Anda di halaman 1dari 8

BAB 3

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY.S UMUR 1 HARI DENGAN BAYI BERAT LAHIR
RENDAH DI BEN MARI MALANG

I. PENGKAJIAN
No register
Tanggal pengkajian
Tempat pengkajian
A. Data Subyektif
1. Biodata

:00638
: 10 3 2014 / 17.30
: Rs. BEN MARI Ruang keperawatan

Nama

: Bayi Ny.N

Umur

: 0 hari

Jenis kelamin

: perempuan

Tanggal lahir

: 10-03-2014

Anak ke

:1

Biodata orang tua


Nama Ibu

: Ny.M

Nama Ayah

: Tn.D

Umur

: 17 Tahun

Umur

: 21Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa :Jawa/Indo

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaaan

: Wiaswasta

Alamat

: Bulu lawang

Alamat

: Bulu lawang

2. Riwayat Natal (Persalinan Sekarang)


Tempat Persalinan
: RS BEN MARI MALANG
Usia Kehamilan
: 38-39 minggu
Cara persalinan
: SC
Indikasi
:PRM(partus prematur of membran)
1

2
Warna
BB
BB sekarang
PB
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Jernih
: 2300 gram
: 2100 gram
: 44 cm

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular,
seperti : Hepatitis, TBC, ataupun HIV/AIDS. Dan tidak menderita penyakit
menurun seperti : DM, Asma, Hipertensi, ataupun Jantung.
4. Keadaan psikososial dan budaya
a. Sosial
: ibu dan keluarga menerima kelahiran bayinya yang

b. Budaya

pertama dengan rasa senang .


: ibu mengatakan selama hamil dirinya tidak pernah
percaya terhadap mitos-mitos tentang kehamilan yang ada

di masyarakat .
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
: Bayi diberikan minuman ketika bayi mulai menangis
dengan D 5% setiap 2 jam sekali
b. Pola Eliminasi : Bayi belum BAB, mengeluarkan mekonium 1 kali
c. Pola aktivitas : Bayi masih sering menangis kuat
d. Pola Istirahat : Bayi masih sering tidur di dalam tempat bayi kurang
lebih 12-14 jam.
2. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TTV :

Suhu

: 36,5 C

Nadi

:130x/menit

Pernafasan

: 48x/menit

3
Panjang badan

: 44 cm

Berat badan

: 2100

Lingkar kepala

: 30 cm

Lingkar dada : 27 cm

gram

2. Pemeriksaan Fisik Khusus


a. Inspeksi
Kepala
: Bersih, tidak ada caput suksedaneum, tidak ada
Muka
Mata
Kulit
Telinga
Hidung

sefal haematome, tidak ada hidrosepalus


: Kemerahan , tidak ada oedema
: Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
: Keriput, lemak bawah kulit tipis
: Simetris, bersih tidak ada serumen
:Terdapat dua lubang, simetris, tidak ada pernafasan

Mulut

cuping hidung
: bibir merah muda, tidak ada labioskisis,

Leher

palatoskisis, labio gnato palatoskisis


: Tidak ada pembendungan vena jugularis, tidak ada

labio

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran


Dada
Tali pusat
Punggung

kelenjar limfe.
: Simetris, tidak ada tarikan dinding dada
: dibungkus kasa steril, tidak ada perdarahan/ infeksi
: Normal, Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
spina bifida

Ekstremitas
Bagian atas

: Simetris,

tidak

ada

polidaktili/

pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.


Bagian bawah : Simetris, tidak ada polidaktili/sindoktili,
pergerakan aktif, tidak ada kebiruan.
Genetalia
: Uretra belubang, tidak fimosis
Anus
b. Palpasi
Kepala

sindoktili,

maupun

hipospadia, labia mayar tidak menutupi labia minor


: Berlubang, Tidak ada atresia ani
: tidak teraba adanya benjolan

4
Leher

: tidak teraba bendungan vena jugularis dan


pembesaran kelenjar thyroid maupun lymfe

Perut

: tidak teraba adanya perut kembung

c. Auskultasi
Abdomen

: Bising usus normal positif, normal

d. Perkusi
Tidak terkaji

e. Pemeriksaan Reflek
Reflek
: Genggam
Moro
Sucking
Rooting
Tonik neck

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
: (+)

