Anda di halaman 1dari 11

.

3.

INTERVENSI DAN KRITERIA HASIL

No

Diagnosa

Outcome

Intervensi

Gangguan
pertukaran gas

NOC :
Respiratory Status : Gas

berhubungan
dengan

Airway Management

exchange
Respiratory

ketidakseimbangan
perfusi ventilasi

NIC :

Status

chin lift atau jaw thrust bila perlu

ventilation
Vital Sign Status

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan

Identifikasi

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan

peningkatan ventilasi dan

Pasang mayo bila perlu

oksigenasi yang adekuat

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau

Memelihara

kebersihan

paru paru dan bebas dari


tanda

tanda

distress

pernafasan

Buka jalan nafas, guanakan teknik

Mendemonstrasikan batuk

Auskultasi suara nafas, catat adanya


suara tambahan
Lakukan suction pada mayo

Berika bronkodilator bial perlu

dyspneu

Barikan pelembab udara

mengeluarkan

Atur

yang bersih, tidak ada


dan

(mampu

efektif dan suara nafas


sianosis

suction

untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

sputum, mampu bernafas


dengan mudah, tidak ada

intake

Monitor respirasi dan status O2

pursed lips)

Tanda tanda vital dalam


rentang normal

Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena,


takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma


(gerakan paradoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan


suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan


mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama

Auskultasi

suara

paru

setelah

tindakan untuk mengetahui hasilnya


2

Penurunan

NOC :

NIC :

Circulation status

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring

berhubungan

Tissue Prefusion : cerebral

(Monitor tekanan intrakranial)

dengan aliran arteri

Kriteria Hasil :

Berikan informasi kepada keluarga

ke

1. Mendemonstrasikan status

Set alarm

jaringan

Perfusi
Cerebral

cerebral

terhambat

sirkulasi yang ditandai dengan :


Tekanan systole dandiastole

Monitor tekanan perfusi serebral


Catat respon pasien terhadap stimuli

dalam rentang yang diharapkan


Tidak ada ortostatikhipertensi

Monitor tekanan intrakranial pasien dan


respon neurology terhadap aktivitas

Tidak ada tanda tanda

Monitor jumlah drainage cairan

peningkatan tekanan

serebrospinal

intrakranial (tidak lebih dari 15


mmHg)

Monitor intake dan output cairan


Restrain pasien jika perlu

2. Mendemonstrasikan

Monitor suhu dan angka WBC

kemampuan kognitif yang

Kolaborasi pemberian antibiotik

ditandai dengan:

Posisikan pasien pada posisi semifowler

berkomunikasi dengan jelas


dan sesuai dengan kemampuan

Minimalkan stimuli dari lingkungan

menunjukkan perhatian,
Peripheral Sensation Management

konsentrasi dan orientasi

(Manajemen sensasi perifer)

memproses informasi

Monitor adanya daerah tertentu yang

membuat keputusan dengan

hanya peka terhadap

benar
3.

M
enunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter

panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan


punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
3

Kerusakan mobilitas
fisik

berhubungan

dengan
dan

kelemahan
kelumpuhan,

NOC :

NIC :

Joint Movement :
Active

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah

Mobility Level

latihan dan lihat respon pasien saat

penurunan motivasi,

Self care : ADLs

latihan

dan nyeri

Transfer performance

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan


Kaji

kemampuan

pasien

dalam

mobilisasi

meningkatkan kekuatan

Latih

pasien

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

berpindah

kemampuan

Memperagakan
penggunaan alat Bantu

Bantu klien untuk menggunakan tongkat

lain tentang teknik ambulasi

Memverbalisasikan

dan kemampuan

fisik

saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Mengerti tujuan dari

perasaan dalam

terapi

kebutuhan

Klien meningkat dalam

peningkatan mobilitas

dengan

tentang rencana ambulasi sesuai dengan

Kriteria Hasil :
aktivitas fisik

Konsultasikan

Dampingi

dan

Bantu

pasien

saat

untuk mobilisasi

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

(walker)

ADLs ps.

Berikan

alat

memerlukan.

Bantu

jika

klien

Gangguan eliminasi

Setelah diberikan askep selama

Mandiri :

berhubungan

x24

Kaji pola berkemih seperti frekuensi dan

dengan penurunan

urine

isyarat kandung

gangguan dengan kriteria hasil :

kemih atau

gangguan
kemampuan untuk

mengenali isyarat
kandung kemih
sekunder akibat

jam diharapkan eliminasi


klien

tidak

mengalami

Klien tidak mengalami

jumlahnya. Bandingkan haluaran urine dan


masukan cairan dan catat berat jenis urine.
Mulailah latihan kandung kemih jika

inkontinensia

diperlukan,

Klien tidak mengalami

cairan diantara beberapa jam, lakukan

nokturia

stimulasi digital pada tubuh yang sensitive,

Klien dapat berkemih

kontraksi otot abdomen.

dengan normal

contoh

dengan

pemberian

Bersihkan daerah perineum dan jaga agar

cedera

tetap kering, lakukan perawatan kateter bila

cerebrovaskular

perlu.

(stroke)
Kolaborasi :
Jangan biarkan kandung kemih penuh. Jika
awalnya memakai kateter mulai melakukan
program kateterisasi secara intermiten jika
diperlukan.

