Anda di halaman 1dari 7

A.

Analisa Data
Data
DS:DO:
Terdapat peningkatan
sputum
RR 30x / menit
inspirasi lebih panjang dari

Etiologi
Trauma kepala
Peningkatan intrakranial

Masalah
Ketidakefektifan pola
pernafasan

Jaringan otak rusak


Peningkatan autoregulasi

ekspirasi, serta cepat dan


dangkal, ekspansi dada
tidak penuh, terdapat bunyi
ronki

Penurunan kesadaran
Perubahan pola nafas
Akibat peningkatan
sputum
Ketidakefektifan jalan

DS:DO:
Terdapat hematoma
subdural
TD
N

: 140/90 mmHg
: 110x /menit

napas
Trauma kepala
Trauma akibat deselerasi

Resiko tinggi peningkatan


tekanan intrakranial

Cedera jaringan otak


Hematoma
Aliran darah ke otak
menurun
Tekanan intrakranial

DS:DO:
Pasien telah selesai operasi
2 hari yang lalu,
Terdapat luka post
craniotomy sepanjang 10
cm pada daerah lobus

meningkat
Trauma kepala
Trauma akibat desakan

Resiko kerusakan
integritas kulit

Rusaknya jaringan kepala


Luka terbuka
Craniotomy

frontal
Resiko Infeksi
Terjadi kerusakan pada
DS:DO:-

kulit
Trauma kepala

Resiko tinggi infeksi

Terdapat luka post


craniotomy sepanjang 10

Trauma akibat desakan


Rusaknya jaringan kepala

cm pada daerah lobus


frontal
Suhu 38,55C

Luka terbuka
Craniotomy
Resiko Infeksi

B. Diagnosa Keperwatan
1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
optimal akibat depresi pusat pernafasan
2. Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan desak
ruang sekunder dari kompersi korteks sereberi akibat perdarahan bersifat
hematom subdural
3. Resiko gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terpasanngnya bullow
drainage akibat pembedahan
5. Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive
6. Resiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. Intervensi Keperawatan
No.
1

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan
pola
pernafasan berhubungan
dengan

ekspansi

paru

yang tidak optimal akibat


depresi pusat pernafasan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan pola napas
klien

kembali

efektif

dengan kriteria hasil :


1. Memperlihatkan
frekuensi

pernapasan

Intervensi
Rasional
1. Berikan posisi yang nyaman/ Meningkatkan inspirasi maksimal,
biasanya

dengan

kepala

peninggian meningkatkan ekspansi paru, dan

tempat

tidur ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

(semifowler).
Hipoksia menyebabkan vasodilatasi
2. Pertahankan pemberian terapi O2, pembuluh
sesuai program

cerebral,

yang

memberi andil pada meningkatya


tekanan intrakranial.

yang efektif
2. Mengalami perbaikan
pertukaran

darah

gas-gas 3. Monitor Respirasi Pasien

pada paru
3. Bunyi pernafasan jelas

Peningkatan

dan

penurunan

terhadap O2 menunjukan kedaan


pasien yang bisa membahayakan.

pada kedua dasar paru.


Agar tidak terjadi aspirasi
4. Gerakan dada simetris.
5. Tidak ada dispnea, 4. Bila Pasien Puasa, anjurkan
agitasi, confusio.
untuk mempertahankan puasanya
6. AGD normal PO2
diatas 90 mmHg dan
2

Resiko
peningkatan
intrakranial

PCO2 3035 mmHg


tinggi Setelah dilakukan tindakan
tekanan keperwatan,

menunjukan

yang penurunan pada tekanan

1. Atur posisi pasien agar tidak


terjadi penekanan pada kepala.

Klien dengan paraplegia berisiko


mengalami luka tekan (dekubitus).
Perubahan posisi setiap 2 jam dan

berhubungan
desak
dari

ruang

dengan intra kranial


sekunder

kompersi

respon

mencegah

terjadinya

klien

dapat

luka

tekan

korteks

akibat tekanan yang lam karena

akibat

jaringan tersebut akan kekurangan

bersifat

nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh

sereberi
perdarahan

melindungi

hematom subdural

darah
Bedrest bertujuan mengurangi kerja
2. Anjurkan Pasien untuk bedrest

fisik, beban kerja jantung.


