LAPORAN JAGA

2 Februari 2014

Presentan:
dm. Hizkia MH 2012.061.176

Identitas Pasien
Nama
Usia
Ruang rawat

: Tn. A
: 36 tahun
: Mahoni I

Anamnesa
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal
2 Februari 2014 jam 19.30
Keluhan Utama
:
Nyeri perut kanan bawah 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan

:-

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang dengan keluhan

nyeri perut kanan bawah 4 hari
SMRS, nyeri dirasa terus menerus,
berkurang ketika diberi anti nyeri
tetapi tidak hilang, mual +, muntah
+ 2 kali, isi makanan. Pasien juga
merasakan demam + 1 hari SMRS.
Keluhan BAB dan BAK disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran/GCS
: Compos
Mentis/GCS 15
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Laju nadi
: 88 x/ menit
Laju napas : 28 x/ menit
Suhu
: 38 OC

Pemeriksaan Fisik (2)

Kepala : deformitas (-)

Mata
: CA -/-, SI -/Leher
: pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo
I : pernapasan simetris kanan=kiri
P: taktil fremitus simetris
P : sonor (+/+)
A: bunyi nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
COR : I : Ictus cordis (-)
P : denyut jantung teraba kuat
P : kardiomegali (+)
A : bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-)

Pemeriksaan Fisik (3)

Status lokalis Abdomen :
I : tampak datar, massa (-), hiperemis
(-), lesi (-)
P : defence muscular + dan nyeri
lepas + di seluruh kuadran, rovsing
sign +, obturator sign +, psoas sign -,
nyeri tekan pada RLQ +
P : tymphani
A : bising usus (+) = 5 x/menit

Pemeriksaan Penunjang (25/10)

Jenis

Hasil

Satuan

Nilai

pemeriksaan
Hemoglobin

Rujukan
11,7

g/dL

13-16

Hematokrit

34

40-48

Leukosit

47300

/uL

5.000-10.000

Trombosit

409000

/uL

150.000400.000

Diagnosis
Apendisitis perforasi

Tatalaksana
Konsul dr. SpB
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 1
IVFDRL

 Pasien 2

Identitas Pasien
Nama
Usia
Ruang rawat

: Ny. P
: 69 tahun
: Cendrawasih IV

Anamnesa
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal
2 Februari 2014 jam 22.00
Keluhan Utama
:
Datang dengan keluhan nyeri pada
panggul kiri 3 jam SMRS

Keluhan Tambahan

:-

Riwayat Penyakit
Sekarang
Datang dengan keluhan nyeri pada
panggul kiri 1 minggu SMRS. 1 minggu
SMRS pasien terjatuh karena terpeleset
dan jatuh miring ke kiri dalam posisi
duduk. Mual , muntah -, pingsan -,
sejak 1 minggu SMRS pasien hanya
tiduran saja

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak tenang
Kesadaran/GCS
: Compos
Mentis/GCS 15
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Laju nadi
: 86 x/ menit
Laju napas : 22 x/ menit
Suhu
: 37,6 OC

Pemeriksaan Fisik (2)

Kepala
normocephali
Mata
: CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter
3mm
Leher
: pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo
I : pernapasan simetris kanan=kiri
P: taktil fremitus simetris
P: sonor (+/+)
A: bunyi nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
COR : A: bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur
(-),
gallop (-)

Pemeriksaan Fisik (3)

Abdomen :
I : datar, hiperemis -, lesi -, massa P : supel, nyeri tekan (-)
P : timpani
A : bising usus (+) 4 x/ menit
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2
detik

Status Lokalis
Status Lokalis femoris sinistra
L : Tampak deformitas + shortening leg, edema
pada 1/3 proksimal
F : nyeri tekan (+), arteri popliteal teraba, suhu
lebih hangat dari sekitar, CRT < 2 detik
M : ROM hip joint Terbatas karena nyeri

Diagnosis
Fraktur femoris sinistra 1/3 proksimal
tertutup

Tatalaksana
Konsul dr. Sp.OT
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 1
Ketorolac 3 x 1