SUB KOORDINATOR GERAKAN NASIONAL

PEMBERANTASAN TINDAK PIDANA KORUPSI (GN-PK)

KABUPATEN/KOTA ..

Nomor
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

: / PN / GN-PK .. /. / 2009.
: Penting
: 1 (Satu) Set Berkas.
: Gugatan Perbuatan Melawan Hukum Pasal 1365 KUHPerdata

Kepada,
Yth. Ketua Pengadilan Negeri ..
Di ...

Dengan hormat,
Perkenankan kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap
No.ID GN-PK
Nomor KTP
Alamat
Jabatan GNPK

: ..
: ..
: ..
: Jl. ......
: Ketua Sub Koordinator GN-PK Kab/Kota .

2. Nama Lengkap
No.ID GN-PK
Nomor KTP
Alamat
Jabatan GNPK

: ..
: ..
: ..
: Jl. ...
: Sekretaris Sub Koordinator GN-PK Kab/Kota .

Dalam kapasitasnya untuk dan atas nama Pengurus Sub Koordinator

GN-PK Kabupaten / Kota yang selanjutnya
disebut sebagai PENGGUGAT.
Dengan ini mengajukan GUGATAN perbuatan melawan hukum kepada
Penyelenggara Negara :
1. Nama lengkap
Jabatan
Alamat

: ......
: ..
: ..

2. Nama lengkap
Jabatan
Alamat

: ......
: ..
: ..

3. Nama lengkap
Jabatan
Alamat

: ......
: ..
: ..

Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT.

Fail : Gugatan di Pengadilan Negeri

Hal - 1

Adapun alasan hukum / gugatan ini adalah sebagai berikut :

1. Bahwa PENGGUGAT pada tanggal ..
telah mengajukan Permintaan Klarifikasi / Informasi kepada
TERGUGAT melalui surat nomor : ...
Perihal : Permintaan Klarifikasi ( Terlampir bukti P - 1 ).
2. Bahwa dikarenakan Surat PENGGUGAT point 1 tersebut tidak
mendapat tanggapan positif dari TERGUGAT, maka PENGGUGAT
mengajukan Permintaan Klarifikasi / Informasi yang kedua kali
pada tanggal : .. Nomor Surat : ..
Perihal : Permintaan Klarifikasi Kedua. ( Terlampir bukti P - 2 ).
3. Bahwa dikarenakan TERGUGAT tetap tidak menanggapi positif
kedua
Surat
dimaksud,
maka
PENGGUGAT
mengajukan
permintaan informasi / Klarifikasi yang ketiga kalinya pada
tanggal : .... Nomor Surat : .....
Perihal : Permintaan Klarifikasi Ketiga. ( Terlampir bukti P - 3 ).
4. Bahwa dengan demikian TERGUGAT sampai saat ini dengan
sengaja tidak juga memberikan informasi / klarifikasi yang
diajukan/diminta oleh PENGGUGAT, maka terbukti dengan jelas
dan tegas bahwa TERGUGAT telah melanggar peraturan
perundang-undangan yang mengatur tentang Peran serta
Masyarakat dalam penyelenggaraan Negara.
( Terlampir bukti P-4 berisi : (1) TAP MPR RI Nomor VIII / MPR /
2001. (2) Undang-Undang RI Nomor 28 Tahun 1999. (3) UndangUndang RI Nomor 31 Tahun 1999. (4) Undang-Undang RI Nomor
20 Tahun 2001. (5) Peraturan Pemerintah RI Nomor 68 Tahun
1999. (6) Peraturan Pemerintah RI Nomor 71 Tahun 2000 ).
5. Berdasarkan hal - hal tersebut diatas, maka dengan ini
PENGGUGAT memohon kepada YANG TERHORMAT KETUA
PENGADILAN NEGERI / MAJELIS HAKIM yang menangani perkara
ini untuk :
DALAM PENETAPAN :
Memerintahkan TERGUGAT menyerahkan dokumen kegiatan tentang
. dan atau
informasi secara tertulis dengan sebenar-benarnya tentang masalah
............................................................ kepada PENGGUGAT.
DALAM POKOK PERKARA :
1. Menyatakan dengan syah dan menurut hukum TERGUGAT terbukti
melakukan Perbuatan Melawan Hukum Pasal 1365 KUHPerdata.
2. Menghukum TERGUGAT membayar ganti rugi materil sebesar
Rp. ..
( . )

Fail : Gugatan di Pengadilan Negeri

Hal - 2

3. Memerintahkan TERGUGAT membayar ganti rugi tersebut seketika

dan sekaligus walaupun ada upaya.
4. Memerintahkan kepada TERGUGAT membayar denda sebesar
Rp.
(.)
per hari dari keterlambatan ganti rugi pembayaran tersebut.
5. Apabila Pengadilan Negeri / Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili berpendapat lain, dimohon keputusan Majelis Hakim
berlaku seadil-adilnya.
Gugatan diajukan di : PN ..
Pada hari , Tanggal : 2009

PENGGUGAT :
SUB KOORDINATOR GERAKAN NASIONAL
PEMBERANTASAN TINDAK PIDANA KORUPSI ( GN-PK )
KABUPATEN/KOTA ..
Ketua,

GN-PK ......

Sekretaris,

GN-PK

Tembusan Gugatan disampaikan kepada :

1. Yth. Presiden Republik Indonesia di Jakarta
2. Yth. Ketua GN-PK Pusat di Jakarta sebagai laporan
3. Yth. Mahkamah Agung di Jakarta
4. Yth. Komisi Yudicial RI ( KY ) di Jakarta
5. Yth. Komisi Pemberantasan Korupsi ( KPK ) di Jakarta
6. Yth. Kapolri di Jakarta
7. Yth. Kejaksaan Agung RI di Jakarta
8. Yth. Gubernur Jawa Tengah di Semarang
9. Yth. Ketua GN-PK Prov Jawa Tengah di Semarang sebagai laporan
10.Yth. Ketua Pengadilan Tinggi Jawa Tengah di Semarang
11.Yth. Kapolda Jawa Tengah di Semarang
12.Yth. Kejaksaan Tinggi Jawa Tengah di Semarang
13.Yth. Bupati / Walikota .
14.Yth. Kapolres/ta
15.Yth. Kejaksaan Negeri .
16.Yang bersangkutan Tergugat di ..
17.Yth. Pemimpin Redaksi Media Cetak dan Elektronik
18.Website : www.gnpk-ri.com
19.Arsip.

Fail : Gugatan di Pengadilan Negeri

Hal - 3

Fail : Gugatan di Pengadilan Negeri

Hal - 4