1. Pemeriksaan penunjang
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Dx

: Bayi Ny.M Usia 3 hari dengan BBLR

Do

:Keadaan umum

:Cukup

Kesadaran

:Compos mentis

A-S

:8-9

TTV

:Suhu

: 36,2 C

Nadi

:130x/menit

Pernafasan

: 48x/menit

Panjang badan

: 44 cm

Berat badan

: 1700 gram

: 29 cm
Lingkar dada : 26 cm

Lingkar

kepala

5
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Dx

: Bayi Ny.M Usia 3 hari dengan BBLR

- Diagnosa Potensial : Hipotermi, Syndrome Gawat Napas, Hipoglikemia


- Masalah potensial

: Kehilangan Panas Tubuh

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA


-Tindakan Segera

: Melakukan kontak kulit ibu dengan bayi


Perawatan bayi dalam incubator
Mengevaluasi keadaan umum bayi

-Kebutuhan

: Konsultasi

: Dokter Spesialis Anak

Kolaborasi

: Dokter Spesialais Anak

Rujukan

:-

V. INTERVENSI
Tanggal

:10-03-2014

Jam

: 18.40 WIB

Diagnosa

:Bayi Ny.M Usia 3 hari dengan BBLR

Tujuan

:Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan keadaan


umum bayi membaik, dan suhu tubuh hangat bertahap.

Kriteria

:- TTV Normal : Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 120-160x/menit

RR

: 30-60x/menit

- Bayi menyusu dengan kuat

Intervensi

6
1. Bungkus bayi dengan kain tebal dan hangat
R/ Mengurangi kehilangan panas akibat evaporasi
2. Lakukan pemantauan perkembangan bayi: nadi, pernafasan, dan suhu
R/Deteksi dini adanya komplikasi pada bayi
3. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
R/Ibu dapat mengetahui keadaan bayi dan dirinya saat ini
4. Jaga bayi dan lingkungannya agar tetap kering
R/ Mencegah kehilangan panas pada bayi
5. Rawat tali pusat dengan mengganti kassa setiap habis mandi
R/ Mikroorganisme mudah menyerang bayi melalui benda lembab
6. Anjurkan ibu untuk memberi ASI sesering mungkin
R/ Mencegah hipoglikemia pada bayi
7. Pendokumentasian hasil tindakan
R/Memantau keadaan dan evaluasi tindakan
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal / jam

: 10- 03-2014

jam : 17.00 WIB

No.

Tanggal/Jam

Kegiatan

1.

11-03-2014

Membungkus bayi dengan kain hangat dan tebal

2.

17.00 WIB
17.10 WB

serta mengajarkan metode kanguru pada ibu.


Melakukan pemantauan perkembangan BBLR
meliputi : Nadi: 120-140x/menit, Suhu : 36,537,5C , R:20-40x/menit, BAK: keluar dalam 24
jam pertama, BAB: keluar dalam 24 jam pertama,
Tali pusat: hijau kebiruan, tidak merah, tidak ada

2.

17.20 WIB

perdarahan.
Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang
dilakukan seperti : Kulit bayi kemerahan, Keadaan
bayi masih lemah dan perlu tindakan pengawasan

4.
5.

17.30 WIB
17.40 WIB

secara intensif, Bayi menyusu


Menjaga lingkungan agar tetap kering
Melakukan perawatan tali pusat dengan mengganti

6.

17.50 WIB

kassa kering dan steril setelah mandi


Anjurkan ibu untuk memberi ASI sedini mungkin
dan untuk bergantian pada payudara kanan dan kiri

7.

16.20 WIB

serta untuk menambah nutrisi pada bayi.


Mendokumentasikan hasil tindakan

Paraf

VII. EVALUASI
Tanggal

: -

: 10-03-2014

Jam : 20.00 WIB

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TTV : Suhu

: 36,2 C

Nadi

:130x/menit

Pernafasan

: 48x/menit

Panjang badan

: 44 cm

Berat badan

: 2100 gram

Lingkar kepala

: 30 cm

Lingkar dada

: 27 cm

: Bayi Ny.M Usia 3 hari dengan BBLR

: - Rencana tindakan dilanjutkan


- Observasi TTV setiap 2-3 jam sekali
- Jaga bayi dalam lingkungan yang selalu hangat
- Motivasi ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin
- Rawat tali pusat dengan kassa steril

Catatan perkembangan
Tanggal /jam : 11-03-2014

jam : 20:30 WiB

8
Dx

: Bayi Ny.M Usia 3 hari dengan BBLR

: TTV :

: 36,5 0C

: 126x/ menit

RR

: 51x/ menit

BB

: 1700 gram

: Bayi Ny.S Usia 1 jam dengan BBLR

: Lanjutkan intervensi

Tanggal /jam : 12-03-2014

jam : 08: 15 WIB

Dx

: Bayi Ny.S Usia 1 jam dengan BBLR

: TTV :

: 36,5 0C

: 126x/ menit

RR

: 51x/ menit

BB

: 1700 gram

: Bayi Ny.M Usia 3 hari dengan BBLR

: Hentikan intervensi
Anjurkan ibu untuk merawat bayinya dengan baik
KIE ibu untuk sering memberikan ASI pada bayinya
KIE ibu untuk menjaga suhu tubuh bayinya dengan baik