5/13/2014

Pengkajian Klien
Gangguan Sistem Kardiovaskuler

SYAHRANI SAID

Pendahuluan
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada
dasarnya mengunakan cara-cara yang
sama dengan ilmu kedokteran yaitu:
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

5/13/2014

lanjutan
Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan
pengkajian fisik adalah sebagai berikut:
Menjaga kesopanan
Cara mengadakan hubungan dengan pasien
(kontrak)
Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
Privacy/menutup ruangan atau tempat tidur
dengan tirai.

PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah tindakan
keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh
pasien baik secara lokal atau head to toe
guna memperoleh informasi/data dari
keadaan pasien secara komprehensif
untuk menegakkan suatu diagnosa
keperawatan maupun kedokteran.

5/13/2014

TUJUAN
Untuk mencari masalah keperawatan
Untuk menegakkan/merumuskan
diagnose keperawatan/kedokteran
Untuk membantu proses rencana
keperawatan dan pengobatan

Note:

sebelum melakukan pemeriksaan

fisik, perawat harus melakukan kontrak
dengan pasien, yang didalamnya ada
penjelasan maksud dan tujuan, waktu
yang diperlukan dan fase terminasi/
mengakhiri.

5/13/2014

1. Persiapan klien

Buatlah penerangan yang baik dalam ruangan,

termasuk penerangan untuk pengkajian
Klien sebaiknya berbaring dengan badan bagian
atas sedikit terangkat dan pemeriksa sebaiknya
berdiri di sisi kanan klien.
Minta klien untuk tidak berbicara selama
pemeriksaan kecuali diminta oleh pemeriksa.
Agar klien tidak cemas, jangan perlihatkan
kekhawatiran tentang hasil selama pengkajian.

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Kaji riwayat merokok, penggunaan alkohol,

pemakaian obat-obatan, kebiasaan latihan dan pola
diet termasuk pemasukannya
Apakah klien mendapat pengobatan untuk fungsi
kardiovaskuler? Apakah klien mengetahui
kegunaan, dosis dan efek samping pengobatan?
Tanyakan apakah klien mengalami nyeri atau
ketidaknyamanan pada dada, palpitasi, kelelahan
yang berlebihan, dispnea, edema pada kaki,
pingsan atau ortopnea. Apakah gejala-gejala ini
terjadi saat istirahat atau latihan.

5/13/2014

lanjutan

Bila terjadi nyeri dada, tentukan apakah hal

tersebut murni karena jantung (Rossi dan Leary,
1992 dikutip dari Potter, 1996), nyeri angina
biasanya berupa tekanan atau rasa sakit yang
dalam, substernal dan menyebar ke salah satu
atau kedua lengan, bisa sampai ke rahang;
Tentukan frekuensinya. Apakah nyeri menyebar
ke lengan, bahu, atau leher? Apakah nyeri
tersebut disertai terjadinya diaforesis.
Apakah klien menjalani gaya hidup yang penuh
stres?

lanjutan

Kaji riwayat keluarga klien mengenai penyakit

jantung seperti hipertensi, stroke, kolesterol
tinggi.
Apakah klien mengetahui adanya hipertensi
atau penyakit jantung tersebut?
Apakah klien mengalami diabetes atau gejala
awal diabetes, penyakit paru atau obesitas
Tentukan apakah klien minum minuman
mengandung kafein yang berlebihan.
Kaji kebiasaan makan klien seperti
mengkonsumsi lemak, natrium.

