PENATALAKSANAAN HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Prita Adilia

ABSTRACT
Jaundice occurs in most newborn infants. Most jaundice is benign, but because of
the potential toxicity of bilirubin, newborn infants must be monitored to identify
those who might develop severe hyperbilirubinemia and, in rare cases, acute
bilirubin encephalopathyor kernicterus. The focus of the management is to reduce
the incidence of severe hyperbilirubinemia and bilirubin encephalopathy. The main
management of jaundice in neonatus are phototherapy and exchange transfusion.
ABSTRAK
Ikterus terjadi pada sebagian besar bayi baru lahir. Sebagian besar ikterus yang terjadi bukan merupakan
proses membahayakan, tetapi yang perlu diperhatikan yaitu toksisitas kadar bilirubin yang berlebihan,
bayi yang baru lahir harus dipantau untuk menilai apakah berpotensi menjadi hiperbilirubinemia berat dan
pada beberapa kasus dapat terjadi ensefalopati billirubin akut. Fokus utama pada penatalaksanaan
hiperbillirubinemia yaitu mengurangi terjadinya kemungkinan hiperbilirubinemia berat dan mengurangi
risiko. Penatalaksanaan utama yaitu fototerapi dan transfusi tukar

PENDAHULUAN

apakah ikterus yang terjadi merupakan

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu

fenomena

klinis

yang

paling

sering

ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari

85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat
dalam

minggu

pertama

kehidupan

disebabkan oleh keadaan ini.

Hiperbilirubinemia

keadaan yang fisiologis atau patologis serta

dimonitor

apakah

kecenderungan untuk berkembang menjadi

hiperbilirubinemia.
DEFINISI
Hiperbilirubinemia

neonatorum

adalah

bayi

peningkatan kadar bilirubin total pada

terlihat berwarna kuning, keadaan ini timbul

minggu pertama kelahiran aterm. Gambaran

akbiat akumulasi pigmen bilirubin yang

klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit

berwarna ikterus pada sclera dan kulit.

dan mukosa karena adanya deposisi produk

Isomer bilirubin ini berasal dari degradasi

akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Kadar

heme

normal bilirubin maksimum adalah 12-13

yang

menyebabkan

mempunyai

merupakan

komponen

hemoglobin mamalia. Pada masa transisi

setelah lahir, hepar belum berfungsi secara
optimal,

sehingga

proses

glukorodinasi

Keadaan ini akan menyebabkan dominasi

bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Pada
bayi

hiperbilirubinemia
merupakan

fenomena

baru
tak

lahir,

terkonjugasi

tansisional

EPIDEMIOLOGI
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi

bilirubin tidak terjadi secara maksimal.

kebayakan

mg% (205-220 mol/L). 2

yang

normal, tetapi pada beberapa bayi terjadi

peningkatan bilirubin secara berlebihan
sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik
dan dapat menyebabkan kematian dan bila
bayi tersebut dapat bertahan hidup pada
jangka panjang akan menyebabkan sekuele
neurologis. Dengan demikian, setiap bayi
yang mengalami kuning, harus dibedakan

bilirubin dalam darah. Pada sebagian besar

neonatus, ikterus akan ditemukan dalam
minggu

pertama

kehidupannya.

Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus

terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan
80% bayi kurang bulan. Di RSU Dr.
Soetomo Surabaya ikterus patologis 9,8%
(tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2003).
RSAB Harapan Kita Jakarta melakukan
transfusi tukar 14 kali/bulan (tahun 2002).
Di Hospital Bersalin Kualalumpur dengan
tripple phototherapy tidak ada lagi kasus
yang memerlukan tindakan transfusi tukar
2

(tahun 2004), demikian pula di Vrije

Kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat

Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dipakai untuk menduga beratnya hemolisis

dengan double phototherapy (tahun 2003).

pada kejadian inkompatibilitas darah ABO

dan Rh. Selain itu, peningkatan bilirubin

Dari penelitian epidemiologi di Amerika

Serikat, sekitar 65% dari 4 juta bayi yang
lahir

setiap

tahunnya,

hiperbilirubinemia.

mengalami

Penelitian

cross-

sectional yang dilakukan di Rumah Sakit

amnion juga terdapat pada obstruksi usus

fetus. Mekanisme masuknya bilirubin ke
cairan amnion belum diketahui dengan jelas,
tetapi diduga melalui mukosa saluran napas
dan saluran cerna.2

Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto

Pembentukan bilirubin pada fetus dan

Mangunkusumo

2003,

neonatus diperkirakan sama besar, tetapi

kejadian

kemampuan hepar mengambil bilirubin dari

hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir

sirkulasi sangat terbatas. Selain itu, terdapat

sebesar 58% (kadar bilirubin di atas 5

keterbatasan dalam kemampuannya untuk

mg/dL) dan 29,3% (kadar bilirubin di atas

membentuk

12 mg/dL) pada minggu pertama kehidupan.

