Anda di halaman 1dari 18

IDENTITAS

Identitas pasien
Nama

: An. B

Jenis kelamin

: laki-laki

Tanggal lahir

: 14 Juni 2006

Usia

: 8 tahun

No. MR

: 634016

Alamat

: Binong

Kebangsaan

: Indonesia

Kontak yang dapat dihubungi : ayah pasien 082114774xxx


Identitas orangtua pasien
Nama Ibu

: Ny. YY

Nama ayah

: Tn. PL

Usia

: 42 tahun

Usia

: 45 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Pekerjaan

: pedagang asinan

Status pernikahan : sudah menikah

Ketua RT
Status pernikahan : Sudah menikah

ANAMNESIS
Tanggal masuk RS

: 4 Februari 2015 melalui IGD

Dokter penanggung jawab : dr. Vinia Rusli, SpA


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan ibu pasien
Keluhan utama :
Sakit kepala berulang sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang :
13 hari sebelum masuk rumah sakit (24 Januari 2015) pasien sempat
mengalami demam tinggi selama 2 hari, demam tidak disertai batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, mual-muntah, diare, maupun penyakit infeksi kulit. Pasien kemudian

dibawa ke klinik dokter umum, dan diberikan obat penurun panas, demam menurun
dengan pemberian obat penurun panas dan pasien sembuh setelah itu.
9 hari sebelum masuk rumah sakit (28 Januari 2015), pada saat yang
bersamaan dengan pertama kali pasien merasakan sakit kepala, pasien mengeluhkan
demam, nyeri perut seperti melilit di seluruh lapang perut serta mual dan muntah
setiap kali makan, muntah tidak proyektil, pasien kemudian dibawa ke RS Sari Asih
dan dirawat selama 1 minggu.
Selama masa perawatan di RS Sari Asih, pasien sempat mengalami kejang 3
kali di dalam RS, kejang tidak disertai demam, kejang seluruh badan, sekitar 5 menit,
kejang berhenti dengan pemberian obat lewat dubur. Setelah kejang pasien mengantuk
dan tertidur. Selain itu pasien juga sempat mengalami sesak napas dan pasien harus
tidur dengan diganjal minimal 2 bantal agar tidak sesak, pasien juga mengeluhkan
matanya bengkak, menurut ibu pasien saat itu cairan infus sempat dikurangi dan
keluhan bengkak serta sesak pun berkurang, pemberian obat-obatan lainnya tidak
diketahui oleh ibu pasien. Pada saat dirawat di RS Sari Asih pasien menjalani
pemeriksaan laboratorium dengan hasil sebagai berikut ;

Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Hemoglobin

11.7

Leukosist

20300

Eritrosit

4.3

Hematokrit

32

Trombosit
392
Basofil
0
Eosinofil
1
Neutrofil
75
Limfosit
9
Monosit
15
Ureum
60
Creatinin
0.7
Urinalisis (urin lengkap)
Warna
Kuning
Kejernihan
Keruh
pH / reaksi
5.0

Nilai normal
Pria

: 12.3-18

Wanita : 12-16
5000 10000
Pria : 1.6-6.2 10^5
Wanita : 4.2-5.4 10^5
Pria : 40 - 45
Wanita : 38 - 47
150 400 10^3
01
13
40 70
20 40
48
10 50
0.5 - 1.2

Satuan
/uL
g/dL
/uL
%
/uL
%
%
%
%
%

Kuning
jernih
6.4 7.4
2

Berat jenis
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
Nitrit
Leukosit
Aceton
Eritrosit
Leukosit
Silinder
Epithel
Bakteri
Crystal
Blood

1020
+2
< 0.2
+
Penuh
36
+
+3

1000 1030
Negatif
Negatif
Negatif
0 0.2
Positif
Negatif
Negatif
0
0 / LPB
0 6 / LPB
Negatif

