RESUME PARU

Oleh : Rina Kartika Sari

04.70.0290

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. Abdul Aziz

Umur

: 80 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Cangkring Baru Jenggawah

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Status

: Sudah Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal masuk RS

: 12 Januari 2011

Tanggal pemeriksaan

: 17-19 Januari 2011

Tanggal keluar RS

: 19 Januari 2011

No. RM

: 321322

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Ruang Interna Pria
(RIP) RSD dr.Subandi pada tanggal 17 Januari
2011
1. RIWAYAT PENYAKIT
KELUHAN UTAMA : Pasien datang dengan
keluhan sesak dan batuk lama

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 1 tahun yang lalu pasien meneluh sesak, sesak

kambuh-kambuhan, sesak bertambah saat pasien
bekerja, dan membaik setelah beristirahat, tidak ada
nyeri dada. Pasien juga mempunyai batuk lama,
batuknya juga kambuh-kambuhan, batuknya
berdahak, dahak berwarna putih kental, tidak ada
darah, dahak sulit keluar, pasien merasa batuh
bertambah parah saat malam hari, disertai keringat
dingin. Pasien adalah seorang perokok.

1 minggu SMRS batuk pasien kambuh lagi,

batuk bertambah saat malam hari, disertai
keringat dingin, pasien tidak mengalami
penurunan berat badan, nafsu makan pasien
tidak berkurang, tidak ada mual, tidak muntah,
BAB normal seperti biasa, BAK normal seperti
biasa.

5 hari yang lalu badan pasien menjadi lemah,

sesak bertambah berat, ke kamar mandi pasien
sudah sesak(+ 5m).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batuk sejak + 1 tahun yang lalu, batuk kambuhkambuhan
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien berobat ke puskesmas setempat
Pasien konsumsi obat Neonapasin (beli sendiri)
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Istri pasien juga menderita batuk lama

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN

LINGKUNGAN
Pendidikan terakhir pasien adalah SD, sehari-hari
pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan pendapatan
berkisar Rp. 600.000,00 hingga Rp 800.000 per
bulannya dan istri pasien menjadi ibu rumah tangga.
Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
Rumah pasien berukuran sekitar 7x12 meter, terdiri
dari 2 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding
rumah terbuat dari batu bata dan berlantaikan
kramik. Setiap ruangan ada jendela dan ventilasi.
Rumah pasien terdapat kamar mandi dan WC yang
terletak dalam rumah. Pasien menggunakan air
PDAM, untuk air minum selalu di masak terlebih
dahulu hingga mendidih.

RIWAYAT GIZI
Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang
sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk dan
sayur. Pada saat sakit, nafsu makan menurun.

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal
Sistem Kardiovaskular
Sistem Pernafasan
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Sistem Integumentum
Sistem Muskuloskeletal
Kesan : batuk dan sesak

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan
: batuk, sesak
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada bengkak pada
kedua kaki.
: tidak ada keluhan

PEMERIKSAANFISIK
a. Pemeriksaan Umum:
Keadaanumum :Lemah
Kesadaran
:Composmentis
Tandatandavital
:
Tekanandarah
Nadi
Temperatur
RespirationRate
Gizi

:120/70 mmHg
:104x/menit
:36,1 C
:28x/menit
:Kurang
BB = 40 kg; TB = 155 cm
IMT = 16,64 ( gizi kurang )

: turgor kulit normal, tidak

ada ptekie, tidak ada
nodul, tidak ada tanda
infeksi.
Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran limfe
colli, aksila, dan inguinal
Otot
: tidak terdapat atrofi otot,
tidak terdapat kelemahan
otot
Tulang
: Tidak ada deformitas
Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan
keadaan gizi yang kurang.
Kulit

 b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Bentuk
: bulat, simetris
Rambut
: putih, lurus, panjang, tidak
mudah dicabut
Kulit
: sawo matang
Mata
Konjungtiva
: anemis -/ Sklera
: ikterik -/ Reflekspupil
:normal, pupil isokor 3mm/3
mm, refleks cahaya +/+
Sekret
:

 Telinga:
Lubang
Pendengaran
Hidung:
Bau
Sekret
Darah
Mulut
Bibir
pigmentasi
sianosis :
Mukosa
pucat
hiperemi :
pigmentasi