Sehingga, hampir semua bilirubin pada janin

berada dalam bentuk bilirubin indirek dan

menemukan

pada

tahun

angka

bilirubin

terkonyugasi.

mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan

BILIRUBIN PADA JANIN DAN

diekskresi oleh hepar ibunya. Bilirubin

NEONATUS

indirek yang terikat pada albumin sangat

Bilirubin, sebagian besar terbentuk sebagai

tergantung pada kadar albumin dalam

akibat degradasi hemoglobin pada sistem

serum.

retikuloendotelial (RES). Laju penghancuran

hemoglobin pada neonatus cenderung lebih
tinggi daripada bayi yang lebih tua, dimana
satu gram hemoglobin dapat menghasilkan
35 mg bilirubin indirek. Pada cairan amnion
yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan

12

minggu,

kemudian

menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. 2

Dalam keadaan fisiologis, pada hampir

semua neonatus dapat terjadi akumulasi
bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini
menunjukkan

ketidakmampuan

fetus

mengolah bilirubin pada masa neonatus.

Pada masa janin, fungsi ini dilakukan oleh
hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal
ini menyebabkan penumpukan bilirubin dan
3

disertai gejala hiperbilirubinemia. Pada bayi

golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD,

baru lahir, karena fungsi hepar yang belum

enzim piruvat kinase, perdarahan tertutup

matang, gangguan dalam fungsi hepar akibat

dan sepsis. 2

hipoksia, asidosis, karena kekurangan enzim

glukoronil

transferase

atau

kekurangan

glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah

dapat meninggi.4

Gangguan

dalam

proses

uptake

dan

disebabkan

oleh

konjugasi hepar
Gangguan

ini

dapat

imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk

Bayi yang lahir kurang bulan, kadar albumin

konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar,

biasanya rendah, hal ini menyebabkan kadar

akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau

bilirubin indirek yang bebas itu dapat

tidak

meningkat dan sangat berbahaya karena

transferase (sindrom Crigler-Najjar). Selain

bilirubin indirek yang bebas inilah yang

itu dapat disebabkan oleh defisiensi protein

dapat melekat pada sel otak. Kapasitas

Y dalam hepar yang berperanan penting

pengikatan

dalam uptake bilirubin ke sel hepar. 2

bilirubin

indirek

maksimal

neonatus yang mempunyai kadar albumin

normal pada umumnya dicapai saat kadar
bilirubin indirek mencapai 20 mg%.5

Hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir

dapat disebabkan oleh penyebab tunggal
ataupun dapat disebabkan oleh beberapa
Secara

garis

besar

etiologi

hiperbilirubinemia neonatorum dapat dibagi:

2

glukoronil

Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin
dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh
obat misalnya salisilat dan sulfafurazol.
Defisiensi

albumin

menyebabkan

lebih

banyak terdapatnya bilirubin indirek yang

bebas dalam darah yang mudah melekat ke
sel otak. 2
Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi

Produksi yang berlebihan

Bilirubin

enzim

kemudian dibawa ke hepar. Ikatan bilirubin

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

faktor.

terdapatnya

yang

terbentuk

melebihi

kemampuan bayi untuk mengeluarkannya,

misalnya pada hemolisis yang meningkat
pada inkompatibilitas darah Rh, AB0,

dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di

luar

hepar

biasanya

disebabkan

oleh

kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar

biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar
oleh penyebab lain. 2
4

Tabel 1. Faktor Risiko Hiperbilirubinemia

akan memiliki puncak bilirubin maksimum

Neonatarum 2

yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan

dan berlangsung lebih lama, kadang sampai
beberapa

minggu.