EU

Negatif

Pasien kemudian diperiksa xray abdomen 3 posisi dengan hasil sugestif


peritonitis local regio abdomen tengah. Selain itu pasien juga menjalani pemeriksaan
CT-scan non kontras dengan hasil sugestif edema serebri dan lesi hipodens di lobus
parietalis posterior bilateral (suspek massa dd/ infark). Berdasarkan hasil pemeriksaan
CT-scan ini pasien dipulangkan dan dirujuk ke RSU Siloam untuk menjalani
permeriksaan MRI. Diagnosa saat pulang dari RS Sari Asih tidak diketahui. Keluhan
saat pulang tidak ada.
Pada tanggal 5 Februari 2015 pasien datang ke RSUS untuk mendaftar untuk
pemeriksaan MRI kepala, namun pada saat sedang mengantri pasien tiba-tiba merasa
sakit kepala lagi, pasien kemudian dibawa ke IGD RSUS. Keluhan saat ini hanya
sakit kepala yang berulang sejak 9 hari lalu. Sakit kepala di seluruh bagian kepala,
seperti tertusuk atau tertekan, rasa berputar disangkal. Demam disangkal, Mual
muntah disangkal, gangguan penglihatan disangkal, riwayat trauma disangkal. BAB
normal, warna feses coklat, konsistensi lunak sedikit keras. BAK normal, warna urin
jernih, tidak ada darah.
Riwayat penyakit dahulu :
Selama ini pasien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit yang
berat sebelumnya. Penyakit bawaan sejak lahir disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Semua keluarga pasien saat ini dalam
keadaan sehat. Riwayat DM dan hipertensi dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi
juga disangkal.
Riwayat kehamilan :
Ibu sehat selama kehamilan, kontrol teratur di dokter kandungan.
Obat selama hamil multivitamin, zat besi, asam folat, dan vaksinasi TT
Asupan nutrisi selama hamil diakui cukup dan bervariasi
Lama kehamilan 9 bulan
Kesan : tidak ada masalah
Riwayat persalinan :
Lahir di rumah sakit, secara pervaginam tanpa penyulit, cukup bulan, saat lahir
anak langsung menangis.
Pemberian Vit.K tidak diketahui, vaksinasi Hepatitis B dan polio tidak diketahui
BB lahir : 3000 gram
PB lahir : 40 cm
LK lahir : ibu pasien lupa
Kesan : tidak ada masalah
Riwayat nutrisi :

ASI hingga usia 2 tahun


PASI mulai usia 6 bulan
MPASI sejak usia 6 bulan, yaitu bubur saring dan buah-buahan
Saat ini anak sudah makan makanan orang dewasa.
Frekuensi makan 3 kali sehari, porsi sekali makan sekitar 1 sendok nasi dengan

lauk yang bervariasi


Kesan : tidak ada masalah
Riwayat imunisasi :
Ibu pasien lupa vaksinasi apa saja yang sudah diberikan
Jenis
Vaksin

Dasar
I

II

Ulangan
III

IV

VI

Hepatitis
B
Polio
BCG

DPT
Campak

Kesan : tidak diketahui


Riwayat tumbuh kembang :
Ibu pasien lupa riwayat tumbuh kembang pasien, namun menurut ibu pasien
tidak ada masalah dengan riwayat tumbuh kembangnya. Ibu pasien hanya bisa
mengingat bahwa pasien mulai lancar berjalan dan bicara sekitar usia 1,5 tahun
Riwayat sosial, ekonomi, dan lingkungan :
Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak pasien
Ayah pasien merokok, namun tidak pernah merokok di dalam rumah.
Ayah pasien bekerja sebagai penjual asinan dan ketua RT
Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga
Kebersihan dan sanitasi baik, ventilasi rumah dan sinar matahari diakui baik
Keadaan ekonomi menengah
Kesan : tidak ada masalah

PEMERISKAAN FISIK
Keadaan umum

Tampak sakit berat

Kesadaran

Compos mentis

Denyut nadi

114 kali/menit

Berat badan

26 kg

Laju pernapasan

26 kali/menit

Panjang badan

130 cm

Suhu

37,5C

Lingkar kepala

53 cm

Saturasi oksigen

99%

Lingkar lengan atas 18 cm

Tekanan darah

150/110 mmHg

Kulit

Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan (-)

Kepala

Normosefalik

Rambut

Hitam, tidak mudah rontok


Edema palpebra (-), konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-,
Refex cahaya +/+, pupil bulat isokor

Mata

Telinga

Auricular dan lubang telinga tampak normal, sekret (-)

Hidung

Infundibulum dalam batas normal, sekret (-)

Mulut

Mukosa lembab, sianosis (-), T1/T1, faring tenang

Leher

Ekstrimitas

Pembesaran KGB (-)


