung dan kesukaran
tentang ancangan pasien perolehan cukup. Untuk menghindari mempunyai pasien [berada/dusta]
di retak, suatu solusi yang hypobaric dapat disuntik secara intratekal. Postpuncture sakit kepala
adalah lebih sedikit dari suatu masalah di dalam populasi yang lebih tua.
Jika Patient Refuses Regional Anesthesia, Apakah General Anesthesia Acceptable?
Anesthesia umum adalah satu alternatif yang bisa diterima kepada blok regional. Satu
keuntungan adalah bahwa/karena pasien itu dapat dibujuk di dalam tempat tidur dan gerak ke
meja ruang; kamar operasi setelah intubasi, menghindari rasa sakit tersebut ancangan. Suatu
kerugian adalah bahwa/karena pasien itu tidak mampu untuk menyediakan umpan balik
mengenai tekanan menunjuk di meja bedah tulang tidak diisi; berlapisan.
Apa Yang Faktor Khas Harus Dipertimbangkan selama Induction dan Maintenance dari General
Anesthesia Dengan Patient ini?
Agen-agen induksi/pelantikan yang kedalam pembuluh darah harus diatur pelan-pelan, sebagai
peredaran darah yang lambat akan menunda serangan tindakan. Adalah penting untuk ingat
bahwa karena suatu retak yang subtrochanteric dapat dihubungkan dengan lebih dari (sekedar) 1
L dari kehilangan darah yang gaib, induksi/pelantikan dengan sodium thiopental atau propofol
boleh menjurus kepada satu yang dilebih-lebihkan meneteskan ke dalam seperti urat nadi
tekanan darah. Jadi; Dengan demikian, meski pasien itu bisa berhadapan dengan resiko untuk