Anda di halaman 1dari 15

EMERIKSAAN FISIK

PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK


OLEH
ANIK INDRIONO, S.Kep., Ns.

A. PENDAHULUAN
Perawat masa kini dituntut untuk dapat menguasai dan mengaplikasikan metode pendekatan
pemecahan masalah (problem solving approach) didalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien.
Maka perawat harus mempunyai pengetahuan dan kterampilan mengkaji, merumuskan
diagnosis keperawatan, memformulasikan rencana tindakan keperawatan, dan membuat
evaluasi.
Pengkajian merupakan tahap yang paling utama dalam proses keperawatan, dimana pada
tahap ini perawat melakukkan pengkajian data yang diperoleh dari hasil
waawancara/anammesis, laporan teman sejawat, catatan kesehatan lain dan hasil dari
pengkajian fisik.

Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya mengunakan cara-cara yang sama dengan
ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pengkajian fisik kedokteran
biasanya dilakukan dan diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia dimana tujuan
akhirnya adalah untuk menentukan penyebab dan jenis penyakit yang diderita pasien.
Sedangkan pengkajian fisik bagi perawat yaitu untuk menentukan respon pasien terhadap
penyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah kesehatan yang sudah
di diagnose oleh dokter.
Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan keperawatan kepada pasien yang sudah di
diagnosis oleh dokter.
Karena dari diagnosa dokter akan muncul berbagai masalah keperawatan yang dialami
pasien, sebagai contoh : pasien dengan diagnosa dokter stroke hemoragik disini akan
muncul masalah keperawatan: 1. Gangguan kesadaran. 2. Gangguan mobilitas fisik. 3. Dan
masih banyak gangguan-gangguan kesehatan yang lain.
Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah sebagai berikut:
- Menjaga kesopanan
- Cara mengadakan hubungan dengan pasien/kontrak
- Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
- Privacy / menutup ruangan atau tempat tidur dengan tirai.

B. PENGERTIAN

Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien baik
secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien secara
komprhensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.
C. TUJUAN
- Untuk mencari masalah keperawatan
- Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
- Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengoatan
D. PROSEDUR TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)
Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan
pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan
terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai
dari bagian tubuh sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kulit, rambut dan kuku


Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
Dada : jantung dan paru
Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
Genetalia
Kekuatan otot /musculosekletal
Neurologi
Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:

a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU:


KULIT:
Tujuan:
- Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
- Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema,
dan distribusi rambut kulit.

P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral
dingin atau hangat.
RAMBUT:
Tujuan:
- Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
- Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
KUKU:
Tujuan:
- Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
- Untuk mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing
karena hypoxia pada kangker paru, beaus lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat
s/d 5-15 detik.
b. PEMERIKSAAN KEPALA:
Tujuan:
-

Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala


Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala

Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke
kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai
kebutuhan
MATA:
Tujuan:
-

Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata)
Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:

I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada
hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
Inspeksi gerakan mata:
- Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
- Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)

- Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi
- Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap

lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.


Inspeksi medan pengelihatan:
Berdirilah didepan pasien
Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang,

misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.


Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik
atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda

mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan

masing ada yang 6 dan 7 meter).


Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai

yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.


Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
Misal: hasil visus:
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca
pada jarak 5 m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada

jarak 2 m.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada
peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri
tekan.
HIDUNG:
Tujuan:
- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
- Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa
TELINGA
Tujuan:
- Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
- Untuk mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:

Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
Telinga dalam:
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak : Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk) adanya
serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.

Pemeriksaan pendengaran:
1)
2)
-

Pemeriksaan dengan bisikan


Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
Membisikan suatu bilangan misal 6 atau 5
Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar
Melakukan pemeriksaan telinga yang satu
Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki
Pemeriksaan dengan arloji
Mengatur susasana tenang.
Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan

3)
a.
-

tak mendengar lagi.


Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
Pemeriksaan dengan garpu tala:
Tes Rinne
Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien
Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm,

b.
-

dengan posisi parallel dengan daun telinga.


Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
Mencatat hasil pemeriksaan
Tes Weber
Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari
Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga ka.ki atau hanya

jelas pada satu sisi saja.


