LAPORAN PENDHULUAN LOW BACK PAIN (LBP)/

HERNIASI DISKUS LUMBAL

Sumber: http://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalaksanaan-nyeri-

punggung-bawah-di-puskesmas/

1. Pengertian
Low back pain/ Nyeri punggung bawah (LBP) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya.
Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6
bulan disebut kronik.
LBP berupa kelainan muskuloskeletal yang sering ditemukan, yang mempengaruhi hampir setiap
orang pada suatu waktu dalam kehidupan. Nyeri punggung bawah berupa penyebab paling utama tenaga
kerja mengambil cuti sakit atau mempunyai disabilitas berbanding penyakitpenyakit lain. Nyeri punggung
bawah ini bisa akut, subakut, atau kronis berdasarkan durasi. (NIH, 2008).

2. Etiologi
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai
berikut (Macnab,1977):11
1.

Nyeri spondilogenik
Adanya perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu
penciutan/ penyusutan nucleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus
fibrosus.

degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada
diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan
tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.

osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun
spondilosis mengarah

pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan

osteoarthrosis pada penyakit diapophyseal joint.

ankylosing hyperostosis
Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya
belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan
lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki
laki).

Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra,
typhoid, brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi
dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan
progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat
intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.

Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada
bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari
vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak
antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang
adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush
fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada
vertebra.

Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian
lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum
neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang
sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal
dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsurangsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri
pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil
mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus

dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka
kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

Kelainan struktur (kongenital)

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

a. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya
sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru
timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada
masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
b. Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga
terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi
oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga
terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan
juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.
c.

Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan
sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini
menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit
pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
o

Akuisita
1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
2. sakit pinggang akibat trauma (trauma besar dan trauma kecil)
-Trauma besar
(a) Robeknya insersi otot erector trunci. Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk
daerah yang nyeri tekan pada daerah tersebut. (odem setempat dan hematom)
(b) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam
pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri
tekan (+).
(c) Fraktur corpus vertebra lumbal. Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri
setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan
derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.

d. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit,

penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus
vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter
memegang peranan penting.
Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal,
ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan
pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.
e. Spinal stenosis
Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang
canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan
sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.

2.

Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor
tumor peritoneum

3.

Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada
aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki.
Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada
kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

4.

Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater
dapat menyebabkan nyeri belakang.

5.

Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.
Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di
sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan
tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak jelas. Nucleus pulposus memiliki
konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat
mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis.
Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet dan
penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun
lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat
fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior
terhadap vertebra lain di bawahnya.

3. PATOFISIOLOGI
Bagian yang peka terhadap nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran
berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan
proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan.
Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. 9
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator
inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan
hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na
dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap
rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Manifestasi klinis
Keluhan awal biasanya nyri punggung bagian bawah yang onsetnya perlahan-lahan. Bersifat
tumpul dan erasa tidak enak, sering intermiten walaupun kadang-kadang nyeri trsebut onsetnya
mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior karena diskus
itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. ..

Pemeriksaan penunjang
CT Scan
Kadar serum kalsium, fospat, alkali, dan asam fosfatase serta kadar gula harus diperiksa pada
setiap pasien sebab penyakit tulang metabolic, tumor metastatic dan mononeuritis diabetic dapat

menyerupai penyakit diskus invertebrate

Pungsi lumbal
Pemeriksaan neurofisiologis
Mielografi
MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda ekuina. Alat ini
sedikit kurang teliti daripada CT scan

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik.

Kelainan
Kanker atau infeksi

Fraktur vertebra

Red Flags
-

Usia <20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat kanker

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

Terapi imunosupresan

Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Riwayat trauma bermakna

Penggunaan steroid jangka panjang

Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat

-

DIAGNOSIS BANDING

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

Saddle anesthesia

Paraparesis progresif atau paraplegia

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.12

Patient
Disease or

age

Location of

condition

(years)

pain

Back strain

Acute disc
herniation
Osteoarthritis or
spinal stenosis

Spondylolisthesis

Ankylosing
spondylitis
Infection

Malignancy

Aggravating or
Quality of pain relieving factors

20 to 40 Low back, Ache, spasm Increased with

buttock,
activity or bending
posterior
thigh
30 to 50 Low back to Sharp, shooting Decreased with
lower leg
or burning pain, standing; increased
paresthesia in with bending or
leg
sitting
>50
Low back to Ache, shooting Increased with
lower leg; pain, pins and walking, especially
often
needles
up an incline;
bilateral
sensation
decreased with
sitting
Any age Back,
Ache
Increased with
posterior
activity or bending
thigh

15 to 40 Sacroiliac Ache
joints,
lumbar spine
Any age Lumbar
Sharp pain,
spine,
ache
sacrum
>50

Affected
bone(s)

Morning stiffness
Varies

Dull ache,
Increased with
throbbing pain; recumbency or
slowly
cough
progressive

Signs
Local tenderness,
limited spinal motion
Positive straight leg
raise test, weakness,
asymmetric reflexes
Mild decrease in
extension of spine; may
have weakness or
asymmetric reflexes
Exaggeration of the
lumbar curve, palpable
step off (defect
between spinous
processes), tight
hamstrings
Decreased back motion,
tenderness over
sacroiliac joints
Fever, percussive
tenderness; may have
neurologic
abnormalities or
decreased motion
May have localized
tenderness, neurologic
signs or fever

TES DIAGNOSTIK10,13:
Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit
dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan
intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral
kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme
otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan
karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli
bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling
terkena.
MRI sangat berguna bila:
o

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan
diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Daftar pustaka
1.

Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

2.

Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama

Press. Yogyakarta, 2000.

3.

Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

4.

Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from:
URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low
%20Back%20Pain.htm.
Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok
Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

5.
6.

Kapita selekta