Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

RUPTUR DIAFRAGMA
ANATOMI

Diafragma ; septum (dinding) mukosa-fibrosa lebar dan berbentuk kubah (dalam


keadaan rileks) yg memisahkan rongga toraks dan abdominal; membentuk dasar rongga
toraks dan langit2 rongga abdominal;

T.d centrum tendineum & musculer (pars sternalis, pars costalis, & pars lumbalis).

Kontraksi ; menyebabkan centrum tendineum tertarik ke bawah (inspirasi)

Terdapat 3 hiatus; hiatus aorta (dimasuki aorta yg terletak dibag belakang diafragma),
hiatus usofageal (dimasuki usofagus), dan hiatus kava (dimasuki vena cava inferior).

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Fungsi diafragma

Sebagai pembatas

Sebagai otot pernapasan


Meningkatkan tekanan intraabdominal

Membantu proses miksi

Membantu proses defekasi

Membantu proses partus

Definisi Ruptur diafragma


Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia bergerak ke
kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke kaudal pula. Akibatnya

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga
udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan
tekanan intraabdominal agak meningkat.
Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum
dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu
dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan
gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia,
sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan
menimbulkan eventerasi.
Ruptur diafragma adalah robeknya jaringan diafragma sehingga terjadi herniasi organ
abdomen ke rongga thorax. Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen
mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1.
Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 % disebabkan oleh trauma
tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini
terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan
memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak
kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya
pergerakan hepar.
-

Riset Camary, et al (2014) di RS Haji Adam Malik menemukan bahwa ruptur diafragma

cedera pd thorax yang mematikan.


51% cedera diafragma berakhir kematian (Department of diagnostic radiology & nuclear
medicine, USA 2006)

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Etiologi

Blunt Trauma

Penetrating Trauma

77% s.d 95% cedera diafragma disebabkan karena kecelakaan (multiple trauma)
(Radiologic Clinics of North America, 2006)

Hiatus oesofagus
Pars costalis
Trigonum sternocostalis
Centrum tendineum
Trigonum lumbocostalis
Lokasi diafragma yang lemah

Tanda dan Gejala


Gejala yang timbul pada ruptur diafragma bervariasi bergantung pada ukuran defek dan cedera
yang menyertai. Pasien dengan ruptur diafragma besar dapat datang dengan napas pendek
atau nyeri dada/abdomen, perkusi yang redup pada basis paru, karena isi abdomen mengalami
herniasi ke dalam rongga pleura. Pasien lain dapat asimtomatik atau hanya mengeluhkan rasa
tidak nyaman yang tidak jelas di abdomen.
Generaly : Jejas pada thorax bawah a/ abdomen atas, dyspnea, chest-shoulder pain, and
cyanosis.
Secondary simptomp : bowel sounds over the hemithorax

decrease or absent breath sounds

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

contralateral mediastinal shift

abdominal tenderness

nyeri setelah makan

Regurgitasi makanan

Refluks asam lambung

Disfagia

Patofisiologi
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari
liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus,
kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usu yang
mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah
kontralateral.
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme
terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura
dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih
sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan
diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra
abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi
posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.
Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada
sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan
gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang
sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan
lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya
pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi
kanan.
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan
ukuran 5 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus
menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun
kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.
Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran yang
mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak
Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma.


Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan fisik tidak terlalu dapat diandalkan, dan dokter harus memiliki kecurigaan yang
tinggi dalam menghadapi kasus trauma abdomen. Temuan dapat meliputi penurunan bunyi
napas, adanya bising usus di dada, berkurangnya bising usus, distensi abdomen, atau tandatanda vital yang tidak stabil.
-

Foto rontgen
Foto rontgen dada dapat memperlihatkan hemidiafragma asimetrik, visera abdomen
berongga pada rongga toraks, tetapi foto rontgen dada sering kali tidak bersifat diagnostic.
Radiografi
Lambung dan colon adalah organ yang paling sering mengalami herniasi ke thorax apabila
terjadi ruptur hemidiafragma kiri. Radiografi polos dada dan abdomen seringkali diperlukan
untuk menunjukkan terjadinya perpindahan gas yang mengisi lambung atau usus yang
terjerat dalam thorax, dan misalnya untuk pemasangan selang nasogastric , cairan lambung
yang mengisi ke dalam thorax dapat dikenali hanya dengan penilitian yang sederhana.
Bahan-bahan kontras dapat ditingkatkan untuk penelitian pada lambung, usus halus, dan
colon untuk menunjukkan lokasi herniasi dari organ abdominal di dalam thorax yang
mempunyai arti diagnostic yang jelas/nyata. Kekurangan dari penelitian ini adalah tidat
menilai diluar rupture diafragma, sejak kekurangan pengujian mempunyai arti yang kecil
mengenai struktur abdominal selain lambung, usus besar, usus kecil yang mengalami
robekan masuk ke thorax. Kelihatannya tidak adanya kontras di gastrointestinal bagian
atas-