- Mencatat hasil pemeriksaan
c. Tes Swebeck
- Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
- Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.
MULUT DAN FARING:
Tujuan:

Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut


Untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban,
pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya
lesi
- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta
klien menjulurkan lidah dan berkata AH amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap
faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan
nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai
handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata EL sambil menjulurkan lidah, pegang
ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu.
Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
c.

LEHER
Tujuan:

Untuk menentukan struktur integritas leher


Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
Untuk memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa
Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah
bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.

P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya
kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

d. DADA/THORAX
PARU/PULMONALIS
Tujuan:
- Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
- Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan
- Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.
- Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
- Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak
P = Palpasi ekspansi paru:
- Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla,
anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
- Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih
kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu
jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
- Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra
scapula (posisi posterior) .
- Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata Sembilan-sembilan (nada rendah)
- Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan
ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal
ke-12.
- Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
- Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
- Ulangi/lakukkan pada dada anterior
Pe/Perkusi =
-

Atur pasien dengan posisi supinasi


Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan
batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan

jantung: redup)
Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
-

Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak

Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan


kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels
JANTUNG/CORDIS
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah
xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
- Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium
interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
- Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati
adanya pulsasi
- Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana
akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan
pulsasi kuat pada area ini.
- Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Pe =
-

Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.

Aus =
-

Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai


Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil
menekan arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara LUB yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis)
dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara DUB yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan
pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung LUB-DUB-CEE S4: pada pasien hipertensi DEE..LUB-DUB.

e. PERUT/ABDOMEN
Tujuan:
- Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
- Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
- Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak
simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak
tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan
metode bimanual/2 tangan.
HEPAR:
-

Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan,

kira;kira pada interkosta ke 11-12


Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji
hepatomegali.
LIMPA:

Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar


Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta

pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
Pada orang dewasa normal tidak teraba
RENALIS:

Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4

dibawah kosta kanan.


Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk,
kontur, ukuran, dan respon nyeri.

f.
-

GENETALIA
TUJUAN
Untuk mengetahui adanya lesi
Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
Untuk mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan:

Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan
clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
g. REKTUM DAN ANAL
Tujuan:
- Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus
- Untuk mengetahui adanya massa pada rectal
- Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
-

Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang

kaki di angkat dan di topang.


Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
- Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan
atau pelebaran vena pada rectum.
h. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Tujuan:
- Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
- Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.

Tindakkan:

MUSKULI/OTOT:
Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan

dengan meteran)
Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan

dan kontraksi tiba-tiba


Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan

pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki


Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah,
suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah
sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.

TULANG/OSTIUM:
Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka

PERSENDIAAN/ARTICULASI:
Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan
Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)

i.
-

PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI


Tujuan:
Untuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori,

motor dan reflek.


Tindakkan:
Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I.
Olfaktorius/penciuman:
o Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat.
Apakah pasien dapat mengenali aroma.
II.
Opticus/pengelihatan:
o Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau
tidak.
III.

Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:

Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
IV.
Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
V.
Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit
wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang
VI.
Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII.
Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII.
Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat.
IX.
Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan
lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan reflek gag
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
X.
Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan ah kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
XI.
Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh
pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
XII.
Hipoglosal/posisi lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai
sisi.
Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:
- Minta klien menutup mata
- Berikkan rasangan pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang
pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang
direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung
jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti
suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.

Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu
beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
Pengkajian reflex:
1. Refleks Bisep
- Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi
-

(menghadap ke bawah)
Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain

diatas tendon bisep


- Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
2. Refleks Trisep
- Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
- Meminta pasien untuk merilekkan lengan
- Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
- Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
3.
4.
5.
-

Refleks Patella
Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
Pukul tendo patella, kaji refleks
Refleks Brakhioradialis
Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
Reflex Achilles
Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan

patella
- Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
- Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6. Reflex Plantar (babinsky)
- Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
- Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai
dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan
7.
a)
b)
-

tertarik ke dalam.
Refleks Kutaneus
Gluteal
Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
Reflek positif spingter ani berkontraksi
Abdominal
Minta klien berdiri/berbaring
Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek

otot abdominal
- Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c) Kremasterik/pada pria
- Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas

Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang


Referensi
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth
Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.
Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat
press
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan
praktek.EGC: Jakarta
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan
Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science
of nursing care Lippincott.
Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC
Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC

Anda mungkin juga menyukai