I Pengembangan paru simetris, retraksi (-)
P Tactil fremitus simetris
P Lapang paru bilateral sonor
A SNV +/+ , rhonki -/- , wheezing -/I Ictus cordis tak tampak
P Ictus cordis tak teraba
P Batas jantung normal
A S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
I Abdomen datar, lesi (-)
A BU (+) normal
P Timpani, ascites (-)
Nyeri tekan (+) regio RUQ, Hepar/Lien tak teraba,
P
Ballotement -/-, Nyeri ketok CVA -/-, shifting dullness (-)
Genitalia dan anus dalam batas normal
Edema scrotum (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status pubertas

Belum nampak

Paru

Jantung

Abdomen

Anogenitalia

Kesan : Gizi cukup

PEMERISKAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang laboratorium dan USG abdomen dilakukan ulang di RSU
Siloam untuk memastikan kembali hasil pemeriksaan sebelumnya.

Haematology

Result

Normal Range

Haemoglobin

9.70 g/dL

10.80 12.80

Hematocrit

28.40 %

35.00 43.00

Erythrocyte (RBC)

3.74 106/L

3.60 5.20

White Blood Cell (WBC)

18.65 103/L

5.50 15.50

Platelet count

603.00 103/L

150.00 440.00

ESR

20 mm/hours

0 15

MCV

75.90 fL

73.00 101.00

MCH

25.90 pg

23.00 31.00

34.20 g/dL

26.00 34.00

Basofil

0%

01

Eosinofil

2%

13

Band neutrophil

3%

26

Segment neutrophil

80 %

50 70

Lymphocyte

10 %

25 40

5%

28

Natrium

139 mmol/L

137 145

Potasium (K)

4.6 mmol/L

3.6 5.0

Chloride (Cl)

103 mmol/L

98 107

Full Blood Count

Erythrocyte index

MCHC
Different count

Monocyte
Electrolyte

Urine feme (macroscopic)


Color

Yellow

Appearance

Clear

Clear

Specific gravity

1.015

1.000 1.030

pH

8.00

4.50 8.00

negative cells/L

negative

Leucocyte esterase

Nitrit

negative mg/dL

negative

Protein

negative mg/dL

negative

Glucose

negative mg/dL

negative

Keton

negative mg/dL

negative

negative

negative

Urobilinogen

0.20 mg/dL

0.10 1.00

Occult blood

(1+) 25 cells/L

negative

Erythrocyte

5 cells/L

03

Leucocyte

3 cells/L

0 10

(1+)

(1+)

Bilirubin

Urine feme (microscopic)

Epithel
Casts

negative

Crystals

negative

Others

negative

Immunology / Serology
ASTO
C3 Complement

(+) 200 IU/mL

Negative

100.4 mg/dL

90.0 180.0

Complete Abdominal US

- Hepar besar dan bentuk normal, permukaan rata, liver tip tajam, eko parenkim
homogen normal. Tidak tampak lesi-lesi fokal. Struktur vascular dan biliaris
intra/ekstrahepatik normal.
- Vesica fellea besar, bentuk dan dinding normal, tak tampak batu/sludge/SOL

10

- Renal dextra ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda
bendungan/batu/SOL. Ratio parenkim sentral refleks normal.
- Renal sinistra ukuran, bentuk, dan permukaan normal, tak tampak tanda
bendungan/batu/SOL. Ratio parenkim sentral refleks normal.
- Spleen besar dan bentuk normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL. Vena
lienalis dalam batas normal.
- Pankreas besar, bentuk dan permukaan normal, eko parenkim homogen, tak
tampak SOL. Tak tampak pelebaran dukutus pankreatikus mayor.
- Vesica urinaria besar dan bentuk normal, dinding baik, tak tampak batu/SOL.
Trabekulasi dalam batas normal.
- Prostat besar dan bentuk normal, eko parenkim homogen, tak tampak SOL
- Tak tampak tanda kokarde patologik pada traktus digestivus.
Kesan : organ intraabdominal dalam batas normal.

