Anda di halaman 1dari 4

DISKUSI KASUS

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan, 21 tahun, datang ke


Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUDZA pada tanggal 23 Maret 2015 dengan
keluhan bercak kemerahan di sudut kiri bibir bawah yang muncul sejak 4 hari
yang lalu. Awalnya, muncul bintil-bintil kecil diatas kulit kemerahan, semakin
hari semakin banyak dan melebar, bergerombol lalu pecah 1 hari yang lalu dan
membentuk bercak kemerahan, disertai nyeri, perih, dan gatal. Selain itu, teraba
benjolan di bagian kiri leher disertai nyeri tekan. Riwayat menderita keluhan yang
sama saat 4 tahun yang lalu dan sering mengalami sariawan. Riwayat kontak
seksual genital maupun oral disangkal. Pasien sering terpapar sinar matahari,
memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur, dan mengalami stress emosional.
Pemeriksaan fisik kulit pada regio fasialis area labialis didapatkan tampak patch
eritematous, berbatas tegas, tepi irreguler, bentuk bulat, ukuran numular, dengan
erosi dan skuama halus diatasnya, jumlah soliter, dengan distribusi regional.
Pada anamnesis, pasien menyangkal adanya riwayat kontak seksual genital
maupun oral. Berdasarkan literature, infeksi HSV menyerang jaringan mukokutan.
Terdapat 2 tipe virus yaitu HSV tipe 1 yang berkaitan dengan infeksi orofasial dan
HSV tipe 2 yang berkaitan dengan infeksi genital. Namun keduanya dapat
menginfeksi oral dan genital bila diketahui adanya kontak seksual genital-oral.(1)
Pada anamnesis diketahui usia pasien saat ini adalah 21 tahun. Pasien
memiliki riwayat keluhan yang sama saat 4 tahun yang lalu. Bedasarkan literatur,
infeksi primer HSV tipe 1 terjadi pada bayi dan anak biasanya asimptomatik
hingga menimbulkan gejala ringan. Di negara berkembang, lebih dari 90% anak
memiliki antibodi HSV tipe 1 pada usia 5 tahun. Insidensi lebih rendah terjadi di
daerah beriklim sedang dan pada kelompok sosioekonomi yang lebih tinggi, tetapi
meningkat seiring bertambahnya usia. Setelah infeksi primer, penderita mungkin
saja tidak menunjukkan manifestasi klinis infeksi berulang seumur hidup. Infeksi
berulang dapat terjadi 30 50% pada herpes oral (HSV tipe 1), tetapi lebih sering
terjadi pada infeksi herpes genital 95% (HSV tipe 2).(1)(11)
Pada anamnesis pasien, terdapat riwayat muncul keluhan yang sama 4 tahun
yang lalu, sering terpapar sinar matahari, siklus menstruasi yang tidak teratur, dan
stress emosional. Sesuai dengan teori, faktor pencetus infeksi HSV berulang

disebabkan karena stress emosional, penyakit, paparan sinar matahari, trauma,


kelelahan, mentruasi, bibir pecah-pecah, dan musim. Beberapa faktor pencetus
lain yang dilaporkan seperti paparan iradiasi ultraviolet; pembedahan nervus
trigeminal; trauma mulut; penggunaan morphin epidural; tindakan kosmetik pada
wajah seperti abrasi, laser dan bahan kimia. Beberapa penderita wanita lebih
sering mengalami infeksi berulang saat periode pre-menstruasi dan yang
mengalami stress emosional, diduga berkaitan dengan fungsi imunitas.
Mekanisme pasti dari faktor pencetus diatas masih belum diketahui.(1) (11)
Pada anamnesis, pasien datang dengan keluhan bercak kemerahan di sudut
kiri bibir bawah yang muncul sejak 4 hari yang lalu. Awalnya, muncul bintil-bintil
kecil diatas kulit kemerahan, yang semakin banyak dan melebar, bergerombol lalu
pecah 1 hari yang lalu dan membentuk bercak kemerahan, disertai nyeri, perih,
dan gatal. Selain itu, teraba benjolan di bagian kiri leher disertai nyeri tekan.
Penderita dengan imunokompeten, manifestasi klinis infeksi HSV berulang
muncul bervariasi (mulai hanya gejala prodromal tanpa erupsi kulit hingga
penyakit berat yang hanya dicetus oleh paparan sinar matahari). Gejala prodromal
muncul 45% - 60%, dengan nyeri, sensasi terbakar, atau gatal di area kulit yang
akan mengalami erupsi.(1)
Infeksi berulang berbeda dengan infeksi primer dimana ukuran vesikel lebih
kecil, tersusun berkelompok, dan tidak muncul gejala umum lainnya. Sensasi
gatal dan terbakar muncul satu atau dua jam kemudian timbul vesikel kecil
dengan susunan berkelompok diatas kulit yang meradang. Vesikel berubah
menjadi pustula lalu pecah membentuk krusta dan sembuh tanpa terbentuk skar
dalam waktu 7 10 hari. Susunan vesikel dapat terbentuk dalam satu garis
maupun zosteriform. Nyeri mungkin dirasakan sejak onset awal hingga beberapa
hari kemudian. Limfadenopati dengan nyeri tekan dapat terjadi dibeberapa kasus.
(11).