:normal
:normal
:
:
:

::

 2. Leher
Inspeksi
Palpasi
3. Thorax
Cor

:tidaktampakpembesaranKGB
coli
:tidak teraba pembesaran KGB
coli

Inspeksi
:Ictus Cordis tampak
Palpasi
: Ictus Cordis teraba
Perkusi
:Bataskanan:reduppadaICS IVPSL
D

Bataskiri:reduppadaICS V
MCLS

Auskultasi:S1S2tunggal

Kesan: jantung dalam batas normal

Inspeksi

Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi

Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Fremitus raba
N

Perkusi

s
s

Fremitus raba

Auskultasi

SD
SD

Rh

BV BV

BV BV

BV BV

VV V V

- -

Wh
+

+ +
-

Rh

BV BV

BV BV

BV BV

V V

- -

- -

V V

V V

- -

- -

Wh

- -

+ +

V V

+ +

+ +

++
++

4.Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: flat
: Bising usus (+) normal
: nyeri tekan (-) hepar/ lien/
ren tidak teraba
: timpani

5.Extremitas:
Atas
:AkralHangat
Oedem
Bawah
: AkralHangat
Oedem

:+/+
:/
:+/+
:/-

12 JANUARI 2011
Jenis Periksa

Hasil Pemeriksaan

Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Trombosit
Laju Endap Darah
Lekosit
Hitung Jenis
Hematokrit

12,9
258
62/102
15,0
-/-/-/94/64
41,8

11,4-15,1 gr/dl
150-450 x 109/L

FAAL HATI

SGOT

36

L 1035; P 1031 U/L (370C)

SGPT

38

L 943; P 936 U/L (370C)

Albumin

2,4

3,4-4,8 gr/dL

ELEKTROLIT
Natrium

134,2

135-155 mmol/L

Kalium

3,77

3,5-5,0 mmol/L

Klorida

98,3

90-110 mmol/L

Calsium

2,24

2,15-2,57 mmol/L

FAAL GINJAL
Kreatinin serum

0,7

L; 0,6-1,3 ; P 0,5-1,1 mg/dL

BUN

17

6-20 mg/dL

Urea

36

10-50 mg/dL

Asam Urat

4,8

L 3,4-7; P 2,0-5,7 mmol/L

KADAR GULA DARAH

Sewaktu

107

< 200 mg/dl

FOTO THORAK
TGL 12 JANUARI 2011

TEST FAAL PARU TGL 18 JANUARI 2011

NILAI NORMAL
FEV1 : 1675
FVC : 2590
HASIL
FEV1 : 30%
FVC : 35%

RESUME
Pasien pria usia 80 tahun datang dengan keluhan sesak dan batuk
Batuk lama + 1 tahun kambuh-kambuhan, dahak putih kental
Riwayat merokok bertahun-tahun
Riwayat keluarga ada yang batuk lama
Gizi kurang
Pemeriksaan fisik paru : didapatkan Wheezing (+)
Foto thorax :
- Hiperinflasi
- Hiperlusen
- Ruang retrosternal melebar
- Diafragma mendatar
- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop
appearance)

Test Faal Paru :

FEV1 : 30%
FVC : 35%

DIAGNOSIS
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

PENATALAKSANAAN
O nasal 3 L/menit (jika sesak)
Drip Aminophilin 10 cc / D5 / RL 2000cc : 12 tpm
Inj. Cefotaxime 3x1 gram (i.v)
Nebulizer 2x/hari : Ventolin 1 amp + PZ 1cc / x
Peroral Ambroxol 3 x 100 mg

PROGNOSIS
Dubia ad Malam

PEMBAHASAN
DEFINISI

Penyakit paru yg ditandai oleh hambatan aliran

udara yg bersifat non reversibel atau reversibel
sebagian. Hambatan aliran udara bersifat progresif &
berhubungan dg respons inflamasi abnormal paru thd
partikel atau gas beracun.

FAKTOR RESIKO

PATOGENESA
Keradangan kronis pd sal. napas, parenkim
paru,
sistem vaskuler paru pemakrofag, limfosit T
(CD8+), netrofil release mediator LB4, IL8,
TNF
Imbalance proteinase anti proteinase
Stres oksidatif
Ketiga faktor diatas akan merusak struktur
paru.