5/13/2014

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

Pola persepsi kesehatan/penanganan
kesehatan. Klien merasakan kondisi kesehatan
dan bagaimana menanganinya
Pola nutrisi/metabolik. Gambaran pola makan
dan kebutuhan cairan berhubungan dengan
kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi
Pola eliminasi. Gambaran pola fungsi
pembuangan (bab, bak, pernapasan, melalui
kulit)

lanjutan
Pola aktifitas/olah raga. Gambaran pola aktifitas,
olahraga, santai, rekreasi
Pola tidur-istirahat. Gambaran pola tidur,
istirahat dan relaksasi
Pola kognitif dan perseptual. Gambaran pola
konsep diri klien dan persepsi terhadap dirinya
Pola peran/hubungan. Gambaran pola peran
dalam berpartisipasi/berhubungan dengan orang
lain

5/13/2014

lanjutan
Pola seksualitas/reproduksi. Gambaran pola
kenyamanan/tidak nyaman dengan pola
seksualitas dan gambaran pola reproduksi
Pola koping/toleransi stress. Gambaran pola
koping klien secara umum dan efektifitas dalam
toleransi terhadap stress
Pola nilai/keyakinan. Gambaran pola nilai-nilai,
keyakinan-keyakinan termasuk aspek spiritual,
dan tujuan yang dapat mengarahkan
menentukan pilihan/keputusan.

3. Pemeriksaan Fisik
1). Keadaan Umum Pasien
Pemeriksaan keadaan umum pasien
dimaksudkan untuk mendapatkan kesan umum
pasien tersebut. Dalam pemeriksaan ini perlu
diperhatikan kelainan dan usia pasien, tampak
sakit atau tidak, kesadaran dan keadaan
emosi, dalam keadaan comfort atau distress,
serta sikap dan tingkah laku pasien.

5/13/2014

2). Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Pernapasan:
Dalam menilai pernapasan secara fisis, perlu
diperhatikan :
posisi badan, untuk menilai ortopnea
ekspresi muka, untuk menilai keadaan emosi
atau stress pada pernapasan
pernapasan pada gerak badan dibandingkan
dengan pernapasan pada keadaan istirahat
tanda-tanda objektif dispnea.

Bentuk pernafasan
Eupnea : normal
Takipneu : pernafasan superficial cepat,
irama bisa teratur/tidak teratur.
Bradipneu : Frekuensi lambat, lebih dalam
daripada pernafasan biasa, irama teratur.
Apneu : Penghentian nafas yang terlihat
pada periode pernafasan atau pada henti
nafas.
Hiperpneu : Frekuensi meningkat, lebih
dalam daripada pernafasan biasa, irama
teratur.

5/13/2014

Cheynes stokes : Pernafasan periodik

yang berhubungan dengan periode apneu
bergantian secara teratur dengan rentetan
siklus pernafasan, bertahap secara
meningkat kemudian menurun pada
frekuensi dan kedalamannya.
Pernafasan ataxix atau pernafasan Biots :
Periode apneu bergantian secara tidak
teratur dengan rentetan pernafasan
dangkal pada kedalaman yang sama.

Pernafasan Kussmauls : Pernafasan

mendesah teratur, dalam dengan
peningkatan pada frekuensi pernafasan.
Biasanya terjadi pada kondisi asidosis
metabolik.
Apneusis : Fase inspirasi terengah-engah
yang panjang diikuti dengan fase ekspirasi
tidak penuh dan pendek.
Obstruksi pernafasan : Fase inspirasi tidak
efektif dan panjang, dengan pernafasan
dangkal dan penigkatan pernafasan.

5/13/2014

b. Nadi
Kriteria keadaan nadi :
Frekuensi, menyatakan jumlah denyut nadi per menit.
Regularitas, menunjukkan teratur/tidaknya nadi bila tidak
teratur tentukan apakah ada defisit denyut nadi, yaitu
selisih antara frekuensi nadi dan denyut jantung per
menit
Amplitudo, menggambarkan besar kecilnya isi sekuncup.
Bentuk (contour), memberikan gambaran upstroke atau
down stroke.
Isi (volume), menunjukkan besar/kecilnya isi bolus darah
dalam arteri.
Perabaan arteri, untuk mengetahui keadaan (kondisi)
dinding arteri.