Faktor

mempengaruhi

yang

dapat

munculnya

hiperbilirubinemia fisiologis pada bayi baru

lahir adalah peningkatan bilirubin karena
polisitemia relatif, pemendekan masa hidup
eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan
dewasa 120 hari), proses pengambilan dan
konjugasi di hepar yang belum matur dan
peningkatan sirkulasi enterohepatik. 2,6
KLASIFIKASI
Hiperbilirubinemia pada bayi mendapat

Hiperbilirubinemia Fisiologi
Hiperbilirubinemia

fisiologi

mengenai

ASI (Breastmilk jaundice)

hampir semua neonatus. Biasanya, setiap

Hiperbilirubinemia pada pemberian ASI

neonatus

peningkatan

dapat terjadi berkepanjangan pada sebagian

konsentrasi bilirubin serum, namun kurang

bayi yang mendapat ASI eksklusif. Hal ini

12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya. Pola

dapat terjadi karena adanya faktor tertentu

hiperbilirubinemia fisiologis pada bayi baru

dalam ASI yang diduga meningkatkan

lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum

absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak

total biasanya mencapai puncak pada hari ke

terdapat faktor risiko lain, ibu tidak perlu

3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL,

khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan

kemudian menurun kembali dalam minggu

frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum

pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul

bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata

peningkatan kadar bilirubin sampai 12

laksana khusus meskipun ada peningkatan

mg/dL dengan bilirubin terkonjugasi < 2

kadar bilirubin. 2,6

mengalami

mg/dL. Pola hiperbilirubinemia fisiologis ini

bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan

Hiperbilirubinemia patologi

faktor-faktor lain. Misalnya, bayi prematur

5

Hiperbilirubinemia

patologi

adalah

Hiperbilirubinemia yang timbul 24-72

hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan

jam sesudah lahir 2

dengan kadar bilirubin > 18 mg/dL yang

Biasanya

terjadi pada hari pertama atau disebabkan

masih ada kemungkinan inkompatibilitas

oleh proses yang abnormal. Paling umum

darah AB0 atau Rh atau golongan lain. Hal

patologi

ini dapat diduga peningkatan kadar bilirubin

disebabkan

oleh

peningkatan

hiperbilirubinemia

fisiologis,

produksi bilirubin pada anemia hemolitik,

cepat, misalnya melebihi 5 mg%/24 jam.

biasanya dari inkompatibilitas tipe darah,

Defisiensi enzim G6PD juga mungkin,

polisitemia, dan hematoma. 2

polisitemia, hemolisis perdarahan tertutup

(perdarahan

DIAGNOSIS
Untuk

menetapkan
banyak

penyebab

dan

mahal,

sehingga

dibutuhkan suatu pendekatan khusus agar

dapat memperkirakan penyebabnya. Ada
beberapa pendekatan yang dapat digunakan
untuk memperkirakan penyebab terjadinya
hiperbilirubinemia yaitu : 2

jam pertama 2
Penyebab hiperbilirubinemia yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnya
dapat

disusun

sferositosis,

elipsitosis,

dan

lain-lain.

Defisiensi enzim eritrosit lainnya.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan bila
keadaan

bayi

baik

hiperbilirubinemia
dilakukan

dan

peningkatan

tidak

cepat,

dapat

pemeriksaan

darah

tepi,

pemeriksaan

kadar

bilirubin

berkala,

pemeriksaan penyaring enzim G6PD dan

pemeriksaan lainnya bila perlu.

Hiperbilirubinemia yang timbul pada 24

kemungkinan

perdarahan

hepar subkapsuler dan lain-lain), hipoksia,

hiperbilirubinemia dibutuhkan pemeriksaan

yang

subaponeurosis,

sebagai

berikut ; Inkompatibilitas darah Rh, AB0

atau golongan lain, infeksi intrauterin (oleh
virus, toksoplasma, lues dan kadang-kadang
bakteri). Kadang-kadang oleh defisiensi

Hiperbilirubinemia yang timbul sesudah

72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama 2
Biasanya karena infeksi (sepsis)
Defisiensi enzim G6PD
Pengaruh obat
Sindrom Crigler-Najjar
Sindrom Gilbert

G6PD.

Hiperbilirubinemia yang timbul pada

distop dan fototerapi singkat diberikan,

akhir minggu pertama dan selanjutnya 2

kadar bilirubin akan menurun dengan cepat

Biasanya karena obstruksi

dalam waktu 48 jam.

Hipotiroidisme
Breast milk jaundice

Pemeriksaan Laboratorium

Infeksi
Neonatal hepatitis

Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total

Galaktosemia

dan direk) harus dilakukan pada neonatus

Pemeriksaan yang perlu dilakukan :

yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi

-Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek)

yang tampak sakit atau bayi-bayi yang

berkala

tergolong

-Pemeriksaan darah tepi

hiperbilirubinemia berat

risiko

tinggi

terserang

-Pemeriksaan penyaring G6PD

-Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi

Namun pada bayi yang mengalami ikterus

-Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan

berat,

kemungkinan penyebab

mungkin, jangan menunda terapi sinar

lakukan

terapi

sinar

sesegera

dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar

Hiperbilirubinemia baru dapat dikatakan
fisiologis

sesudah

observasi

dan

pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan

dasar

patologis

dan

tidak

mempunyai

potensi berkembang menjadi kern icterus.

