Anda di halaman 1dari 3

No RM.

825076
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 002/VIII/FOR/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banyumas melalui suratnya tanggal 5 Agustus
2014Nomor Polisi R/002/IX/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh Didi, Pangkat AKP, NRP
198210200601 dan diterima tanggal 5 Agustus 2014, jam10.44 WIB, maka dengan ini sayadr.
David Santoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto
menerangkan bahwa pada tanggal 20 Juli 2014, jam 12.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas nama Kasan, usia 60 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam,
alamat
Jatisaba6/2Cilongok,
mengalami
kecelakaan
lalu
lintas
tertabrak
mobil.-----------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------Identitas Umum :----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin :Laki-laki---------------------------------------------------------------------------b. Umur : 60 tahun-------------------------------------------------------------------------------------c. Kronologis :Pasien datang ke IGD RSMS setelah kecelakaan lalu lintas diantar oleh para
penolong yang melihat kejadian kecelakaan. Pasien mengalami kecelakaan sekitar
pukul 10.00 di hari yang sama. Pasien mengendarai sepeda motor dengan mengenakan
helm dan jaket. Tiba-tiba dari jalur yang sama terdapat mobil minibus yang menyusul
dari sisi kanan pasien dan menyerempet pasien . Kemudian pasien terjatuh ke sisi kiri
dan menghantam trotoar. Ketika jatuh tidak terdapat bagian tubuh yang terkena stang
motor, namun kaki kiri pasien sempat terjepit antara sepeda motor dan trotoar ketika
terjatuh. Pengemudi mobil melarikan diri setelah kejadian. Setelah kejadian, pasien tidak
mengalami mual, muntah, pusing, atau pingsan.------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 20 JULI2014:---------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran :Sadar penuh (GCS: E4V5M6)-------------------------------------------------------b. Denyut nadi : tujuh puluh dua kali per menit----------------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh satu kali per menit--------------------------------------------------------d. Tekanan darah :Seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa ----------------e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius-------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------1. Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------2. Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------3. Mata :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------4. Hidung :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------5. Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------6. Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------b. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------c. Bahu :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------1. Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------

2. Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------d. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. -----------------------------------e. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------f. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------g. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------1. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------a.Kanan :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------b. Kiri :Terdapat luka terbuka berjumlah 1 di lengan bawah kiri 2 cm dari
pergelangan tangan dengan ukuran panjang : 10 cm, lebar : 6 cm, dalahm : 0,3 cm,
dasar luka jaringan ikat, tepi luka tidak teratur, tebing luka tidak
rata.------------------------------2. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------b. Kiri :Terdapat luka lecet di kaki kiri 7 cm dari lutut, jumlah 1, panjang : 3 cm, dasar
jaringan kulit, tepi luka teratur, tampak tidak ada tebing luka, kaki kiri tidak bisa
digerakkan, krepitasi + di 1/3 medial cruris, pulsasi distal +.---------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN----------------------------------------------------------------------Dilakukan pemeriksaan Ro cruris sinistra. Hasil pemeriksaan Ro cruris sinistra ditemukan
adanya patah tulang tertutup di tulang kaki bagian bawah ( Fraktur tertutup os. tibia dan
fibulasinistra)-------------------------------------------------------------------------------------------------------E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN-------------------------------------------Telah diberikan perawatan dan pengobatan yang sesuai.----------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki, usia 60 tahun, warna kulit sawo matang, terdapat1 buah luka
robek akibat trauma tumpul di lengan bawah kiri, 1 buah luka lecet akibat trauma tumpul di kaki
kiri bagian bawah, terdapat patah tulang kaki kiri bagian bawah akibat trauma tumpul. Luka
tersebut menimbulkan halangan dalam menjalankan aktivitas/pekerjaan selama 1 bulan.------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Purwokerto,5 Agustus 2014


Dokter Yang Memeriksa,

dr. David Santoso


NIP.G4A013076

Lampiran