Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias
2. Bin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.

II. Calon Isteri

1. Nama Lengkap dan alias
2. Bin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya
Calon Suami

Gunung Agung .
II.
Calon Isteri

..

..

I.

Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN

KECAMATAN
KABUPATEN / KOTAMADYA

: GUNUNG AGUNG
: TERUSAN NUNYAI
: LAMPUNG TENGAH

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

/474.2 /

/GA/

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengakap dan alias

Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

II.

1. Nama lengakap dan alias

2. Tempat dan tanggal lahir

: ..
: ..
: ..

3.
4.
5.
6.

Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..

: ..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama lengakap dan alias
: ..
2. Tempat dan tanggal lahir
: ..
3. Warga Negara
4. Jenis Kelamin
: ..
5. Agama
: ..
6. Pekerjaan
: ..
7. Tempat Tinggal
: ..
: ..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah Jabatan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gunung Agung .
Kepala Kampung Gunung Agung

_____________________

Model N-1
KANTOR DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTAMADYA

: GUNUNG AGUNG
: TERUSAN NUNYAI
: LAMPUNG TENGAH

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH

Nomor :

/474.2 /

/GA/

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Lengkap dan alias

:
Jenis Kelamin
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Warga Negara
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Tempat tinggal
:
Bin/Binti
:
Status Perkawinan
a. Jika pria terangkan jejaka
Duda atau beristri dan berapa
Istrinya
:
b. Jika wanita terangkan perawan
atau janda
:
c. Nama Istri/suami terdahulu :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gunung Agung .
Kepala Kampung Gunung Agung

____________________

Model N-2
KANTOR DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTAMADYA

: GUNUNG AGUNG
: TERUSAN NUNYAI
: LAMPUNG TENGAH

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor :

/474.2 /

/GA/

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengakap dan alias

Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

: ..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengakap dan alias

Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

Dengan seorang wanita

III.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama lengakap dan alias

Tempat dan tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

: ..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Gunung Agung .
Kepala Kampung Gunung Agung

____________________