Intra Natal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D

DENGAN G1P0A0 KALA I FASE LATEN
Di KLINIK BERSALIN HARAPAN BUNDA
TANGGAL 8 APRIL 2015
A.

PENGKAJIAN KALA I
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D

Umur

: 22 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pedagang

Status perkawinan : Kawin

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Jl. Waribang, Gg. III No. 14 Kesiman

No. CM

: 030112

Tanggal MRS

: 8 April 2015

Tanggal pengkajian: 8 April 2015

Sumber Informasi : Ny. D
PENANGGUNG/ SUAMI
Nama

: Tn. I

Umur

: 29 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. Waribang, Gg. III No. 14 Kesiman

II. ALASAN DIRAWAT

Keluhan utama (saat MRS dan sekarang)

Klien datang dengan keluhan merasa kencang-kencang sejak malam hari dan
menjadi lebih sering dan kuat seiring pertambahan waktu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan perutnya merasa kencang-kencang sejak malam hari dan menjadi
lebih sering dan kuat seiring pertambahan waktu.
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche

: umur 13 tahun

Siklus

: teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya

: 3x ganti pembalut

Lamanya

: 5 hari

Keluhan : HPHT

: 1 Juli 2014

b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : 1 kali

Lama : 1 tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke

Kehamilan

Persalinan

Umur
No

Tahun

Kehamila

Penyulit

Jeni
s

Penolong

Penyulit

Komplikasi Nifas
Laserasi

Infeksi

Perdarahan

Anak
Jenis
Kelamin

d. Riwayat kehamilan saat ini :

Status obstetrikus :

G1 P0 A0 H0

TP : 8 April 2015

ANC kehamilan sekarang : 5 kali USG, 4 kali ANC di Puskesmas

(tuliskan riwayat ANC pada kehamilan sekarang)

UK : 38 minggu

e. Riwayat Keluarga Berencana :

Akseptor KB

: jenis -

Masalah

:-

Lama : -

BB

Pj

f. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

IV.

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan ia selalu memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan
sejak awal kehamilan.
b. Nutrisi/ metabolic
Klien mengatakan di awal kehamilan sering mengalami mual dan muntah,
namun beberapa bulan terakhir klien tidak merasakan lagi hal tersebut,
namun sedikit merasa enek. Pada hari sebelumnya klien makan 3 kali dalam
sehari dengan porsi sedang, secara teratur, dan minum 6 gelas, klien
minum susu kehamilan dan tetap mengonsumsi vitamin yang diberikan dari
puskesmas.
c. Pola eliminasi
Klien mengatakan biasanya BAK 5 kali sehari dan hari ini BAK terakhir
pada pukul 08.00 WITA. Tidak ada nyeri saat berkemih. Klien juga
mengatakan BAB 2 kali sehari dan hari ini BAB terakhir pada pukul 08.00
WITA, karakteristik lembek. Klien mampu secara mandiri menjangkau
toilet.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Keterangan :
Sampai saat pengkajian klien masih dapat melakukan segala kegiatan secara
mandiri

e. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan biasanya tidur pada pukul 22.00 WITA dan bangun pukul
05.00 WITA. Semenjak hamil, klien sering kencing terlebih dahulu sebelum
tidur agar tidak terbangun pada malam hari. Tadi malam klien tidur pukul
22.30 WITA dan sulit tidur akibat memikirkan kelahiran bayinya. Klien
mengatakan saat tidur biasanya miring kiri karena dirasa lebih nyaman.
f. Pola perseptual
Klien mengatakan ia tidak merasa mengalami gangguan pada panca
inderanya, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun
pendengaran. Klien mengalami nyeri dengan karakteristik: P: tidak tentu,
Q: seprti diremas, R: di sekitar perut, S: 6 dari 10, T: sejak pukul 08.00
WITA, saat ini terasa semakin sering.
g. Pola persepsi diri
Klien mengatakan tidak ada masalah sosial, lingkungan pekerjaannya baik,
klien bekerja sebagai pedagang rempah di pasar. Klien merasa puas dengan
tubuhnya sendiri, namun klien beberapa kali mengatakan bahwa kakinya
bengkak. Setelah ditanya apakah hal tersebut sangat mengganggu, klien
menjawab tidak karena ia merasa seorang yang hamil tua memang
terkadang mengalami bengkak pada kaki.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien saat ini sedang hamil 38 minggu dan merupakan kehamilan yang
diinginkan. Klien dan suaminya tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
apabila berhubungan. Klien mengalami menstruasi sejak usia 13 tahun.
Tidak ada masalah pada organ reproduksinya selama ini. Payudara klienn
terlihat besar, areola gelap dan puting menonjol.
i. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan setiap hari ia memasak untuk suami dan mertuanya.
Klien memiliki mertua perempuan yang ikut tinggal bersama mereka. Klien
belum memiliki anak dan kehamilannya saat ini adalah kehamilan pertama.