Pada

breast

milk

jaundice

serumbilirubin. 3

Transcutaneous

bilirubin

(TcB) dapat

digunakan untuk menentukan kadar serum

bilirubin total, tanpa harus mengambil
sampel darah. Namun alat ini hanya valid

terjadi

untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL

hiperbilirubinemia pada 1 % dari bayi yang

(<257 mol/L), dan tidak reliable pada

diberikan ASI. Hiperbilirubinemia biasanya

kasus ikterus yang sedang mendapat terapi

terjadi pada hari kelima dan kadar bilirubin

sinar. 3

mencapai puncak pada hari ke-14 dan

kemudian turun dengan pelan. Kadar normal

Pemeriksaan

tidak akan tercapai sebelum umur 12

dilakukan

minggu atau lebih lama. Jika pemberian ASI

penyebab ikterus antara lain Golongan darah

tambahan
untuk

evaluasi

yang

sering

menentukan

dan Coombs test , darah lengkap dan

hapusan darah : Hitung retikulosit, skrining
G6PD atau ETCOc, bilirubin direk
Pemeriksaan serum bilirubin total harus
diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi
dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum
albumin

juga

perlu

diukur

untuk

menentukan pilihan terapi sinar ataukah

tranfusi tukar. 3
Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium pada
neonatus dengan hiperbilirubinemia

PENATALAKSANAAN

Kekuningan pada kulit yang terlihat dapat

menghilang meskipun kadar bilirubin serum
masih tinggi, maka dari itu warna kulit tidak
dapat menjadi indikator untuk menilai
beratnya penyakit yang diderita. Darah yang
diambil untuk pemeriksaan kadar bilirubin
serum harus dihindarkan dari paparan
cahaya terang karena dapat mengakibatkan
terjadinya proses foto-oksidasi.
Lama terapi sinar adalah selama 24 jam
terus-menerus, istirahat 12 jam, bila perlu
dapat diberikan dosis kedua selama 24 jam.

Melakukan dekomposisi bilirubin dengan

fototerapi 2

Transfusi tukar

Prinsip fototerapi yaitu menggunakan sinar

Transfusi

untuk melakukan proses fotoisomerisasi

menyingkirkan bilirbin dari sirkulasi dan

bilirubin tidak terkonjugasi menjadi water-

diindikasikan

soluble dan dapat diekskresi melalui hati dan

hiperbilirubinemia

ginjal tanpa melalui proses glukuronidasi.

terjadi pada hemolisis yang diperantarai

Fototerapi merupakan terapi definitif pada

proses imun.

hiperbilirubinemia

neonatus

dan

tukar

dapat

pada

dengan

neonatus

berat

yang

cepat
dengan

biasanya

dapat

mencegah terjadinya kern ikterFototerapi

Darah neonatus

merupakan pilihan utama apabila kadar

digantikan melalui kateter vena umbilikalis

bilirubin serum tidak terkonjugasi >12

untuk menyingkirkan sebagian sel darah

mg/dL pada 25 sampai 48 jam, 18 mg/dL

merah yang telah mengalami hemolisis dan

pada 49 sampai 72 jam,dan 20 mg/dL pada

yang diselubungi antibodi dan antibodi Ig

>72 jam. Fototerapi tidak diindikasikan

yang bersirkulasi.

diambil

sebagian dan

untuk hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Darah digantikan dengan dengan sel darah
merah yang tidak diselubungi oleh antibodi
9

yang didapatkan dari donor. Hanya bilirubin

gram mendapatkan transfusi tukar pada

tidak terkonjugasi yang dapat menyebabkan

kadar bilirubin darah 15 mg/dL

kern

icterus,

jadi

apabila

bilirubin

terkonjugasi meningkat, kadar bilirubin

Biasanya, 160 mL/kg ( 2 kali dari total

tidak terkonjugasi dibandingkan dengan

volume darah neonatus) packed RBCs

bilirubin total digunakan untuk menentukan

ditukar setelah 2 hingga 4 jam, sebagai

apakahh dibutuhkan transfusi tukar atau

alternatif yaitu memberikan 2 pertukaran 80

tidak.

