LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI USIA 29 TAHUN DENGAN

FRAKTUR KOMINUTIF 1/3 PROXIMAL TIBIA DEXTRA
TERBUKA GRADE II NON KOMPLIKATA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Christie Ayudiatama Suryanto
22010112210144

Mentor Senior
dr. Dimas Sindhu Wibisono SpU

Mentor Residen
dr. Yusri

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2013

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. WH

Jenis kelamin

: laki-laki

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Genuk Krajan, Candisari, Kodia Semarang

Pekerjaan

: Satpam

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Masuk Rumah Sakit : 20 September 2013

No CM

: C440821

II. DAFTAR MASALAH

No
.
1.

Masalah Aktif

Tanggal

Fraktur kominutif 1/3 24-09-13

No

Masalah

.
.

Pasif

Tanggal

proximal tibia dextra

terbuka grade II non
komplikata
.
III. DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita tanggal 24 September 2013 pukul 14.00
WIB
Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kanan post KLL
Riwayat Penyakit Sekarang :
30 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat pasien
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan 100km/jam tiba-tiba ada motor
lain dari arah berlawana.Pasien menghindari motor tersebut dengan
membanting stir ke kanan hingga pasien terjatuh dan kaki kanan mengenai
aspal dan tertimpa sepeda motor. Pasien tidak mampu untuk berdiri dan
merasa sangat nyeri di kaki kanan dengan ada tulang di kaki kanan yang

menonjol keluar(kulit sobek) . Pasien sadar,masih mengenakan helm.Muntah

(-), Mual (-). Oleh penolong pasien dibawa ke UGD RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu
-Pasien belum patah tulang seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita patah tulang seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai satpam. Istri adalah ibu rumah tangga. Penderita
sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik tanggal 25 September 2013, pukul 14.30 WIB
Keadaan Umum : sadar, tenang, terpasang infus RL di lengan kanan,
terpasang spalk kaki kanan
Kesadaran

: komposmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: Tekanan darah
Nadi

: 120/80 mmHg
: 80 x/menit isi dan tegangan cukup

Laju Pernafasan : 16 x/menit

: 370C (axiler)

Suhu
Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)

Telinga

: discharge (-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)

Dada

Pulmo:

: simetris statis dinamis hemithorax kanan=kiri

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Jantung

Au

: SD vesikuler, ST (-)

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,

tidak kuat angkat, tidak melebar

Abdomen

Extremitas

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

: datar, venektasi (-), jejas (-)

Au

: bising usus (+) Normal

Pe

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa

: supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Sianosis
Swelling
Akral Dingin
Capillary Refill
Pulsasi
a.
dorsalis pedis
Sensibilitas

C.

Pe

Superior

Inferior

-/-/-/<2/<2

- /-/-/<2/<2
+/+

+/+

+/+

STATUS LOKALIS
Regio cruris dextra
Look : tampak deformitas (+) berupa angulasi dan shortening, edema (+),
gerak abnormal (+). Tampak diskontinuitas kulit ukuran 2x1x0,5cm tepi
tidak rata , dasar subkutis. perdarahan aktif tidak ada.
Feel : nyeri tekan (+) di cruris 1/3 proximal, nyeri sumbu (+), krepitasi (+),
pulsasi a. Dorsalis pedis (+), pulsasi a.Tibialis posterior (+), sensibilitas
(+)
Movement: nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), gerakan jari-jari (+)
ROM sulit dinilai

Extremitas Inferior

Dextra

Sinistra

Panjang Klinis

82 cm

84 cm

Panjang anatomis

78 cm

80 cm

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah (20 September 2013)
Hemoglobin

: 14,76 gr%

Hematokrit

: 44,6 %

Eritrosit

: 5,029 juta/mmk

MCH

: 29,34 pg

MCV

: 88,7 fL

MCHC

: 33,08 g/dL

Leukosit

: 13,87 ribu/mmk

Trombosit

: 642 ribu/mmk

PPT

:14,7 s

PPTK

:14,6s

PTT

:25,6s

APTTK

:33,2s

HbsAg

: (negatif)

Kimia Klinik (20 September 2013)

Ureum 20 mg/dl
Creatinin 0,93mg/dl
Natrium 144,3 mmol/L
Kalium 3,78 mmol/L
Chlorida 107,8 mmol/L

X-Foto Cruris Dextra AP/Lateral

Kesan:
Fraktur

komplit

kominutif

pada

1/3

proximal os tibia dextra alignment dan

aposisi masih tampak baik

IV. DIAGNOSIS
Fraktur kominutif 1/3 proximal tibia dextra terbuka grade II non komplikata
V. INITIAL PLAN
Ip Dx

: S: O: EKG

Ip Rx

: Immobilisasi (pemasangan spalk)

Injeksi ketorolac 30mg tiap 12 jam
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi Cefazolin 1 gr/8 jam
ORIF

Ip Mx :

keadaan umum, tanda vital, status lokalis, komplikasi neurovaskuler

Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita

patah tulang terbuka pada tungkai kanan atas sehingga perlu
dilakukan

pemeriksaan

lebih

lanjut

dan

operasi

sebagai

penatalaksanaannya.
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai komplikasi yang
bisa terjadi.