Pada pemeriksaan fisik kulit di regio fasialis di area labialis didapatkan


tampak patch eritematous, berbatas tegas, tepi irreguler, bentuk bulat, ukuran
numular, dengan erosi dan skuama halus diatasnya, jumlah soliter, dengan
distribusi regional. Sesuai dengan teori, Infeksi HSV berulang muncul di area
fasial perioral, terutama di bibir, paling sering terjadi di sepertiga bagian luar bibir

bawah. Lokasi lain di hidung, dagu, dan pipi sekitar kurang dari 10%. Pada pasien
yang sering mengalami infeksi berulang, lesi cenderung muncul di area yang sama
namun dapat juga di area yang berbeda.(1) (11)
Progresivitas lesi herpes klasik dibagi berdasarkan fase lesi yaitu fase
perkembangan ditandai dengan gejala prodromal, eritema, dan papul; fase berupa
vesikel, ulkus, dan krusta keras; dan fase resolusi berupa skuama dan bengkak
yang berkurang. Lesi kulit biasanya membaik dalam waktu 5 15 hari (1).
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan
literatur, hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup untuk membantu
menegakkan diagnosis herpes simpleks, tetapi implikasi terapeutik, emosional,
dan sosial mengharuskan penegakan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan
laboratorium jika memungkinkan (1).
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis yaitu pemeriksaan serologi antibodi HSV tipe 1 dan HSV tipe 2, kultur
virus (dijumpai perubahan morfologi sel akibat infeksi virus berupa typical
cytopthatic effect), dan tzanck test. Tzanck test dilakukan sebagai rapid test pada
infeksi virus namun kurang sensitif dibandingkan pemeriksaan lain. Tes ini
dilakukan pengambilan sampel dengan cara menggores dasar lesi vesikel yang
baru pecah dan dilakukan pewarnaan menggunakan Giemsa atau Wright, dapat
dijumpai multinucleated giant cells atau sel datia berinti banyak. Pada Infeksi
HSV dan VZV (Varicella-Zoster virus) dapat dijumpai gambaran yang sama

(1)

Adapun pemeriksaan lain yang lebih spesifik yaitu dengan pemeriksaan PCR
(Polymerase Chain Reaction).(1) Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH dan
kultur bakteri dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding.(12)
Pengobatan pada pasien ini diberikan obat sistemik dan topikal, yaitu anti
virus valasiclovir tablet 500 mg dua kali sehari selama 7 hari, anti nyeri asam
mefenamat tablet 500 mg tiga kali sehari, antibiotik topikal mupirocin krim 20 mg
dioleskan pada lesi empat kali sehari. Berdasarkan literaratur text book
Fitzpatricks dermatology in general medicine, pada penderita dengan
imunokompeten yang dipertimbangkan mengalami infeksi HSV yang sering
kambuh, dapat diberikan terapi antiviral suppressif. Beberapa regimen yang dapat
diberikan yaitu: asiklovir 400 mg oral dua kali sehari, valasiklovir 500 mg sekali

sehari, atau valasiklovir 1000 mg sekali sehari, diberikan selama 7-10 hari hingga
gejala klinis menyembuh.(1)
Valacyclovir, l-valyl ester dari asiklovir, merupakan prodrug asiklovir yang
mudah diserap mencapai 3 - 5 kali lebih tinggi tingkat bioavailabilitasnya setelah
penggunaan oral, dengan mekanisme kerja sama dengan asiklovir.(1)(11) Acyclovir
merupakan analog guanosine acyclic yang menghambat polimerasi DNA virus
pada konsentrasi 0.1 dan 0.3 g/mL (range, 0.01 9.9 g/mL), tetapi bersifat
toksik pada konsentrasi lebih dari 3 g/mL

(1)

. Pemberian asikloir oral segera

setelah onset gejala muncul dapat mengurasi durasi dan menurunkan intensitas
episode infeksi. Pemberian dosis 400 mg oral 2 kali sehari sebagai profilaksis
efektif menurunkan tingkat kekambuhan atau memperlama jarak kambuh (mulai
pemberian sebelum dan selama terpapar faktor pencetus seperti terkena sinar
matahari).(1)(11)
Infeksi HSV orolabial berulang jarang memerlukan pengobatan antiviral
dibandingkan infeksi HSV genitalis. Pengobatan antiviral pada individu
imunokompeten menunjukkan manfaat yang moderate sejauh ini. Pengobatan
hanya efektif jika diberikan pada fase awal penyakit, terutama saat fase prodromal
atau saat muncul eritema. Pasien yang mendapatkan pengobatan sebaiknya
memiliki ketersediaan obat dan waspada terhadap tanda dan gejala infeksi
berulang. Pemberian terapi sebaiknya dilakukan sesegera mungkin (1).
Mupirosin atau pseudomonic acid merupakan antibiotik topikal pada kulit
dan mukosa yang bersifat bakterisid, bekerja dalam menghambat sintesa
isoleucyl-t-RNA bakteri. Mupirosin efektif untuk mengobati infeksi kulit yang
disebabkan oleh bakteri gram positif (staphylococci dan streptococci), bakteri
gram negatif tertentu, namun dapat melindungi flora normal. Penggunaannya di
berikan pada lesi yang bersifat non-bullose impetigo.(13)
Asam mefenamat merupakan obat golongan NSAID (non-steroid antiinflammatory drug), sebagai anti nyeri dan antiinflamasi. Obat ini bekerja dengan
menghambat atau memblok kerja enzim cyclo-oxygenase (COX) sehingga
menghambat produksi prostaglandin, mediator yang dapat menyebabkan nyeri
dan inflamasi.(14)