Anda di halaman 1dari 10

No.

I.

DIAGNOSA
Ketidakefektifan Pola
Nafas b/d spasme laring
akibat aktivitas kejang
Definisi: inspirasi dan/
atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi
Batasan Karakteristik:
Perubahan kedalaman

NOC

NIC

NOC:
Respiratory status:

NIC:
Airway

Management
Ventilation
- Buka jalan nafas,
Vital sign status
Kriteria Hasil:
gunakan tehnik
Mendemonstrasikan
chin lift atau jaw
batuk efektif dan
thrust bila perlu
suara nafas yang
- Posisikan pasien
bersih, tidak ada
untuk

perapasan
Perubahan ekskursi
dada
Mengambil posisi tiga

dyspneu (mampu

titik
Bradipeneu
Penurunan tekanan

sputum, mampu

perlunya

bernafas dengan

pemasangan alat

mudah, tidak ada

jalan nafas

ekspirasi
Penurunan ventilasi

semenit
Penurunan kapasitas

vital
Dipneu
Peningkatan diameter

anterior-posterior
Pernapasan cuping

hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi

memejang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot
aksesoris untuk

bernapas
Faktor yang
berhubungan:
Ansietas
Posisis tubuh

sianosis dan
mengeluarkan

pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa

memaksimalkan
-

buatan
Pasang mayo

bila perlu
Lakukan
fisioterapi dada

tercekik, irama
nafas, frekuensi

pernafasan dalam
-

adanya suara

dalam rentang
darah, nadi,
pernafasan)

atau suction
Auskultasi suara
nafas, catat

nafas abnormal)
Tanda-tanda vital
normal (tekanan

jika perlu
Keluarkan secret
dengan batuk

rentang normal,
tidak ada suara

ventilasi
Identifiksi pasien

tambahan
Lakukan suction

pada mayo
Berikan
bronchodilator

bila perlu
Berikan
pelembab udara

Deformitas tulang
Deformitas dinding

dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan

musculoskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi

neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot

kasa basah NaCl


-

lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan

keseimbangan
Monitor respirasi
dan status O2
Oxygen

Therapy
-Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
-Pertahankan jalan

pernapasan cedera

nafas yang paten

medula spinalis

atau peralatan
oksigenasi
-Monitor aliran
oksigen
-Pertahankan posisi
pasien
-Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
-Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign
-

monitoring
Monitor TD,
nadi, suhu dan

RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan

darah
Monitor VS saat

pasien berbring,
duduk, atau
-

berdiri
Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan

badingkan
Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum, selama,
dan steleah

aktifitas
Monitor kualitas

dari nadi
Monitor
frekuensi dan

irama pernafasan
Monitor suara

paru
Monitor pola
pernafasan

abnormal
Monitor suhu,
warna dan

kelebaban kulit
Monitor sianosis

perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan

sistolik)
Identifikasi
penyebab dari

perubahan vital
sign
II.

Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake nutrisi inadekuat
Definisi: asupan nutrisi
tidak cukup untuk
memnuhi kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik:
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
BB 20% atau lebih

dibawah BB ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut

berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada

makanan
Penurunan BB dengan
asupan makanan

adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membran mukosa

pucat
Ketidakmampuan

memakan makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan

sensasi rasa
Mengeluh asupan

NOC
Nutrional status
Nutrional status:

NIC
Nutrition

Management
-Kaji
adanya alergi
food and fluid Intake
Nutrional Status:
makanan
-Kolaborasi dengan
nutrient Intake
Weight Control
ahli gizi untuk
Kriteria Hasil:
menentukan
Adanya peningkatan
jumlah kalori dan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampu

nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
-Anjurkan pasien
untuk

mengidentifikasi

meningkatkan

kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-

intake Fe
-Anjutkan pasien

tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
-Berikan substansi
gula
-Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
-Berikan makanan
yang terpilih
(sudah
dikonsultasikan

makanan kurang dari


RDA (Recomended

Daily Allowance)
Cepat kenyang setelah

makan
Sariawan rongga mulut
Steatore
Kelemahan otot

mengunyah
Kelemahan otot untuk
menelan

dengan ahli gizi)


-Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
-Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
-Berikan informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
-Kaji kemampuan

Faktor-Faktor yang

pasie untuk

Berhubungan:

mendapatkan

nutrisi yang

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan

dibutuhkan
Nutrion

untuk mengabsorbsi

Monitoring
- Berat badan

nutrien
Ketidakmampuan
untuk mencerna

makanan
Ketidakmampuan

menelan makanan
Faktor psikologis

pasien dalam
-

batas normal
Monitor adanya
penurunan berat

badan
Monitor tipe dan
jumlah aktifitas
yang biasa

dilakukan
Monitor
interaksi anak
atau orang tua

selama makan
Monitor
lingkungan

selama makan
Jadwalkan

pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
-

makan
Monitor kulit
kering dan
perubahan

pigmentasi
Monitor turgor

kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam,

dan mudah patah


Monitor mual

muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan

kadar Ht
Monitor
pertumbuhan
dan

perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jarinag

konjungtiva
Monitor kalori

dan intake nutrisi


Catat adanya
edema, hiperemi,
hipertonik papila
lidah dan cafitas
oral

Catat jika lidah


berwarna
magenta, scarlet

III.