Perubahan kepala pada satu sisi

3. Pertahankan kepala leher pada


posisi yang sesuai, bisa
memberi sedikit bantalan

dapat menimbulkan penekanan pada


vena

jugularis

dan

menghambat

aliran darah ke otak, sehngga terjadi


peningkatan vena serebral
Perubahan

pupil

menunjukkan

tekanan pada saraf okulomotorius


4. Monitor kedaan umum,
observasi TTV serta
pergerakan pupil
5. Monitor peningkatan istirahat
dan tingkah laku

atau optikus
Tingkah

nonverbal

ini

dapat

merupakan indikasi peningkatan TIK


atau memberikan reflex nyeri yakni
pasien tidak mampu mengungkapkan

keluhan secara verbal.


Membantu memberikan informasi
6. Kolaborasi
medis

dengan

tenaga

laboratorium

dengan

tentang efektifitas pemberian obat

indikasi seperti protombin


Meningkatkan kerja sama dalam
dan LED
7. Pemberian informasi pada meningkatkan perwatan klien dan
keluarga tentang sebab dari mengurangi kecemasan
3

Resiko
kebutuhan
berhubungan
peningkatan

gangguan Setelah dilakukan tindakan

TIK
1. Pertahankan puasa

nutrisi keperawatan tidak terjadi


dengan gangguan

kebutuhan

dilakukan
2. Monitor perubahan BB,

kebutuhan nutrisi

metabolisme

3.

Kolaborasi dengan
pemberian nutrisi parenteral

4. Lakukan lavage lambung

Resiko
integritas

kerusakan Setelah dilakukan tindakan


dengan kerusakan intergritas kulit

terpasanngnya

bullow

drainage

1. Pertahankan drainage

kulit keperawatan tidak terjadi

berhubungan

akibat

Agar tidak terjadi aspirasi serta


mag

slang

untuk

dekompersi.
Melihat penurunan BB terhadap
tubuh dalam proses metabolism
Meningkatkan nutrisi yang masuk
lewat parenteral untuk meningkatkan
asupan nutrisi.
Mengeluarkan sisa makanan dan
darah yang ada di lambung.
Agar tidak terjadi kerusakan pada
dariange, aliran darah yang keluar

2. Atur posisi pasien

dapat lancar.
Klien dengan paraplegia berisiko
mengalami luka tekan (dekubitus).

pembedahan

Perubahan posisi setiap 2 jam dan


melindungi

respon

mencegah

terjadinya

klien

dapat

luka

tekan

akibat tekanan yang lam karena


jaringan tersebut akan kekurangan
nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh
3. Monitor kedaan kulit pada

darah
Kerusakan

yang

terjadi

dapat

menyebabkan komplikasi yang lebih


5

Resiko
yang

infeksi Setalah dilakukan tindakan

1. Lakukna penggantian balutan

lanjut.
Agar tidak terjadi infeksi, mencegah

berhubungan keperawatan tidak terjadi

pada luka
2. Observasi keadaan luka insisi

pengembangan bakteri
Memberikan deteksi didi terjadinya

tinggi

dengan tindakan invasif

infeksi

proses

infeksi

dan

pengawasan

penyembuhan
Dugaan terjadinya infeksi/terjadinya
3. Monitor keadaan tanda-tanda

sepsis, abses dan kemerahan

vital pasien
Antibiotic merupakan salah satu
4. Kolaborasi pemberian
6

Resiko
berhubungan

jatuh Setelah dilakukan tindakan


dengan keperawatan tidak terjadi

antibiotik dengan dokter


1. Pasang bedplang

pencegahan dari terjadiya infeksi


Agar tidak terjadi cidera lebih lanjut
terhadap pasien

penurunan kesadaran

injury

2. Monitor GCS pasien


3.

Monitor keadaan umum dan

kecemasan
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat

Untuk menentukan kesadaran pasien


agar tidak terjadi lebih penurunan
Sering terjadi kegelisahan walaupun
tidak sadarakan diri.
Obat untuk menenangkan pasien
agar tidak terjadi kegelisahan