Resume Askep Intranatal IKD 3 SELESAI
Resume Askep Intranatal IKD 3 SELESAI
A. KASUS
Seorang perempuan, umur 27 tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu, datang ke rumah
sakit dengan keluhan mulas-mulas sejak 7 jam yang lalu, dari kemaluannya keluar
lendir bercampur darah. Klien juga mengatakan merasakan ada rembesan air seperti
ketuban sejak 3jam yang lalu. Klien terlihat berkeringat, menahan sakit, dan sangat
cemas. Sesekali klien berteriak karena kesakitan. Suami klien terlihat panik dan
bingung harus melakukan apa. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 90 x/mnt, kontraksi 3x dalam 10 mnt, durasi 40 detik, kontraksi
kuat dan ada relaksasi, DJJ 150 x/mnt kuat dan teratur. Dari hasil palpasi Leopold
didapatkan, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sisi kiri ibu, presentasi
kepala. Dari hasil periksa dalam didapatkan, pembukaan serviks 4 cm, portio tipis dan
lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan, penurunan kepala di hodge 1, dan
tidak ada hambatan jalan lahir
Pertanyaan:
1. Tentukan 3 diagnosis keperawatan yang utama pada klien tersebut.
2. Lengkapi data penunjang (data mayor dan data minor) untuk masing-masing
diagnosis keperawatan yang Saudara tetapkan.
3. Sebutkan intervensi keperawatan untuk masing-masing diagnosis keperawatan
tersebut.
B. PEMBAHASAN
1. Pengkajian
a. Data subjek :
Nama: Ny. X
Umur: 27 tahun
Usia kehamilan: 40 minggu
1
Data objek :
Palpasi Leopold
Leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu, untuk
menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi
abdomen.
Leopold I
Letak memanjang
Leopold II
Punggung di sisi kiri ibu
Leopold III Presentasi kepala
Pemeriksaan dalam
Portio tipis dan lunak, ketuban utuh, presentasi UUK kiri-depan
(bagian terendah janin), penurunan kepala di hodge 1 dan tidak ada
hambatan jalan lahir.
c. Hasil Laboratorium
Darah rutin :
Hb
: 10,9 g/dl
Leukosit
: 10.300
Eritrosit
: 3,7 jl/mm3
2
Trombosit
GDS
Urin
Protein urin
: 281 ribu
: 110 mg/dl
: negatif
d. Pemeriksaan penunjang
Hasil CTG
: CTG normal, Djj by 150x/menit, kuat dan teratur.
e. ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Masalah
4
1.
Data Subyektif :
Kontraksi dan
pembukaan serviks
Nyeri
bayinya.
Ansietas
keselamatan
3.
diri sendiri.
Emosi klien tidak stabil.
Tampak kurang terkendali
Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak tahu penyebab
Defisit
pengetahuan
Data Obyektif
Hasil PD selaput ketuban (-)
4.
Data Objektif :
Leukosit 10.300
Resiko infeksi
rahim
bercampur darah
f. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviks
b. Ansietas berhubungan dengan kondisi ibu dan keselamatan bayinya
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketuban pecah dini
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adanya pelindung daerah luar
dengan rahim
g. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.
Diagnosa keperawatan
Intervensi keperawatan
Rasional
Nyeri
berhubungan
dengan NOC :
NOC :
Pain level
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
kontraksi dan pembukaan serviks.
Pain control
lokasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi,
Ds :
Comfort level
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan,
Klien mengatakan mulas- Setelah dilakukan keperawatan selama
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mulas sejak 7 jam yang 1x24 jam, nyeri klien teratasi, dengan
dukungan,
kriteria hasil :
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
lalu.