Intoleransi aktifitas b/d


kekakuan ekstremitas
Definisi : Ketidakcukupan
energi psikologis atau
fisiologis untuk

NOC
NIC
Energy conservation Activity therapy
- Kolaborasi
Activity tolerance
Self care : ADLs
dengan tenaga
rehabilitasi

Kriteria hasil :

dalam

melanjutkan atau
menyelesaikan aktifitas

merencanakan

Berpartisipasi dalam

kehidupan sehari-hari yang

aktivitas fisik tanpa

program terapi

harus atau yang ingin di

disertai peningkatan

lakukan.
Batasan karakteristik :
Respon tekanan darah

tekanan darah, nadi

yang tepat
Bantu klien

aktivitas sehari-hari

aktifitas
Respon frekuensi

(ADLs) secara

terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang

mencerminkan aritma
Perubahan EKG yang

mencerminkan iskemia
Ketidaknyamanan

setelah beraktivitas
Menyatakan merasa

letih
Menyatakan merasa
lemah

Faktor yang
berhubungan :

untuk

dan RR
Mampu melakukan

abnormal terhadap

jantung abnormal

mandiri
Tanda-tanda vital

mengidentifikas
i aktivitas yang
mampu
-

memilih

normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah :

aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan

dengan atau tanpa

kemampuan

bantuan alat
Status
kardiopulmonari
adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi :

dilakukan
Bantu untuk

fisik, psikologi
-

dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikas
i dan

pertukaran gas dan

mendapatkan

ventilasi adekuat

sumber yang
diperlukan
untuk aktifitas

Tirah baring atau

yang di

imobilisasi
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan

inginkan
Bantu untuk
mendapatkan

antara suplai dan

alat bantu

kebutuhan oksigen
Imobilitas
Gaya hidup monoton

aktivitas seperti
-

kursiroda, krek
Bantu untuk
mengidentifikas
i aktifitas yang

disukai
Bantu klien
untuk membuat
jadwal latihan di

waktu luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikas
i kekurangan
dalam

beraktivitas
Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif

beraktifitas
Bantu pasien
untuk
mengembangka
n motivasi diri

dan penguatan
Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual

IV.

Risiko cedera b/d resiko


kejang atau tetani yang
diakibatkan oleh
hipokalsemia
Definisi : Beresiko
mengalami cedera sebagai
akibat kondisi ingkungan

NOC
Risk kontrol

NIC
Environment
managemen

Kriteria hasil :

(menajemen

Klien terbebas dari

lingkungan)
- Sediakan

cedera
Klien mampu

lingkungan yang
aman untuk

yang berinteraksi dengan

menjelaskan

sumber adaptif dan sumber

cara/metode untuk

defensif individu
Faktor resiko :
Eksternal
- Biologis (mis,

mencegah

kebutuhan

injury/cedera
Klien mampu

keamanan

tingkat imunisasi

menjelaskan faktor

komunitas,

resiko dari

mikroorganisme)
Zat kimia (mis,

lingkungan/perilaku

racun, polutan,

memodifikasi gaya

farmasi, alkohol,

hidup untuk

kosmitik, pewarna)
Manusia (mis,
agens nosokomial,
pola ketegangan,
atau faktor
koknitif, afektif,

dengan kondisi
fisik dan fungsi
kognitif pasien
dan riwayat
penyakit
-

mencegah injury
Menggunakan

perubahan status
kesehatan

berbahaya (mis,
memindahkan
-

perabotan)
Memasang side

rail tempat tidur


Menyediakan
tempat tidur

dan psikomotor)
Cara

yang nyaman

pemindahan/transp
-

or
Nutrisi (mis,

terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan yang

fasilitas kesehatan
yang ada
Mampu mengenali

pasien
Identifikasi

pasien, sesuai

personal
Mampu

obat, agenens
nikotin, pengawet,

dan bersih
Menempatkan
saklar lampu di

desain, struktur dan

tempat yang

pengaturan

mudah di

komunitas,

jangkau pasien

bangunan dan/atau

peralatan)
Internal
- Profil darah yang

Membatasi

pengunjung
Menganjurkan
keluarga untuk

abnormal (mis,

menemani

leukositosis/

pasien
Mengontrol

leukoponia,

lingkungan dari

gangguan faktor
koagulasi,
trombositopenia,

barang-barang

sel sabit, talasemia,

yang dapat

penurunan
-

hemoglobin)
Disfungsi biokimia
Usia

kebisingan
Memindahkan

membahayakan
Berikan
penjelasan pada

perkembangan

pasien dan

(fisiologis,

keluarga atau
pengunjung

psikososial)
Disfungsi efektor
Disfungsi imun-

autoimun
Disfungsi integratif
Malnutrisi
Fisik (mis,
integritas kulit
tidak utuh,
gangguan

mobilitas)
Psikologis

(orientasi afektif)
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan

adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab
penyakit

Anda mungkin juga menyukai