penelitian menambahkan ketika hanya bagian fundus dari lambung mengalami

herniasi ke dalam thorax. Dalam situasi ini, bahan kontras masih dapat mengalir tanpa
halangan dari esophagus melalui esophagogastic junction masuk ke cardia, badan, dan
antrum dari lambung, dari sana masuk ke dalam usus kecil (tanda amputated fundus).
Oleh

karena

itu

sangat

penting,kontras

pada

gastrointestinal

bagian

atas

menginterpretasikan-penelitian menambahkan untuk memastikan bahwa fundus lambung


diperlihatkan secara adekuat sebelum memutuskan bahwa herniasi lambung tidak terjadi.
Rupture diafragma bagian kanan, sekali lagi harus difikirkan kemungkinannya hanya 10%
dari seluruh rupture diafragma, kemungkinan terjadinya mempunyai frekuensi yang sama
dengan ruptur diafragma bagian kanan. Hal itu hanya lebih sering silent secara klinis dan
secara

keseluruhan,

lebih

sulit

untuk

didiagnosa.

Kontras-mempunyai

nilai

kecil

meningkatkan penelitian, hal itu sejak hepar menjadi organ yang umumnya sering masuk
melalui lubang di hemidiafragma kanan. Pembacaan radionuclide pada spleen dan lien

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

mungkin memberikan informasi yang tidak spesifik mengenai perpindahan dari cranial liver.
Bagaimanapun, jika mereka menunjukkan bentuk hepar seperti nyala api di bawah
difragma, membatasi untuk membentuk pinggang yang relatif photopenic melalui robekan,
kemudian nampak nyala api lagi di atas diafragma, maka didiagnosa rupture hepar dengan
-

herniasi harus diduga dengan kuat.


CT scan
CT scan jarang menunjukkan robekan di diafragma secara actual karena gambar
thoracoabdominal CT yang diperoleh hanya pada potongan axial. Beberapa penemuan
pada CT dengan rupture diafragma misalnya pergeseran struktur abdomen ke superior dan
menunjukkan organ abdominal lateral, sebai ganti medial, untuk diafragma biasanya diduga,

bukan didiagnosa.
Sonografi
Sonografi, sarana gambar yang dilengkapi dengan jumlah/nomor yang hampir tanpa batas,
dapat digunakan untuk menunjukkan diafragma secara langsung san dapat memperlihatkan
gangguan secara nyata. Hal ini terutama sangat berguna untuk mengevaluasi pasien yang
diduga rupture hemidiafragma kanan, selama hepar membentuk jendela akustik yang
sempura. Pada pasien yang gemuk, pasien dengan luka yang sangat besar pada seluruh
tubuh atau emfisema subcutan yang luas dan pasien dengan cedera dinding dada yang
sangat nyeri pada jaringan lunak atau tulang, sering kali tidak dapat dievaluasi secara

adekuat dengan US.


MRI
MRI saat ini telah digunakan untuk mendiagnosa rupture diafragma. MRI mempunyai
kemampuan untuk memperoleh gambaran langsung secara coronal, axial, sagital yang
mempunyai keuntungan utama yaitu, ketika digabungkan dengan perbedaan kontras pada
jaringan di atasnya pada MRI, yang akan memberi

gambaran dasar dalam pemilihan

diagnosa untuk rupture diafragma yang disebabkan oleh trauma. Seringnya pengalaman
dengan MRI pada situasi seperti ini diperlukan sebelum rekomendasi yang sah dibuat
mengenai penggunaannya.

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Penatalaksaanan

Umumnya dengan tindakan bedah (laparotomi)

Posisikan semifowler

Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Terapi cairan sesuai kebutuhan

Waspada tanda-tanda syok (multiple trauma)

Anjurkan makan sedikit dan sering. Makanan yang lembut

Mengunyah secara perlahan dan menyeluruh

Dikombinasikan dengan minum air putih

Perawatan Post Operasi

penatalaksanaan nyeri

rawat luka

kecukupan nutrisi dan cairan

bantu mobilisasi

pertahankan perawatan diri

Komplikasi
komplikasi ruptur diafragma meliputi viserotoraks, strangulasi
hemotoraks/pneumotoraks.

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

usus, obstruksi usus, dan

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Riwayat perjalanan penyakit.
2. Riwayat pengobatan sebelumnya.
3. Pertolongan pertama yang dilakukan
4. Pemeriksaan fisik :

Identifikasi fraktur

Inspeksi

Palpasi (bengkak, krepitasi, nadi, dingin)

Observasi spasme otot.

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium (HCt, Hb, Leukosit, LED)

CT-Scan

6. Obat-obatan : golongan antibiotika gram (+) dan gram (-)

Penyakit yang dapat memperberat dan mempermudah terjadinya fraktur :

a. Osteomyelitis acut
b. Osteomyelitis kronik
c.

Osteomalacia

d. Osteoporosis
e. Gout
f.