ml/kg pada setiap kali ganti dalam 1 hingga

Indikasi spesifik adalah kadar bilirubin

2 jam. Untuk melakukan pertukaran, 20 mL

serum 20 mg/dL pada 24 hingga 48 jam,

darah diambil kemudian digantikan oleh 20

atau 25 mg/dL pada >48 jam dan

mL darah yang ditransfusikan. Prosedur ini

kegagalan fototerapi dengan hasi 1- atau 2-

diulang hinggga mencapai total volume

mg/dL (17- hingga 34- umol/L) menurn

pertukaran yang diinginkan.Untuk neonatus

dalam 4-6 jam pada saat inisiasi atau tanda

yang sakit berat atau prematur, aliquot 5-10

klinis

mL

pertama

kernicterus

menunjukkan

dengan

mengabaikan

adanya

digunakan

untuk

menghindari

kadar

perubahan mendadak pada volume darah.

bilirubin darah.Jika kadar bilirubin serum

Tujuan utamanya ialah mengurangi bilirubin

>25 mg/dL saat neonatus pertama kali

hampir 50 %, diketahui dengan adanya

diperiksa, persiapan untuk transfusi tukar

hiperbilirubinemia yang mungkin melonjak

harus dilaksanakan sebagai pencegahan

sekitar 50% 1-2 jam sebelum transfusi.

apabila fototerapi intensif gagal untuk

Sebagai tambahan juga dapat menurunkan

menurunkan kadar bilirubin darah.

target level sekitar 1-2 mg/dL pada kondisi

yang beresiko tinggi menjadi kernicterus

Pendekatan lainnya yang digunakan yaitu

(puasa sepsis,asidosis). Banyak sekali resiko

berdasarkan berat badan neonatus dalam

dan komplikasi dengan dilaksanakannya

gram dibagi 100 untuk menentukan kadar

prosedur ini, maka dari itu fototerapi dapat

bilirubin (dalam mg/dL) dimana transfusi

mengurangi

tukar diindikasikan. Neonatus dengan berat

dilakukannya tindakan ini

terjadinya

frekuensi

badan 1000 gram mendapatkan transfusi

tukar pada kadar bilirubin darah 10 mg/dL,
dan pada neonatus dengan berat badan 1500
10

MONITORING
Monitoring yang dilakukan antara lain :2
Bilirubin dapat menghilang dengan cepat
dengan terapi sinar. Warna kulit tidak dapat
digunakan

sebagai

petunjuk

untuk

menentukan kadar bilirubin serum selama

bayi mendapat terapi sinar dan selama 24
jam setelah dihentikan. Pulangkan bayi bila
terapi sinar sudah tidak diperlukan, bayi
11

minum dengan baik, atau bila sudah tidak

oleh albumin, kadar bilirubin yang tidak

ditemukan masalah yang membutuhkan

terikat, kemungkinan melewati sawar darah

perawatan di RS.

otak, dan suseptibilitas

cedera.

darah

otak,

darah otak mempengaruhi risiko terjadinya

yang

ditakuti

dari

hiperbilirubinemia adalah kern icterus. Kern

icterus atau ensefalopati bilirubin adalah
sindrom neurologis yang disebabkan oleh
deposisi

sawar

asfiksia, dan perubahan permeabilitas sawar

KOMPLIKASI
Komplikasi

Kerusakan

saraf terhadap

bilirubin

tidak

terkonjugasi

(bilirubin tidak langsung atau bilirubin

indirek) di basal ganglia dan nukleus batang

kern icterus.7
Pada bayi sehat yang menyusu, kern icterus
terjadi saat kadar bilirubin >30 mg/dL
dengan rentang antara 21-50 mg/dL. Onset
umumnya pada minggu pertama kelahiran
tapi dapat tertunda hingga umur 2-3 minggu.

otak. Patogenesis kern icterus bersifat

multifaktorial

dan

melibatkan

interaksi

antara kadar bilirubin indirek, pengikatan

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Neonatologi. Pengurus Pusat Ikatan
Dokter Anak Indonesia: Jakarta
2. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2004. HTA Indonesia 2004 Tatalaksana
Ikterus Neonatorum. Kementrian kesehatan RI: Jakarta
3. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2004. HTA Indonesia 2010 Buku Panduan
4.

Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit. Kementrian kesehatan RI: Jakarta
Health Technology Assessment Unit Medical Development Division Ministry of

Health Malaysia. 2002. Management of neonatal hyperbilirubinemia

5. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J
Med 2001;344:581-90.
6. Suradi R, Situmeang EH, Tambunan T. The association of neonatal jaundice and
breast-feeding. Paedatr Indones 2001;41:69-75.

13