Berikan pengobatan sesuai indikasi, seperti


vitamin dan atau antiseptic urinarius,
7

defisit
diri
dengan

perawatan
berhubungan

Self care : Activity of

kelemahan

Daily Living (ADLs)

otot sekunder akibat


penyakit neurologis
(stroke)

contohnya mendelamine.
NIC :

NOC :

Self Care assistane : ADLs

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau

klien

untuk

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat


bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

Menyatakan kenyamanan

berhias, toileting dan makan.

untuk melakukan ADLs


Dapat melakukan ADLS

kemempuan

perawatan diri yang mandiri.

badan
terhadap kemampuan

Monitor

Sediakan bantuan sampai klien mampu


secara utuh untuk melakukan self-care.

dengan bantuan

Dorong klien untuk melakukan aktivitas


sehari-hari

yang

normal

sesuai

kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri,


tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong

kemandirian,

untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien


tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai


kemampuan.

Pertimbangkan

usia

klien

jika

mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.


8

Kerusakan

Setelah

komunikasi verbal

keperawatan selama x 24 jam

berhubungan

diharapkan kerusakan komunikasi

tidak

dengan kerusakan

verbal klien dapat teratasi, dengan

mengalami

motoris otot otot

kriteria hasil :

membuat pengertian sendiri.

bicara sekunder

diberikan

Menerima

asuhan

pesan-pesan

akibat penyakit

melalui

neurologis (stroke)

(mis; komunikasi tertulis,


bahasa

metode alternatif
isyarat,

bicara

dengan jelas pada telinga


yang baik).
-

Memperlihatkan
peningkatan

suatu
kemampuan

berkomunikasi.
-

Meningkatkan kemampuan
untuk mengerti.

Mengatakan

penurunan

frustrasi

dalam

Mampu
koheren.

berbicara

Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien


tampak

memahami

kesulitan

kata

atau

berbicara

atau

Bedakan antara afasia dengan disartria.


Perhatikan kesalahan dalam komunikasi
dan berikan umpan balik.
Mintalah pasien untuk mengikuti perintah
sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke
pintu) ulangi dengan kata/kalimat yang
sederhana.
Tunjukkan objek dan minta pasien untuk
menyebutkan nama benda tersebut.
Mintalah pasien untuk mengucapkan suara
sederhana seperti Sh atau Pus
Minta pasien untuk menulis nama dan/atau
kalimat yang pendek. Jika tidak dapat

berkomunikasi.
-

Mandiri:

yang

menulis, mintalah pasien untuk membaca


kalimat yang pendek
Tempatkan

tanda pemberitahuan pada

ruang perawat dan ruangan pasien tentang


adanya gangguan bicara. Berikan bel
khusus bila perlu.
Berikan metode komunikasi alternative,
seperti menulis di papan tulis, gambar.
Berikan petunjuk visual (gerakan tangan,

gambar-gambar,

daftar

kebutuhan,

demonstrasi).
Katakan secara langsung dengan pasien,
bicara perlahan, dan dengan tenang.
Gunakan

pertanyaan

jawaban

terbuka

ya/tidak,

dengan

selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yang lebih


kompleks sesuai dengan respons pasien.
Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi
penyakit;

hindari

pembicaraan

yang

merendahkan pada pasien atau membuat


hal-hal

yang

menentang

kebanggaan

pasien.
Kolaborasi
a. Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli
terapi wicara.
9

Risiko

trauma

berhubungan
dengan
fungsi
sekunder

NOC:

NIC :

Knowlwdge

perubahan
serebral
akibat

hipoksia jaringan.

personel

safety

Environmental Management safety

Safety behavior : falls


Prevention

untuk pasien

Safety Behavior : Falls

Identifikasi

kebutuhan

keamanan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan


fungsi kognitif

Occurance

pasien dan riwayat

penyakit terdahulu pasien

Safety behavior : Physical


injury

Sediakan lingkungan yang aman

Menghindarkan
berbahaya

lingkungan

(misalnya

yang

memindahkan

perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan

tempat

tidur

yang

nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat


yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan

keluarga

untuk

menemani pasien.
Mengontrol

lingkungan

dari

kebisingan
Memindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga

atau

pengunjung

adanya

perubahan status kesehatan dan penyebab


penyakit
10

Risiko

penurunan

nutrisi kurang dari


kebutuhan

tubuh

berhubungan
dengan
sekunder

NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :

disfagia
akibat

paralisis serebral

NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

Adanya peningkatan berat

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

badan sesuai dengan tujuan


Berat badan ideal sesuai

dibutuhkan pasien.

dengan tinggi badan


Mampu mengidentifikasi

intake Fe

kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi

Anjurkan pasien untuk meningkatkan


Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan

diet

yang

dimakan

Tidak terjadi penurunan berat

mengandung tinggi serat untuk mencegah

badan yang berarti

konstipasi

Berikan

makanan

yang

terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat


catatan makanan harian.

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan


nutrisi

Kaji

kemampuan

pasien

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan


Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

untuk

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang


biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua


selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan

dan tindakan

tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan


pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan


mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein,


Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan

Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat

adanya

edema,

hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta,


scarlet