Macam-Macam Denyut Nadi

Nadi yang keras (augmented pulsation)
Nadi yang lemah atau kecil (pulsus
parvus)
Nadi

yang kecil dan terisi dengan

lambat (pulsus parvus et tardus)
Nadi yang terisi dengan cepat dan
mengosong dengan cepat (rapid

upstroke and collapsing pulse=

Corrigan pulse)

10

5/13/2014

Nadi

bifida (pulsus bisferiens), terjadi pada

obstruksi pada aliran keluar ventrikel kiri

yang moderat disertai regurgitasi pada
katup aorta berat (stenosis dan insufisiensi
katup aorta)
Nadi dikrotik (dicrotic pulse) , curah
jantung yang rendah dengan elastisitas
dinding arteri yang masih normal,
misalnya pada kardiomiopati, tamponade
jantung dan CHF berat

Pulsus

alternans, nadi yang saling

bergantian antara nadi yang relatif kuat

diselingi oleh nadi yang lebih lemah
(CHF)
Pulsus paradoxus, terjadi karena
pengurangan tekanan nadi yang
berlebihan sampai 15 mmHg atau lebih
pada waktu inspirasi (perikarditis)

11

5/13/2014

Pulsus

bigeminus, dua denyut berturut-

turut dan diselingi oleh interval yang lebih

panjang (KAP)
Pulsus defisit, jumlah denyut jantung lebih
besar dari jumlah denyut nadi (fibrilasi
atrial, ekstrasistol prematur)

C. Tekanan Darah
Tekanan darah banyak bergantung pada :
Curah jantung, yang merupakan cerminan
fungsi jantung
Resistensi vaskular perifer (TPR), ditentukan
oleh diameter pembuluh darah perifer.
Tonus dan elastisitas arteri, menggambarkan
kondisi dinding pembuluh darah perifer.
Volume darah dalam arteri, menunjukkan
jumlahnya darah intravaskular.
Viskositas darah, menunjukkan kondisi cairan
intravaskular.
Diastolik terdengar lebih rendah, hingga 0 : AI

12

5/13/2014

d. Suhu Badan
Kalori dalam suhu badan merupakan hasil
metabolisme sel-sel jaringan tubuh. Kalori
suhu badan diatur melalui pusat
termoregulator di susunan saraf pusat
autonom. Aliran darah melalui sistem
kardiovaskuler berperan untuk
mendistribusikan panas ke seluruh tubuh.

lanjutan
3). Postur Tubuh
4). Bentuk Badan
5). Tekstur Jaringan dan Warna Kulit
6). Kepala
7). Mata
8). Mulut
9). Telinga
10). Muka

13

5/13/2014

lanjutan
11).
12).
13).
14).
15).
16).

Leher
Vena Jugularis Eksterna
Cannon Waves
Arteri Karotis
Kelenjar Tiroid
Kelenjar Getah Bening

17). Dada
Kelainan bentuk dada seringkali berkaitan
dengan anatomi dan faal jantung. Di samping itu
juga mempengaruhi faal pernapasan yang
kemudian secara tidak langsung mempengaruhi
faal sirkulasi darah yang akan menjadi beban
kerja jantung

14

5/13/2014

Arah: depan, belakang melihat kelainan

tulang belakang, atas melihat asimetris
thoraks, bentuk thoraks dan gerakan
pernafasan
Bentuk:
o

Phtisis (panjang dan gepeng)

En bateau (dada burung)

Emfisematous/barel chest (seperti tong)

Pektus ekskavatus (dada cekung

kedalam)

Denyut apek jantung

Bergeser ke lateral : kardiomegali, tension
pneumothoraks, tumor paru, fibrosis paru
Pelebaran vena dada :
Penyumbatan SVC karena tumor
mediastinum, pembengkakan kelenjar limfe,
aneurisma aorta
Denyut nadi di dada/punggung
Koartasio aorta
Penonjolan dada setempat yang berdenyut
Aneurisma aorta

15

5/13/2014

18). Pemeriksaan Perut

Diperhatikan besar, bentuk dan
konsistensi serta mencari ada tidaknya
nyeri tekan.
Hepato jugular reflux dapat diperiksa
dengan menekan perut di kuadran atas,
maka akan menambah pembendungan
vena jugularis yang sudah meninggi.
Keadaan ini dapat ditemukan pada gagal
jantung kanan dan gagal jantung kongestif