Klien mampu mengontrol
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan,
Do :
nyeri ( tahu penyebab nyeri,
Kurangi faktor presipitasi nyeri,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi,
mampu menggunakan tekhnik
Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi seperti nafas
TD. 120/80 mmHg, nadi 90
non
farmakologi
untuk
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin,
x/mnt, kontraksi 3x dalam 10
mengurangi nyeri, mencari
Tingkatkan istirahat
mnt, durasi 40 detik, kontraksi
bantuan).
kuat dan ada relaksasi,
Melaporkan
bahwa
nyeri
DJJ 150 x/menit kuat dan
berkurang
dengan
teratur
menggunakan
manajemen
nyeri.
Klien mengatakan rasa nyaman
kesakitan
Skala nyeri 7-8
Dari hasil periksa dalam
normal.
Klien
tidak
mengalami
gangguan tidur.
NOC :
Kontrol kecemasan
terhadap kondisi ibu dan kondisi
Koping
2. Ansietas
berhubungan
janin.
Ds :
prosedur,
Temani klien
mengurangi kecemasan,
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, dan
tindakan prognosis,
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien,
Intruksikan pada klien untuk menggunakan tekhnik
relaksasi,
Dengarkan dengan penuh perhatian,
Identifikasi tingkat kecemasan,
Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan,
Dorong klien
ke-2.
dan
Do :
mengungkapkan
gejala
cemas,
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukan tekhnik untuk mengontrol
lalu.
NOC :
Gunakan pendekatan yang menyenangkan,
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
dengan
cemas,
Vital sign
dalam
rentang
normal,
Dari
hasil
PD
selaput
untuk
memberikan
keamanan
mengungkapkan
dan
perasaan,
untuk
tubuh
dan
tingkat
menunjukkan
bingung
Klien tampak tegang,
berkurangnya kecemasan
90x/menit
NOC :
Knowledge :disease process
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, klien
menunjukkan
pengetahuan
tentang
pemahaman
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga,
Jelaskan patofisiologi dari ketuban pecah dini dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
tepat,
Sediakan informasi pada klien tentang kondisi, dengan
10
program pengobatan,
Klien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
ketuban.
Klien menyatakan tidak
pecah dini
Do :
Hasil
PD
ketuban
sedikit.
selaput NOC :
Immune status
(-),Ketuban (+)
Knowledge : infection control
Risk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x24 jam klien
tidak
mengalami
infeksi
dengan
kriteria hasil :
Klien bebas dari tanda dan
Resiko
dengan
infeksi
Tidak
berhubungan
ada
pelindung
gejala infeksi
Menunjukkan
untuk
mencegah
kemampuan
opinion
dengan
cara
yang
tepat
atau
diindikasikan,
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat.
NIC :
Pertahankan tekhnik aseptif,
Batasi pengunjung bila perlu,
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan,
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung,
Tingkatkan intake nutrisi,
Monitor vital sign,
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
Pertahankan tekhnik isolasi k/p,
Monitor adanya luka,
Dorong masukan cairan,
Dorong istirahat,
beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala
infeksi,
timbulnya
11
Ds : 4. Do :
Leukosit 10.300,
Dari
kemaluan
infeksi,
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Status
keluar
imun
dalam
batas
normal
12
h. DIAGNOSA SEJAHTERA
NO.
1.
Mengadaptasi
pertumbuhan
keluarga
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Mengetahui peningkatan
kebutuhan,
Bantu memprioritaskan
mendeskripsikan dampak
jawab,
keluarga,
dipenuhi,
Sediakan informasi
memenuhi peningkatan
tanggung jawab,
memperoleh pengetahuan
Hargai adaptasi,
masing,
Diskusikan kebutuhan
Diskusikan pengkajian
interaksi keluarga.
Mempertimbangkan
kebutuhan untuk peningkatan
ruang dan privasi.
13
2.