Rhematoid arthritis

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL


DATA SUBYEKTIF

Data biografi

Adanya nyeri, kekakuan, kram, sakit pinggang, kemerahan, pembengkakan, deformitas,


ROM, gangguan sensasi.

Cara PQRST :
o

Provikatif (penyebab)

Quality (bagaimana rasanya, kelihatannya)

Region/radiation (dimana dan apakah menyebar)

Severity (apakah mengganggu aktivitas sehari-hari)

Timing (kapan mulainya)

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

Pengkajian pada sistem lain


o

Riwayat sistem muskuloskeletal, tanyakan juga tentang riwayat kesehatan masa


lalu.

Riwayat dirawat di RS

Riwayat keluarga, diet.

Aktivitas sehari-hari, jenis pekerjaan, jenis alas kaki yang digunakan

Permasalahan dapat saja baru diketahui setelah klien ganti baju, membuka kran
dll.

DATA OBYEKTIF

Inspeksi dan palpasi ROM dan kekuatan otot

Bandingakan dengan sisi lainnya.

Pengukuran kekuatan otot (0-5)

Duduk, berdiri dan berjalan kecuali ada kontra indikasi.

Kyposis, scoliosis, lordosis.

PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. X-ray dan radiography
2. Arthrogram (mendiagnosa trauma pada kapsul di persendian atau ligamen). Anestesi
lokal sebelum dimasukkan cairan kontras/udara ke daerah yang akan diperiksa.
3. Lamnograph (untuk mengetahui lokasi yang mengalami destruksi atau mengevaluasi
bone graf).
4. Scanograph (mengetahui panjang dari tulang panjang, sering dilakukan pada anak-anak
sebelum operasi epifisis).
5. Bone scanning (cairan radioisotop dimasukkan melalui vena, sering dilakukan pada
tumor ganas, osteomyelitis dan fraktur).
6. MRI
7. Arthroscopy (tindakan peneropongan di daerah sendi)
8. Arthrocentesis (metode pengambilan cairan sinovial)

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

MASALAH-MASALAH YANG UMUM TERJADI


1. Gangguan dalam melakukan ambulasi.

Berdampak luas pada aspek psikososial klien.

Klien membutuhkan imobilisasi menyebabkan spasme otot dan kekakuan sendi

Perlu dilakukan ROM untuk menguragi komplikasi :


- Kaki (fleksi, inverse, eversi, rotasi)
- Pinggul (abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, rotasi)
- Lutut (ekstensi)
- Jari-jari kaki (ektensi, fleksi)

2. Nyeri; tindakan keperawatan :

Merubah posisi pasien

Kompres hangat, dingin

Pemijatan

Menguragi penekanan dan support social

Apabila nyeri di sendi, perlu dikaji :


-

Kejadian sebelum terjadinya nyeri

Derajat nyeri pada saat nyeri pertama timbul

Penyebaran nyeri

Lamanya nyeri

Intensitas nyeri, apakah menyertai pergerakan

Sumber nyeri

Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri.

3. Spasme otot

Spasme otot (kram/kontraksi otot involunter)

Spasme otot dapat disebabkan iskemi jaringan dan hipoksia.

Tindakan keperawatan :
a.

Rubah posisi

b.

Letakkan guling kecil di bawah pergelangan kaki dan lutut

c.

Berikan ruangan yang cukup hangat

d.

Hindari pemberian obat sedasi berat dapat menurunkan aktivitas


pergerakan selama tidur

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

e.

Beri latihan aktif dan pasif sesuai program

INTERVENSI
1. Istirahat

Istirahat adalah intervensi utama

Membantu proses penyembuhan dan meminimalkan inflamasi, pembengkakan dan


nyeri.

Pemasangan bidai/gips.

2. Kompres hangat
Rendam air hangat/kantung karet hangat

Diikuti dengan latihan pergerakan/pemijatan

Dampak fisiologis dari kompres hangat adalah :


o

Perlunakan jaringan fibrosa

Membuat relaks otot dan tubuh

Menurunkan atau menghilangkan nyeri

Meningkatkan suplai darah/melancarkan aliran darah.

3. Kompres dingin
Metoda tidak langsung seperti cold pack

Dampak fisiologis adalah vasokonstriksi dan penerunan metabolic

Membantu mengontrol perdarahan dan pembengkakan karena trauma

Nyeri dapat berkurang, dapat menurunkan aktivitas ujung saraf pada otot

Harus hati-hati, dapat menyebabkan jaringan kulit nekrosis

Tidak sampai > 30 menit.

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB

DAFTAR PUSTAKA

Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias presenting with
strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print).
Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press, Medan.
Anonima

2010,

Hernia

Diafragmatika,

Bedah

UGM,

diakses

19

Maret

2012.

http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.
Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic
injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16.
Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin
Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92.
Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia stimulating a
subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53.
Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: Spectrum of
radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59.
Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension
fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60.
Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed traumatic hernia
diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.
Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald Gynakol. 1999;
121(2): 92-4.

Gadis Mutiara Puspita Ika

0910723026 / PSIK UB