Klien mengatakan hubungannya dengan suami serta mertuanya baik-baik

saja dan tidak pernah ada masalah yang berarti.
j. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan akhir-akhir ini cemas menghadapi proses melahirkan,
karena ini adalah pengalaman pertama klien bersalin. Klien sempat cemas
karena memikirkan apakah bayinya akan lahir sesuai dengan tanggal
perkiraan. Setelah memeriksakan ke puskesmas, kemungkinan persalinan
bisa mengalami kemajuan ataupun tepat waktu.
k. Sistem nilai dan keyakinan
Klien merupakan seorang yang beragama Hindu dari Suku Bali. Klien
mengatakan saat usia kehamilannya 7 bulan, ia melakukan upacara agama
menyambut seorang anak dalam tradisi Hindu di Bali. Klien juga
mengatakan setiap hari selalu sembahyang untuk keselamatannya saat
persalinan.
V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
GCS

: E4V5M6

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD 125/80 mmHg

N 88x/menit RR 20x/menit T3 7oC

BB

LILA : 26 cm

: 59 kg TB 152 cm

Head to toe
Kepala wajah

:-

Mata

:-

Leher

:-

Dada

:-

Payudara

Inspeksi :

Areola: gelap Puting : (menonjol)

Tanda dimpling/retraksi : Palpasi : Pengeluaran ASI sedikit Adanya nodul : Jantung:

Inspeksi:
Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat jejas/injury pada dada

Palpasi:
Tidak teraba massa abnormal di dada, tidak ada nyeri tekan

Perkusi: -

Auskultasi: Suara jantung S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Paru :

Inspeksi:
Inspeksi dada simetris, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan.

Palpasi:
tidak terdapat nyeri tekan area dada, taktil fremitus normal

Perkusi: -

Auskultasi:
Suara nafas vesikuler
Abdomen :

Inspeksi: Linea : nigra

Striae : albicans

Luka bekas operasi : -

Kontraksi : baik, 2x10 menit selama 30 detik pukul 10.20 WITA

Pembesaran sesuai UK : ya

Auskultasi: DJJ : 130x/menit

Palpasi:

Gerakan janin : aktif

Leopold I

: teraba bagian lembek

Leopold II

: Kanan : teraba keras, datar, seperti ada tahanan

Kiri

Leopold III

TFU: 30 cm

: teraba bagian kecil janin

: Teraba satu bagian keras, bulat, melenting, tidak dapat

digerakkan

Leopold IV

: Bagian besar kepala sudah masuk PAP, divergen

Penurunan kepala

: 4/5 (metode lima jari)

Kontraksi

: 2 x/ 10 menit Durasi : 30 detik

Perkusi: Genetalia dan Perineum :

Kebersihan

: bersih

Keputihan

: tidak ada

Hemoroid

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Karakteristik : tidak ada

VT

: pembukaan serviks 3 cm, ketuban utuh, molase O

Ekstremitas :

Atas
Tidak ada kelainan

Bawah
Refleks patela kanan dan kiri +/+, edema ringan pada kedua kaki, CRT < 3
detik, tidak ada lesi, kekuatan otot baik. Tanda Homan kanan dan kiri -/-

VI. DATA PENUNJANG

a. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal 20 Maret 2015 klien melakukan pemeriksaan VCT dan hasilnya non
reaktif. Tanggal 22 Maret 2015 klien melakukan pemeriksaan: Golongan
darah: A, proteinuria: negatif, reduksi negatif
b. Pemeriksaan USG
Klirn melakukan 5 kali USG selama kehamilannya saat ini
c. Lampirkan Pantograf
VII.

DIAGNOSA MEDIS
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
............

VIII.

PENGOBATAN

Asam folat

SF

Vitamin C