Menyesuaikan
menggabungkan
perubahan
anggota keluarga
menggabungkan
konfigurasi
anggota keluarga
keluarga
14
IMPLEMENTASI
Dx 1: Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan pembukaan serviks
a. Melakukan pengukuran vital sign
b. Mengukur skala nyeri
c. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi ( relaksasi, nafas dalam)
d. Memberi tahu pada klien dan keluarga bahwa nyeri yang dialami
ibu adalah hal yang wajar pada wanita yang ingin melahirkan.
e. Menganjurkan klien untuk istirahat setelah nyeri dapat diatasi atau
berkurang.
Dx4 : Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak ada pelindung daerah luar
dengan rahim
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien,
b. Melakukan tekhnik septik dan aseptik setiap melakukan tindakan,
c. Memonitor vital sign,
15
EVALUASI
NO.
DX
1
EVALUASI
PARAF
keperawatan,
Tingkatkan intake nutrisi,
Monitor vital sign,
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
Monitor adanya luka,
beritahu pada klien tentang informasi tanda dan gejala
infeksi,
16
CATATAN TAMBAHAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1. Jalan lahir (passageway). Ini mengacu pada kemampuan panggul dan jalan lahir
dalam memungkinkan janin turun; faktor-faktor tersebut meliputu:
a. Tipe panggul (ginekoid, android, antropoid, atau platipeloid)
b. Struktur panggul (misalnya, panggul sejati versus panggul palsu)
c. Diameter pintu atas panggul
d. Diameter pintu bawah panggul
e. Kemampuan segmen uterus berdistensi, kemampuan serviks untuk berdilatasi,
dan saluran vagina dan introitus vagina berdistensi
2. Janin (passenger). Ini mengacu pada janin dan kemampuannya untuk bergerak
melalui jalan lahir, yang berdasarkan faktor berikut ini:
a. Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir
b. Presentasi janin-bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu
(misalnya, sefalik [verteks, wajah, dahi]; bokong [frank, single, atau double
footling, complete]; atau bahu [ letak lintang]
c. Sikap janin-hubungan antara bagian-bagian janin satu sama lain
d. Posisi janin-hubungan dari titik patokan tertentu dari bagian terendah janin
dan panggul ibu, dijelaskan dengan serangkaian tiga huruf (misalnya, samping
pelvis ibu [ L, kiri; R, kanan; T, transversal)], bagian terendah [O, oksiput; S,
sakrum; Sc, Skapula; M, mentum], dan bagian panggul ibu [A, anterior; P,
posterior]
3. Tenaga (power). Ini mengacu pada frekuensi, durasi, dan kekuatan kontraksi
uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet.
4. Faktor plasenta mengacu pada tempat insersi plasenta.
17
5. Psikis mengacu pada keadaan psikologis klien, sistem pendukung yang tersedia,
persiapan kelahiran anak, pengalaman, dan strategi koping.
4.
5.
6.
Adalah metode lain yang dapat digunakan dalam mengurangi nyeri. Metode ini
menggunakan dua pasang elektroda yang ditempel pada punggung bertepatan
pada jalur saraf T10-L1, stimulasi elektrik dengan intensitas yang rendah
diberikan secara terus-menerus ketika kontraksi dimulai (Adelle, 1996).
7.
8.
9.
6. Hipnosis
Wanita yang ingin melakukan teknik hypnosis harus ditemani oleh hipnoterapis
pada saat persalinan. Hal ini dilakukan untuk mengevaluasi sejauh mana kondisi
kerentanan dari sugesti hipnotis.
19
DAFTAR PUSTAKA
Bobak,I. M. Lowdermilk, D.L.Jebsen, M.D. (2005). Buku ajar keperawatan
maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Edisi 4. Jakarta:
EGC
Doenges, M. E. (2001). Rencana perawatan maternal/ bayi: pedoman untuk
perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Alih bahasa: Monica Ester.
Jakarta: EGC
Juall, Lynda. 2002. Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGC
Reeder, Sharon J. (2011). Keperawatan maternitas: kesehatan wanita, bayi, dan
keluarga.
Alih
bahasa:
Yati
Afiyanti,
Imami
Nur
Rachmawati,
Sri
20