LAPORAN JAGA

TGL 9 APRIL 2015

I R FA N KU R N I AWA N
DENIES ARIWIBOWO

IDENTITAS PASIEN 1

Nama
: Tn. A
Umur
: 42 th
Pekerjaan: Montir Mobil
Ruang : Cendana 2

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke
perut kiri bawah
Keluhan tambahan : terdapat benjolan yang turun pada
kantung kemaluan
RiwayatPenyakit
:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri
yang menjalar ke perut kiri bawah sejak 10 jam SMRS.
Nyeri dirasakan sangat hebat dan seperti ditusuk-tusuk.
Pasien juga sulit buang air kecil dan volumenya sedikit pada
6 jam SMRS, nyeri bertambah saat berkemih, terdapat
warna kemerahan pada urin pasien. Pasien pernah dirawat
2x karena keluhan seperti ini 18 dan 8 bulan sebelumnya,
pasien saat itu didiagnosa terdapat batu pada saluran
kencingnya. BAB tidak ada keluhan. Demam (+) batuk (-)
mual (+) muntah (+) setiap kali makan.

ANAMNESIS
Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan yang tidak
dapat keluar masuk pada kantung kemaluannya sejak 18
bulan yang lalu bersamaan dengan nyeri pinggang kiri yg
pertama dirasakan. Awalnya benjolan terdapat pada lipat
paha kananya sejak 2 tahun yang lalu. Pasien belum
mengobati
benjolan
ini
karena
dokter
sebelumnya
menyarankan agar pasien mengobati nyeri pada pinggang
kirinya terlebih dahulu.
Nyeri (-) mual (-) Muntah (-) tidak ada keluhan BAK maupun
BAB. Pasien bekerja sebagai montir mobil.

 Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi disangkal
Diabetes mellitus disangkal

STATUS GENERALIS
KU
: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD
: 110/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 37,0 c
Mata
: Konjungtiva anemis (-)
Leher
: Tidak tampak pembesaran kelenjar
getah bening

 Thorax :
Cor : BJ 1:2 normal, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki, -/-, Wheezing -/ Abdomen :
I : Datar
P: Timpani di ke 4 kuadran
P: Nyeri tekan (-)
A: Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat

STATUS UROLOGI
CVA : I : Lesi -/-, massa -/-, hiperemis -/P: NT (+)
P: NK +
SS : I : Massa (-), lesi (-)
P : NT (-)
GE : Penis dbn, skrotum membesar, testis teraba
+/+

STATUS LOKALIS
Regio : Skrotum
I : tampak benjolan, bentuk lonjong, warna
sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-)
P : konsistensi kenyal, permukaan licin, batas
atas tidak tegas
A : BU (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal : 09/04/2015
Hematologi
Hemoglobin: 15 g/dl
(N: 12-14)
Leukosit : 9400 u/l
(N: 5000-10.000)
Hematokrit
: 46 %
(N:37-43)
Trombosit : 205.000 /ul (N: 150.000-400.000)
GDS
: 111
Sedimen Urin
Leukosit : 2-3 / LPB
Eritrosit : 2-3 / LPB
Sel epitel :
+
Silinder
:
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal : 11/04/2015
Urine Lengkap
Warna : Kuning
Kejernihan: Keruh
PH
: 6.0
BJ
: 1025
Protein: +
Darah / HB
: +++
Sedimen
Leukosit : 10-15 / LPB
Eritrosit : PENUH / LPB
Sel epitel :
+
Silinder
:
-

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

DX: Susp. Ureterolithiasis sinistra
ISK
Hernia scrotalis dextra irreponible
Tatalaksana :
Konsul Dr. Lambok Sp.U
Infus RL
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Ranitidin 2 x 1 amp
Injeksi keterolac 3 x 30 mg

IDENTITAS PASIEN 1
Nama : Tn. B
Umur
: 45 th
Ruang : Cendrawasih 2

ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri di bahu kiri

Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri
karena terjatuh dari motor sejak 5 jam yang lalu, pasien
terjatuh dengan posisi bahu terlebih dahulu, nyeri
darasakan hanya pada bagian bahu kiri saja, pasien
mengaku setelah terjatuh lengan atas sulit digerakkan,
saat terjatuh pasien masih sadar, pasien tidak merasakan
adanya mual dan muntah, sebelumnya pasien sudah
sempat dirawat, dan mendapatkan obat, lalu pasien dirujuk
ke RS polri. Demam (-)

 Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi disangkal
Pasien mengaku mempunyai penyakit diabetes mellitus

PRIMARY SURVEY
- Airways
Clear, obstruksi (-), bicara jelas
- Breathing
Pernapasan spontan, RR 20 x/ menit, pergerakan dada simetris
- Circulation
Akral hangat, HR 98 x/menit, TD 130/80 mmHg
- Disabillity
GCS 15 ( E4 M5 V6)
- Exposure
Bahu kiri

SECONDARY SURVEY
- Alergi
Tidak ada
- Medikasi
Tidak ada
- Penyakit penyerta
Diabetes Mellitus
- Last meal
10 jam yang lalu
- Event
Kecelakaan lalu lintas