Abdomen :
Acites CHF
Pulsasi aorta abdominal teraba kuat AI
19). Pemeriksaan ekstremitas
Akral yang dingin, edema, sianosis, kebiruan
pada kuku, clubbing

16

5/13/2014

4. Pemeriksaan Khusus
1). Inspeksi
Perhatikan bentuk prekordial, apakah
normal, mengalami depresi atau ada
penonjolan asimetris (voussure
cardiaque), yang disebabkan pembesaran
jantung sejak kecil. Hipertropi dan dilatasi
ventrikel kiri dan kanan dapat terjadi akibat
kelainan kongenital.

Garis Khayal anatomis pada permukaan badan

yang penting pada permukaan dada ialah :
garis tengah sternal (mid sternal line/MSL)
garis sternal kiri dan kanan (sternal line/SL)
garis para sternal kiri dan kanan (parastrenal
line/PSL)
garis tengah klavikular (mid clavicular line/MCL)
garis anterior axilaris (anterior axillary line/AAL)

17

5/13/2014

JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)

Adalah cara memperkirakan tekanan vena
sentral, dapat di periksa dengan cara:

Pasien posisi supine kepala di naikkan

setinggi 15 s/d 30 derajat

Kepala dipalingkan menjauhi leher yang akan

diperiksa

Cari denyutan vena jugularis interna

Tentukan titik tertinggi dimana denyutan vena

jugularis interna masih terlihat

Dengan mengunakan penggaris (centimeter)

ukurlah jarak vertikal antara sudut sternal ke
titik tertinggi dimana denyutan vena jugularis
terlihat.

Pengukuran vena central di hitung dari

ketinggian pulsasi di tambah 5 cm dari atrium
kanan ke sudut sternal. Jika ketinggian
pulsasi 10 cm diatas sudut sternal maka
tekanan vena central 10 cm + 5 cm = 15 cm.

18

5/13/2014

2). Palpasi Jantung

Pada palpasi jantung telapak tangan diletakkan
di atas prekordium dan dilakukan perabaan di
atas iktus kordis (apical impulse)
Lokasi point of maximal impulse (PMI) terletak
pada ruang sela iga (ICS) V kira-kira 1 jari
medial dari garis midklavikular (medial dari
apeks anatomis). Pada bentuk dada yang
panjang dan gepeng, iktus kordis terdapat pada
ICS VI medial dari garis midklavikular,
sedangkan pada bentuk dada yang pendek
lebar, letak iktus kordis agak ke lateral.

19

5/13/2014

Arteri karotis
Palpasi :
Berdenyut keras seperti berdansa (AI)
o Untuk pemeriksaan pada henti jantung
(yang terdekat dari pemeriksa)
o Bandingkan kanan/kiri adakah
penyempitan pembuluh darah
Arteri Radialis/Ulnaris: Allen Tes
o

PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN KATUP

AKAN DITEMUKAN ADANYA THRILL (GETARAN)

Pulmonal stenosis Thrill di sela iga ke 2 kiri

sternum

VSD - Thrill di sela iga 4 kiri sternum

AS Thrill di sela iga 2 kanan sternum

MI Thrill di temukan di apeks

Getaran tsb lebih mudah diraba bila pasien
membungkuk ke depan dengan nafas ditahan waktu

ekspirasi.

20

5/13/2014

3). Perkusi Jantung

Lakukan perkusi dimulai dari sebelah kiri jantung

pada ICS V, dekat garis aksila anterior
Lakukan perkusi dengan bergerak mendekati
pemeriksa
Perhatikan perubahan suara dari Resonan pada
perkusi di atas paru-paru menjadi Dull (pekak) di
atas jantung
Pinggiran jantung normal sebelah kiri yang mulai
menghasilkan suara pekak saat perkusi berada
pada garis mid klavikula kiri ICS V

21

5/13/2014

Pada kardiomegali, batas pekak jantung

melebar ke kiri dan ke kanan.
Dilatasi ventrikel kiri menyebabkan apeks kordis
bergeser ke lateral-bawah.
Hipertrofi atrium kiri menyebabkan pinggang
jantung merata atau menonjol ke arah lateral.
Pada hipertrofi ventrikel kanan, batas pekak
jantung melebar ke lateral kanan dan/ atau ke
kiri atas.
Pada perikarditis pekak jantung absolut melebar
ke kanan dan ke kiri.
Pada emfisema paru, pekak jantung mengecil
bahkan dapat menghilang pada emfisema paru
yang berat, sehingga batas jantung dalam
keadaan tersebut sukar ditentukan.

