YAYASAN USAHA PENINGKATAN PENDIDIKAN TEKNOLOGI

SMK YUPPENTEK 7
(Keperawatan, Farmasi, Teknik Komputer & Jaringan, Multimedia)
Jl. Perintis Kemerdekaan I No. 1 Tangerang ( 021-28761199 Fax. 021-5531725
Web : www.smkyuppentek7.net e-mail : smkyuppentek7@yahoo.com

FORMULIR SEMENTARA PENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

131410.

Nomor Pendaftaran

Program Pilihan

Keperawatan
Farmasi
Tehnik Komputer dan Jaringan (TKJ)
Multimedia

A DATA CALON SISWA

1
2
3
4
5

Nama lengkap Calon Siswa

Jenis kelamin
Tempat lahir
Tanggal lahir
Agama

6 Sekolah Asal

NISN
NO. UN SMP/MTs

:
:
:
:
:

SMPN ________________________
MTs N ________________________
SMP Swata ____________________
MTs Swasta ___________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________

7 Alamat Rumah

8 Nomor Telepon Rumah

B DATA ORANG TUA
9 Nama Ayah
10 Pekerjaan Ayah
11 Nama Ibu
12 Pekerjaan Ibu
13 Nomor HP Ayah / Ibu

__________________________________________________
L / P
__________________________________________________
__________________________________________________
ISLAM
PROTESTAN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
Yang lainnya __________________

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
: ______________

:
:
:
:
:

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________/________________________
Tangerang, ______________________2013

Nama Penerima

_________________________________
Nama orang tua/wali

*** AGAR DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL

YAYASAN USAHA PENINGKATAN PENDIDIKAN TEKNOLOGI

SMK YUPPENTEK 7
Jl. Perintis Kemerdekaan I No. 1 Kota Tangerang Telp :021 5584715
FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

131410.

Nomor Pendaftaran
Program Pilihan

Keperawatan

TKJ

Farmasi

Multimedia

AGAR DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL

A KETERANGAN PRIBADI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama lengkap peserta didik

Nama panggilan
Jenis kelamin
Tempat lahir
Tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Anak ke
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
Jumlah saudara angkat
Keterangan anak
Bahasa sehari-hari di rumah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

L / P

ISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /

INDONESIA / ASING
orang
orang
orang
KANDUNG/YATIM / PIATU / YATIM PIATU/

INDONESIA/ Yang lain

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

14 Alamat lengkap

:
:
:
:
:

RT / RW / Kelurahan
Kecamatan; Kota/Kabupaten
Nomor telepon
E-mail
15 Tinggal bersama
16 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :
17 Perjalanan ke sekolah dengan

/
/
HP :

: Orang Tua / Wali / Kost / Asrama *).

+
Km
: Kendaraan Pribadi/ Angkutan Umum *)

C KETERANGAN KESEHATAN
18
19
20
21

Berat badan
Tinggi badan
Golongan darah
Penyakit yang pernah diderita:
No

Jenis Penyakit

:
Kg
:
Cm
: O / A / B / AB / *) yang lain
Kelas

Tahun

Lama Sakit

22 Kelainan Jasmani lainnya:

D KETERANGAN PENDIDIKAN SETINGKAT SEBELUMNYA

23 Asal SMP/MTs:
Nama Sekolah
Lama belajar
Tanggal penerbitan ijazah
Nomor seri ijazah
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
No. Peserta UN SMP/MTs

:
:
:
:
:
:

*)
*)

Keterangan

*)
*)

24 Pindahan dari SMK Lain:

Nama SMK asal
Alamat SMK asal
Kelas yang ditinggalkan
Surat ijin mutasi
Diterima di SMK Yuppentek 7
Alasan pindah

:
:
:
:
: Tanggal
:

Kelas

..

E KETERANGAN ORANG TUA

1

KETERANGAN AYAH KANDUNG

Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Unit kerja
Alamat kantor
Nomor telepon kantor
Besar penghasilan tiap bulan

:
:
: ISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /
: INDONESIA/ Yang lain
:
:
:
:
:
:

KETERANGAN IBU KANDUNG

Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Unit kerja
Alamat kantor
Nomor telepon kantor
Besar penghasilan tiap bulan
KETERANGAN WALI SISWA
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Unit kerja
Alamat kantor
Nomor telepon kantor
Besar penghasilan tiap bulan
Hubungan dengan peserta didik

*)
*)

:
:
*)
*)

ISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /

: INDONESIA/ Yang lain

:
:
:
:
:
:
:
:

*)
*)

ISLAM /PROTESTAN /KATHOLIK /HINDU /BUDHA /

: INDONESIA/ Yang lain

:
:
:
:
:
:
:

F KETERANGAN SAUDARA KANDUNG

No

Nama

L/P

Tempat lahir

Tanggal

Hubungan

Keterangan

1
2
3
4
5
6
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
isi yang diperlukan.

Tangerang,
Orang Tua/Wali Siswa

_________________________

*)
*)

*)
*)

*)
*)

*)
*)

*)
*)

LAMPIRKAN :
1. Foto Copy STTB yang di legalisir

: 2 Lembar

2. Foto Copy SKHUN yang di legalisir

: 2 Lembar

3. Foto Copy Akte Kelahiran

: 2 Lembar

LAMPIRKAN :
1. Foto Copy STTB yang di legalisir

: 2 Lembar

2. Foto Copy SKHUN yang di legalisir

: 2 Lembar

3. Foto Copy Akte Kelahiran

: 2 Lembar

LAMPIRKAN :
1. Foto Copy STTB yang di legalisir

: 2 Lembar

2. Foto Copy SKHUN yang di legalisir

: 2 Lembar

3. Foto Copy Akte Kelahiran

: 2 Lembar

LAMPIRKAN :
1. Foto Copy STTB yang di legalisir

: 2 Lembar

2. Foto Copy SKHUN yang di legalisir

: 2 Lembar

3. Foto Copy Akte Kelahiran

: 2 Lembar