STATUS GENERALIS
KU
: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 98 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36, 7 c
Mata
: Konjungtiva anemis (-)
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

 Thorax :
Cor
: BJ 1:2 normal, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki, -/-, Wheezing -/ Abdomen :
I : Datar
P: Timpani di ke 4 kuadran
P: Nyeri tekan (-)
A: Bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat

STATUS LOKALIS
Regio : Shoulder sinistra
- Look
Udem (+), deformitas (-), luka (-), Angulasi (-), hiperemis (-)
- Feel
Nyeri tekan (+), hangat (-), Krepitasi (-)
- Move
ROM terbatas : Abduksi dan eksorotasi terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal : 09/04/2015
Hematologi
Hemoglobin: 14,6 g/dl
(N: 12-14)
Leukosit : 13.000 u/l (N: 5000-10.000)
Hematokrit
: 43 %
(N:37-43)
Trombosit
: 135.000 /ul (N: 150.000-400.000)
GDS
: 201

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

DX: Fracture caput os humeri sinistra incomplete tertutup
Tatalaksana :
Konsul Dr. Charles Sp.OT
Infus RL
Injeksi keterolac 3 x 30 mg
Injeksi ranitidine 2 x amp
Pasang Arm sling for shoulder

LAPORAN JAGA
JUMAT, 10 APRIL 2015

S I LV E S T R I . P
A N D R E W PA A G O

IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 69 Tahun
Dirawat di : Mahoni II

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri pada benjolan di lipat paha kiri 5 jam SMRS
Keluhan tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di lipat paha kiri 5 jam
yang lalu SMRS. Nyeri di benjolan tersebut muncul secara tiba-tiba setelah
os selesai sholat Jumat. Nyeri bersifat lokal, tidak menjalar, nyeri seperti
ditusuk dan os mengaku seperti rasa terikat dibagian perut bawah. Nyeri
dirasakan hanya sebentar saja dan kemudian os tidak merasakan nyeri
lagi. Nyeri yang dirasakan hanya baru-baru ini saja, os tidak pernah
merasakan nyeri sebelumnya. Saat nyeri muncul tersebut os merasakan
mual, tetapi tidak muntah. Awalnya pasien merasakan mulai muncul
benjolan di lipat paha kiri sejak 2 tahun yang lalu, dimana benjolannya
kecil, berbentuk lonjong, tidak nyeri. Namun pasien belum pernah
mendapatkan tindakan medis dari RS untuk keluhan benjolan di lipat paha
kiri. Benjolan di lipat paha kiri muncul pada waktu pasien berjalan terlalu
lama, batuk, berdiri lama dan benjolan menghilang setelah berbaring dan
didorong benjolannya secara manual menggunakan tangan pasien.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien tidak mengeluhkan adanya pembengkakan di skrotumnya. BAB pagi
hari SMRS. BAK tidak terganggu, tidak nyeri/susah memulai BAK ataupun
pancuran melemah. Riwayat mengejan saat BAB disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-Riwayat DM (-)
-Riwayat Hipertensi (-)
-Riwayat Penyakit Jantung (-)
-Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital :

TD
N
RR
S

=
=
=
=

120/70 mmHg
88 x /menit
20 x /menit
36.5 0C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: deformitas (-), normochepaly
Mata
: CA -/- , ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor, refleks
cahaya +/+
Hidung

Sekret -/- , septum nasi di tengah

Telinga

Sekret -/- , serumen -/ Leher

Trakea di tengah
KGB tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks

I
: pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
P : Taktil fremitus Simetris,
P :Sonor : +/+,
A :
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/ Cor: SI dan SII jelas, G (-), M (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

I : datar, distensi (-), venektasi (-), massa (-), jejas (-),

diskolorasi (-)
P : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
P : timpani pada seluruh kuadran
A : bising usus (+)

Ekstremitas
Atas :Edema (-), Akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah :Edema (-), Akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis: inguinalis sinistra

I : massa (-) ,hiperemis (-)

P : NT (-), bentuk lonjong, konsistensi kenyal, kalor (-),
dapat dimasukkan(+) Pengakuan pasien
A : BU (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 12.8 g/dl
Leu : 6.400 u/L
Ht : 38%
Trombosit : 223.000 /uL
GDS : 121

Urine Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Sel Epitel
Silinder
Kristal
Lain-lain

1 -2
2
+
-

DIAGNOSIS KERJA
Hernia inguinalis lateralis sinistra reponible

PENATALAKSANAAN

Konsul dr.Jefferson,S. pB
IVFD RL 30 tpm
Inj Cefotaxim 2x1 gr
Inj Ketorolac 3x1 gr
Cek darah lengkap (BT, CT, GDS)
CO Jantung, IPD, Paru
Rontgen thorax
Rencana Operasi

LAPORAN JAGA
11 APRIL 2015
MARLEEN 07120110032
A N D R E W L I E N ATA 0 7 1 2 0 1 1 0 0 6 6

IDENTITAS PASIEN 1
Nama: Tn. E S
Usia: 35 tahun
Tanggal masuk: 11 April 2015
Ruang rawat: Melati

