LAPORANKASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Periode 01 Desember 2014 03 Januari 2015

Tonsilofaringitis TBC

Pembimbing:
dr.SantoPranowo,Sp.THTKL

Disusunoleh,
VaniaAmaliaAgatha,S.Ked
10.2013.244

FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITASKRISTENKRIDAWACANA
1

JAKARTA
2014
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I.

II.

Nama

: VaniaAmalia Agatha

Tandatangan:

NIM

: 11-2013-244

Pembimbing

: dr.Santo Pranowo, Sp.THT-KL

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. K

Tanggallahir

: 16 September 1957

Umur

: 57tahun

Jeniskelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Undaan, Kudus

Status

: Menikah

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

No. RM

: 399156

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Rabutanggal 24 Desember 2014 pukul 14.00
WIB diruang poliklinik THT

Keluhan Utama
Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri menelan sudah 10 hari, nyeri dirasakan ketika
menelan makanan padat maupun cair. Dalam 1 tahun ini, os mengalami keluhan tersebut
kurang lebih 6 kali. Keluhan juga disertai rasa tidak nyaman, seperti ada yang
mengganjal di tenggorok, panas badan dan batuk. Batuk berdahak warna kuning. Tidak
pernah batuk darah dan tidak sesak nafas.
Os mengakui mempunya iriwayatTBC paru 4 tahun yang lalu, sudah melakukan
pengobatan, namun tidak tuntas menyelesaikan pengobatan (drop out).
Os merasa lemas, demam yang hilang timbul, sering mengeluarkan keringat pada
malam hari, dan berat badan menurun sebanyak 5 kg dalam waktu 1 bulan. Os tidak
pernah sesak. Tidak ada keluhan pada telinga seperti suara gemerbeg, nyeri telinga,
telinga keluar cairan maupun pendengaran berkurang. Tidak ada keluhan hidung
tersumbat, berair, gatal-gatal dan bersin-bersin. Tidak ada riwayat merokok, minum
alkohol dan penggunaan suara berlebihan.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat keluhan serupa diakui

Riwayat gastritis disangkal

Riwayat operasi amandel disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat TB paru diakui

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit serupa diakui

Riwayat gastritis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat TB paru diakui

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

III.

Os adalah seorang buruh di sebuah pabrik rokok

Biaya pengobatan ditanggung perusahaan.

Kesan ekonomi

: Kurang

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaanumum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Kurang

Nadi

: 92 x/ menit

Tensi

: 110/90 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 37.0 C

Kepala Dan Leher

Kepala

Normocephal

Wajah

Simetris

Leheranterior

Pembesaran KGB submandibular dextra et sinistra, konsistensi

kenyal, permukaan rata, ukuran 3mm, nyeri tekan (-), mudah

Leher posterior

digerakan
Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
1. Telinga
PemeriksaanRutinUmumTelinga
Aurikula

Preaurikula
Retroaurikula

Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeritarik (-)

Nyeritarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeritekan (-)

Nyeritekan (-)

Mastoid
CAE

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeritekan (-)

Nyeritekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Keutuhan

Intak

Intak

Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

mengkilat seperti mutiara

Bentuk

Cekung

Cekung

Cone of light

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra
Bentuk

Sinistra
Normal

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Media

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Inferior

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Konka
Media
Inferior
Meatus

Septum

Deviasi (-)
5

Massa

(-)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Pemeriksaan Sinus Paranasal
Dekstra
Infraorbita

Supraorbita

Glabella

Diafanoskopi

Lain-lain

Sinistra

Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosabucal

Merah muda

Gingiva

Merah muda

Gigi geligi

Lengkap, gangrene radiks (-), karies (-)

Palatum

durum

molle
Lidah 2/3 anterior

dan

Merah muda
Merah muda

Tonsil
Dextra

Sinistra

T2

T2

Tidak rata

Tidak rata

Warna

Kemerahan

Kemerahan

Kripta

Melebar

Melebar

Detritus

(-)

(-)

Fiksatif

(+)

(+)

Abses (-)

Abses (-)

Ukuran
Permukaan

Peritonsil
Orofaring

Arkus faring

Simetris, tidak hiperemis

Palatum

Merah muda, sama seperti sekitar

Mukosa
Dinding posterior orofaring

Merah muda, sama seperti sekitar

Mukosa berbenjol-benjol kecil,

sebagian

hiperemis

sebagian pucat, tertutup oleh sekret berwarna putih

kekuningan
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: dengan Laryngoscopy Indirek sulit diperiksa
Laringofaring
Mukosa

Pucat, tampak gambaran

insect bite

Massa
(-)

IV.

PEMERKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
5.

V.

Laryngoscopy Indirek
Endoscopy: Laryngoscopy Direct
X foto thorax
Pemeriksaan sputum BTA + Kultur Penisilin
Laboratoriumdarahrutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED)

RESUME
A. Pemeriksaan Subyektif
Keluhanutama: Odinofagia
Riwayat penyakit sekarang

10 hari :odinofagia

Residifitas 1 tahun :odinofagia (+), febris (+), cough (+), keringat malam (+),
loss weight (+), riwayat kontak TBC (+)

Residifitas 4 tahun: TBC paru (factor predisposisi)

Keluhan lain: lemas (+), febris (+), batuk produktif (+)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa diakui
Riwayat TBC diakui
7

 Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa diakui

Riwayat TBC diakui

Riwayat social ekonomi:

Kesan ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Obyektif
a. Kepala - leher: dalambatas normal
b. Leher
Leher anterior : Pembesaran KGB submandibular dextra et sinistra, konsistensi
kenyal, permukaan rata, ukuran 3mm, nyeri tekan (-), mudah digerakan
c. Telinga: dalam batas normal
d. Hidung: dalam batas normal
e. Tenggorok:

Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Tonsil : T2-T2, permukaan tidak rata, kripta melebar, berwarna kemerahan
Dinding posterior orofaring : Mukosa berbenjol-benjol kecil, sebagian
hiperemis sebagian pucat, tertutup oleh sekret berwarna putih kekuningan

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

Dengan laryngoscopy Indirect sulit dilakukan
Laringofaring : mukosa pucat, tampak gambaran insect bite (+)

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Laringofaringitis TBC
2. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut
3. Laringofaringitis reflux
4. Faringitis kronik eksaserbasi akut

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Tonsilofaringitis TBC
8

VIII.

FOLLOW UP
Tanggal 24 Desember 2014, pukul 13.30 WIB dilakukan :
1. X- foto thorak
Cor

: bentuk dan letak dalam batas normal

Pulmo

: tampak kesuraman pada apeks-lapangan atas paru kanan

Corakan bronkovaskular meningkat

Diafragma kanan setinggi kosta XII posterior

Sinus kanan dan kiri normal
Kesan

: cor : tidak membesar

Pulmo : gambaran TB paru aktif (lesi minimal).

IX.

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

X.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

XI.

PENATALAKSANAAN
1. Perbaikan keadaan umum
2. Medikamentosa
-

OAT+ Antibiotik adekuat

Antiinflamasi

Simptomatik (antipiretik, mukolitik, ekspetoran)

3. Operatif
-

Tonsilektomi setelah radang akut mereda

4. Non medikamentosa
-

Rawat inap

Konsul dengan Pulmonologist

Istirahat cukup

Diet cair dan lunak

XII.

KOMPLIKASI
a. Perluasan kuman TBC
-

Laringofaringitis TB

Limfadenitis TB

Matoiditis TB

Meningitis TB

Ensefalitis TB

Abses otak

b. Abses
-

Peritonsil

c. Perluasan infeksi
-

Faringitis

Laryngitis

10