Head MRI contrast


11

- Lesi intetnsitas patologis tidak menyangat kontras mencakup lobus parietal


bilateral, lobus occipital bilateral, dan lobus temporal kiri (sugestif posterior
reversible encephalopathy syndrome / PRES)
- Struktur otak atau intracranial lainnya dalam batas normal.
- Tidak tampak infark akut, perdarahan, inflamasi akut, malformasi vaskuler maupun
SOL intracranial.
- Sinusitis ringan maxilla bilateral dan ethmoid posterior bilateral.
12

RESUME & ANALISA KASUS


13 hari sebelum masuk rumah sakit sempat mengalami demam tinggi selama
2 hari, sudah mengonsumsi obat penurun panas dan sembuh. Demam yang tinggi
sekitar 2 minggu sebelum muncul gejala diperkirakan sebagai infeksi awal yang
disebabkan oleh infeksi bakteri streptokokus, sehingga kemudian akan mencetuskan
terjadinya glomerulonefritis.
Pasien juga merasakan sakit kepala, demam, kejang, nyeri perut seperti
melilit di seluruh lapang perut serta mual dan muntah setiap kali makan. Pasien
diketahui sempat mengalami sesak dan tidur diganjal minimal 2 bantal, dan bengkak
pada mata
Pasien menjalani xray abdomen 3 posisi dengan kesan suggestive peritonitis
local dan USG abdomen dalam batas normal. Gejala sakit perut diperkirakan berasal
dari peritonitis local tersebut.
Pemeriksaan CT scan kepala dengan hasil sugestif edema serebri dan lesi
hipodens di lobus parietalis posterior bilateral (suspek massa dd/ infark), pasien
kemudian menjalani pemeriksaan MRI untuk memastikan hasil CT scan, dari hasil
pemeriksaan MRI diketahui bahwa pasien mengalami posterior reversible
encephalopathy syndrome (PRES). PRES dapat terjadi salah satunya akibat hipertensi
maligna yang terjadi secara mendadak. Keluhan sakit kepala dan kejang ini
kemungkinan besar disebabkan oleh PRES yang terjadi akibat hipertensi.
Keluhan mual-muntah dapat berasal baik dari masalah pada abdomen yaitu
peritonitis local maupun akibat hipertensi tersebut. Sesak dan bengkak pada mata
diakibatkan karena retensi cairan yang terjadi pada pasien dengan GNAPS.
Hasil laboratorium menunjukkan gambaran leukositosis dan peningkatan
neutrofil, serta ureum. Pada urinalisis urin keruh dengan pH 5.0, protein +2, eritrosit
penuh dalam lapang pandang, dan darah +3. Dapat diperkirakan adanya infeksi akut,
peningkatan ureum menggambarkan adanya masalah pada ginjal pasien. Urinalisis
juga menunjukkan adanya hematuria dan proteinuria yang diakibatkan kerusakan

13

pada ginjal. Peningkatan ASTO merupakan bukti bahwa telah terjadi infeksi bakteri
streptokokus.

DIAGNOSIS
GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRES
Hipertensi grade III

TATALAKSANA
Tatalaksana nonmedikamentosa

Tirah baring selama 3-4 minggu


Dulu dianjurkan tirah baring total selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan
pada ginjal untuk menyembuh. Tetapi penelitian terakhir menunjukkan bahwa
mobilisasi penderita sesudah 3-4 minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak
berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.

Pemasangan

akses

intravena

dan

pemberian

cairan

sesuai

kebutuhan

(maintenance) apabila asupan per oral buruk, pada pasien ini karena asupan per
oral masih baik maka tidak perlu diberikan cairan.

Makanan rendah garam


Tatalaksana ini dulu dianjurkan, namun belakangan mulai ditinggalkan karena
berdasarkan beberapa penelitian tidak ada pengaruh yang signifikan terhadap
keadaan pasien GNAPS dengan melakukan diet rendah garam. Pada pasien ini
masih tetap diberikan makanan rendah garam.

Monitoring balance cairan, tanda vital, terutama tanda-tanda encephalopati

Pemasangan kateter urin untuk pemantauan urin output tidak perlu dilakukan
karena orangtua pasien kooperatif untuk menampung setiap kali pasien buang air
kecil.

Tatalaksana medikamentosa

Anti hipertensi yang diberikan furosemid IV 40mg 2 kali sehari


dan nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120 mmHg.

14

Antibiotik yang sesuai dengan kuman streptokokus adalah


golongan penicillin, namun pada pasien awalnya diberikan cefotaxim IV 1gram 3
kali sehari yaitu antibiotik broadspectrum karena belum adanya hasil laboratorium
ASTO, kemudian antibiotik tersebut diganti dengan amoxicillin 250mg 3 kali

sehari secara per oral karena asupan per oral pasien masih baik

Antipiretik diberikan paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap


demam

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanamtionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP (rawat inap)