ANAMNESIS
Keluhan Utama: nyeri pada perut kanan bawah sejak 12 jam SMRS
Keluhan tambahan: -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kurang lebih 12 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut kanan
bawah. Pada awalnya pasien mengeluh rasa nyeri di bagian ulu
hatinya lalu berpindah ke perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuktusuk dan terasa terus menerus. Nyeri dirasakan semakin lama
semakin parah.
Pasien juga mengeluh adanya keluhan mual dan muntah sebanyak 2x
sejak 12 jam SMRS. Pasien mengeluh nafsu makannya berkurang.
Tidak terdapat keluhan demam
Pasien mengaku BAB tidak lancar. BAB terakhir 2 hari yang lalu. BAK
normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : tampak kesakitan
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Laju nadi
: 100x/menit
Suhu
: 37,1 o c
Laju nafas
: 23x/menit

 Kepala : normocephali, deformitas (-), jejas (-)

Mata : KA-/- ; SI-/- ; pupil bulat isokor 3mm /3mm, RL +/+, RTL +/+
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax:

I: iktus kordis (-), pergerakan nafas simetris

P: tactile fremitus +/+, iktus kordis teraba
P: sonor di kedua lap. Paru, kesan pembesaran jantung (-)
A: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen:

I: datar, massa (-)

P: nyeri tekan (+)
P: timpani di keempat kuadran abdomen
A: BU (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

STATUS LOKALIS

Status Lokalis
Regio abdomen kuadran kanan bawah
I
: Datar . benjolan (-), hiperemis (-)
A : BU (+) 6-8 kali per menit
P : Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah (McBurney point),
defans muscular (-) ,psoas sign (+), obturator sign (-), rovsing sign (-)
P : timpani

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

11,9 g/dl
8600 u/l
38%
227.000/ul

12-14 g/dl
5.000-10.000 u/l
37-43%
150.000-400.000/ul

Urin Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Sel Epitel
Silinder
Kristal
Lain-lain

3-5/LPB
1-2/LPB
+
-

 Diagnosis kerja:
apendisitis akut

TATALAKSANA

Konsul dr. Wita, Sp.B

Rencana operasi
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1 g
Inj. Ketorolac k/p
Inj. Rantin

IDENTITAS PASIEN 2
Nama: Tn. Jn
Usia: 41 tahun
Tanggal masuk: 11 April 2015
Ruang rawat: Mahoni II

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri pada perut kanan bawah sejak 14 hari SMRS
Keluhan tambahan: -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak 14
hari lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, pasien
mengeluh rasa nyeri di bagian ulu hatinya, lalu pasien
mengkonsumsi Promag. Keluhan sempat membaik, namun
keesokan harinya, pasien merasakan nyeri di perut bagian
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa terus
menerus. Nyeri dirasakan semakin lama semakin parah.
Nyeri semakin parah bila pasien menekuk kaki kanan dan
ketika berjalan. Selain nyeri, pasien juga mengeluh adanya
demam sejak 7 hari SMRS. Demam terjadi terus menerus
sepanjang hari namun suhu tidak diukur. Pasien juga
menyangkal adanya keluhan mual dan muntah. Selama tiga
hari ini, pasien mengeluh nafsu makannya berkurang .
Pasien mengaku BAB terakhir 4 hari yang lalu . Pasien belum
pernah berobat mengenai keluhannya ini. BAK normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : tampak kesakitan
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi
: 88x/menit
Suhu
: 37,7 o c
Laju nafas
: 20x/menit

 Kepala : normocephali, deformitas (-), jejas (-)

Mata : KA-/- ; SI-/- ; pupil bulat isokor 3mm /3mm, RL +/+, RTL +/+
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorax:

I: iktus kordis (-), pergerakan nafas simetris

P: tactile fremitus +/+, iktus kordis teraba
P: sonor di kedua lap. Paru, kesan pembesaran jantung (-)
A: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen:

I: datar, massa (-)

P: nyeri tekan (+)
P: timpani di keempat kuadran abdomen
A: BU (+) 6-8 kali/ menit

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

 Status lokalis RLQ

I: datar, massa (-), lesi (-)

P: nyeri tekan (+) di titik McBurney, defans muscular (-)
P: timpani
A: BU (+) 6-8 kali/ menit

 Pemeriksaan tambahan:
Psoas sign (+)
Rovsing sign (-)
Obturator sign (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

12,1 g/dl
5.900 u/l
38%
227.000/ul

12-14 g/dl
5.000-10.000 u/l
37-43%
150.000-400.000/ul

Kimia Klinik
Glukosa glukometer

159

Serologi Immunologi
Anti HIV (Penyaring)
Strategi Satu
Strategi Dua
Strategi Tiga

Non reaktif

Non
Non
Non
Non

reaktif
reaktif
reaktif
reaktif

 Diagnosis kerja:
Susp Apendisitis kronik eksaserbasi akut

TATALAKSANA

Konsul dr. Wita, Sp.B

Rencana operasi
Konsul SpPD
NaCl 500 cc
Paracetamol
Inj. Ceftriaxone 1 g
Aqua 25 cc