KONSEP PATOGENESIS PPOK

PATOLOGI

Saluran napas besar

Hipertrofi kelenjar & pe jumlah sel Goblet
hipersekresi
mukus
Saluran napas kecil
Recycled injury & repair dinding sal. napas remodeling
(pe kolagen & jar. ikat) penyempitan lumen &
obstruksi sal. napas
Parenkim paru
Destruksi parenkim emfisema sentrilobuler
Vaskuler pulmonal
Penebalan dd pembuluh darah

KLINIS

DIAGNOSA
1. Klinis
Riwayat penyakit, faktor risiko, p/ fisik
2. Pemeriksaan Penunjang
Rutin:
Faal Paru (Gold Standard):
Alat: Spirometri, Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
Parameter: FEV1 < 80% & FEV1/FVC < 70%
Khusus:
Uji Latih Kardio-pulmonal, Uji Provokasi Bronkus,
Tes Kortikosteroid, Analisa Gas Darah,
EKG, Ekokardiografi, CT scan toraks (HRCT)

PASIEN
1. Riwayat batuk kronis (bertahun-tahun)
2. Test Faal Paru :
FEV1 atau PEF < 20% atau 200 mL obstruksi
irreversibel
Hasil faal paru pasien :
FEV1 : 30%
FVC : 35%
( Obstruksi Irreversibel)

RADIOLOGI
1. Foto toraks PA dan lateral berguna untuk
menyingkirkan penyakit paru lain
2. Pada kondisi lanjut terlihat gambaran :
Hiperinflasi
Hiperlusen
Ruang retrosternal melebar
Diafragma mendatar
Jantung menggantung (jantung pendulum /
tear drop / eye drop appearance)

DIAGNOSA BANDING
Asma Bronkiale
Gagal jantung kronis
Bronkiektasis
Sindroma obstruksi pasca TB

PENATALAKSANAAN
Tujuan:

- Mengurangi gejala
- Mencegah eksaserbasi berulang
- Memperbaiki & mencegah pe faal paru
- Me kualitas hidup
Modalitas terapi:
- Edukasi
- Ventilasi Mekanik
- Obat-obatan
- Nutrisi
- Oksigen
- Rehabilitasi

Obat-obatan me keluhan & komplikasi, t.d.:

1. Br.dilator ( beta2 agonis, antikolinergik,
methylxantin)
- Tx inhalasi lbh baik
- Pilihan tx: ketersediaan obat, respons px, ESO
- Pemberian: bila perlu atau kontinyu
- Kombinasi obat: efikasi me & ESO me

2. Kortikosteroid inhalasi, diberikan bila:

- Respons (+)
- FEV1 < 50% pred
- Eksaserbasi berulang
- K.steroid oral jangka panjang tdk dianjurkan
3. Mukolitik, diberikan bila sputum kental
4. Antioksidan N-acethyl cistein:
- Me frekuensi & berat eksaserbasi

5. Oksigen:
- Jangka panjang (> 15 jam/hari) pd PPOK dg
gagal napas kronis me survival
- Indikasi:
PaO2 < 55 mmHg atau SaO2 < 88%
hiperkapni
PaO2 55-60 mmHg atau SaO2 89% ttp ada
hipertensi pulmonal, edema perifer, CHF,
polisitemia (Hct > 55%)

6. Ventilator
7. Rehabilitasi medik
Komprehensif exercise training, konsultasi
nutrisi, edukasi perbaikan exercise tolerance &
keluhan sesak
F. Operasi Bulektomi & transplantasi paru

PENYULIT
Gagal napas
Kor pulmonale
Infeksi berulang

PROGNOSA
Faktor-faktor yg memperjelek: usia lanjut, rokok,
hipoksemia yg tdk ditangani, kor pulmonale

PENCEGAHAN
Mencegah terjadinya PPOK, hindari:
- Asap rokok
- Polusi udara
- Infeksi saluran napas berulang
Mencegah perburukan PPOK:
- Berhenti merokok
- Cegah eksaserbasi berulang
- Terapi adekuat