5 Februari 2015
S : sakit kepala (+) berkurang sedikit dibanding hari sebelumnya, bengkak (-), BAK
(+) banyak, BAB (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), gangguan
penglihatan (-), napsu makan baik. Sakit perut masih ada.
O : KU tampak sakit berat, Kesadaran CM
HR 102kali/menit, RR 20kali/menit, Suhu 37C, TD 140/90mmHg
Diuresis 2,9 mL/kgBB/jam
Kepala

: normocephalic

Mata

: CA -/-, SI -/-, RC +/+, edema palpebrae (-)

THT

: Sekret (-), deformitas (-), T1/T1, faring tenang

Thorax

: Retraksi (-), SNV +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+), NT (+) regio RUQ, Ballotement -/-,
nyeri ketok CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)
Anogenital : edema skrotum (-)
A : GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRES
P :
15

Tirah baring

Monitoring balance cairan, tanda vital, tanda-tanda encephalopati setiap 4 jam

Target tekanan darah 110/70mmHg

Furosemid IV 40mg 2 kali sehari diturunkan menjadi 30mg 2 kali sehari


Amlodipin per oral 2,5mg 1 kali sehari
Nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120mmHg.
Cefotaxim IV 1gram 3 kali sehari diganti dengan amoxicillin per oral 250mg 3

kali sehari
paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap demam
6 Februari 2015
S : sakit kepala (+) sudah berkurang jauh dibanding sebelumnya, bengkak (-), BAK
(+) banyak, BAB (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), gangguan
penglihatan (-), napsu makan baik. Sakit perut masih ada.
O : KU tampak sakit berat, Kesadaran CM
HR 98kali/menit, RR 18kali/menit, Suhu 36,8C, TD 120/90mmHg
Diuresis 2,03 mL/kgBB/jam
Kepala

: normocephalic

Mata

: CA -/-, SI -/-, RC +/+, edema palpebrae (-)

THT

: Sekret (-), deformitas (-), T1/T1, faring tenang

Thorax

: Retraksi (-), SNV +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+), NT (+) regio RUQ, Ballotement -/-,
nyeri ketok CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)
Anogenital : edema skrotum (-)
A : GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRES
P :

Tirah baring

Monitoring balance cairan, tanda vital, tanda-tanda encephalopati setiap 4 jam

Target tekanan darah 110/70mmHg

Furosemid 30mg 2 kali sehari diturunkan menjadi 20mg 2 kali sehari


Amlodipin per oral 2,5mg 1 kali sehari
Nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120 mmHg.

16

amoxicillin per oral 250mg 3 kali sehari


paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap demam

7 Februari 2015
S : sakit kepala (-), bengkak (-), BAK (+), BAB (+), mual (-), muntah (-), kejang (-),
demam (-), gangguan penglihatan (-), napsu makan baik, sakit perut (-)
O : KU tampak sakit sedang, Kesadaran CM
HR 90kali/menit, RR 22kali/menit, Suhu 37C, TD 110/80mmHg
Diuresis 1,97 mL/kgBB/jam
Kepala

: normocephalic

Mata

: CA -/-, SI -/-, RC +/+, edema palpebrae (-)

THT

: Sekret (-), deformitas (-), T1/T1, faring tenang

Thorax

: Retraksi (-), SNV +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+), NT (-), Ballotement -/-, nyeri ketok
CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)
Anogenital : edema skrotum (-)
A : GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRES
P :

Furosemid 20mg 2 kali sehari


Amlodipin per oral 2,5mg 1 kali sehari
Nifedipin SL 10mg jika tekanan darah > 180/120 mmHg.
amoxicillin per oral 250mg 3 kali sehari
paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap demam

8 Januari 2015
S : anak aktif, tampak lebih segar, mual muntah (-), makan dan minum banyak. BAK
(+), BAB (+), saat ini tidak ada keluhan.
Diuresis 1,05 mL/kgBB/jam
Kepala

: normocephalic

Mata

: CA -/-, SI -/-, RC +/+, edema palpebrae (-)

THT

: Sekret (-), deformitas (-), T1/T1, faring tenang

Thorax

: Retraksi (-), SNV +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/17

S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+), NT (-), Ballotement -/-, nyeri ketok
CVA -/-, Hepar/Lien tak teraba, ascites (-)
Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)
Anogenital : edema skrotum (-)
A : GNAPS dengan riwayat hipertensi ensefalopati dan PRES
P :

pasien dapat berobat jalan


obat antihipertensi dihentikan
amoxicillin per oral 250mg 3 kali sehari
paracetamol 250mg 3 kali sehari setiap demam

18