22

5/13/2014

4). Auskultasi Jantung

23

5/13/2014

24

5/13/2014

25

5/13/2014

26

5/13/2014

Bunyi Jantung III terdengar karena

pengisian ventrikel yang cepat (fase rapid
filling). Vibrasi yang ditimbulkan adalah
akibat percepatan aliran yang mendadak
pada pengisian ventrikel karena relaksasi
aktif ventrikel kiri dan kanan dan segera
disusul oleh perlambatan aliran pengisian.

27

5/13/2014

Bunyi jantung IV: dapat terdengar bila

kontraksi atrium terjadi dengan kekuatan
yang lebih besar, misalnya pada keadaan
tekanan akhir diastol ventrikel yang
meninggi sehingga memerlukan dorongan
pengisian yang lebih keras dengan
bantuan kontraksi atrium yang lebih kuat.

28

5/13/2014

29

5/13/2014

Bunyi Jantung Tambahan

Bunyi Ekstra Kardial
Gerakan perikard (pericardial friction rub)
terdengar pada fase sistolik dan diastolik
akibat gesekan perikardium viseral dan
parietal. Bunyi ini dapat ditemukan pada
perikarditis.

30

5/13/2014

Bising (Desir) Jantung (Cardiac

Murmur)
Bising

jantung ialah bunyi desiran yang

terdengar memanjang, yang timbul
akibat vibrasi aliran darah turbulen
yang abnormal.

Intensitas Bunyi Murmur

intensitas bunyi murmur didasarkan pada tingkat
kerasnya suara dibedakan :
Derajat I : bunyi murmur sangat lemah dan
hanya dapat terdengar dengan upaya dan
perhatian khusus.
Derajat II : bunyi bising lemah, akan tetapi
mudah terdengar.
Derajat II : bunyi bising agak keras.
Derajat IV : bunyi bising cukup keras.
Derajat V : bunyi bising sangat keras.
Derajat VI : bunyi bising paling keras.

31

5/13/2014

Tipe (konfigurasi) Bising Jantung

Tipe bising jantung dibedakan :
Bising tipe kresendi (crescendo murmur), mulai
terdengar dari pelan kemudian mengeras.
Bising tipe dekresendo (decrescendo murmur), bunyi
dari keras kemudian menjadi pelan.
Bising tipe kresendo-dekresendo (crescendodecrescendo = diamond shape) murmur yaitu bunyi
pelan lalu keras kemudian disusul pelan kembali disebut
ejection type.
Bising tipe plateau (sustained plateau mumur) disebut
juga bising pansistolik atau holosistolik. Keras suara
bising kurang lebih menetap sepanjang fase sistolik,
biasanya merupakan bunyi desiran yang disebabkan
karena arus balik (regurgitasi) atau aliran abnormal
melalui defek septum interventrikular.

Kualitas Bunyi (Timbre)

Kualitas bunyi dibedakan :
Bising musikal yaitu bunyi yang terdiri dari
bunyi-bunyi dengan frekuensi dari satu atau
beberapa gelombang nada dasar.
Bising dengan suara meniup (blowing) yaitu
terdengar seperti suara meniup dengan nada
yang rendah.
Bising dengan suara desiran (harsh) berupa
desir halus, seperti suara meniup dengani nada
yang tinggi.
Bising dengan suara geram (rumbling),
terdengar seperti suara menggeram yang agak
keras dengan nada yang rendah

32

5/13/2014

33