Seorang Pasien Usia Lanjut

Dengan TB Paru Kasus Lalai (Putus Obat)

Teuku Syahrul Rizanur

Pembimbing :
Dr. Maimunah, Sp. P

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SYIAH KUALA
BPK RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
2010

Sejarah TB

PREVALENSI

Faktor Resiko :
Risk for Recent Infection

Contact with active TB case

Occupational risk e.g.
healthcare worker
Crowded conditions e.g.
jails, institutional residences
Recent stay in a healthcare
facility

Risk of Progression to Active TB

HIV infection
Abnormal CXR suggestive of prior TB
(with inadequate treatment)
Children (less than 5 years of age)
Underlying medical conditions
Immunosuppressive therapy
Malnutrition
Diabetes, renal failure, and other conditions
Tobacco use, injection drug use (?)

PATOFISIOLOGI

Presentasi Klasik :
Onset tiba-tiba dan perburukan kronis
Chest symptoms
Batuk (biasanya produktif)
Hemoptysis
Nyeri dada (biasanya pleuritic)
Nonspecific constitutional symptoms (lebih
banyak pada anak-anak dan HIV)
Extrapulmonary symptoms (jika ada)

Nonspecific Systemic Symptoms :

Demam pada 65-80% kasus
Menggigil dan keringat malam
Fatigue/malaise
Anorexia/penurunan berat badan drastis
10-20% kasus TB cases tidak mempunyai
symptoms pada waktu diagnosis

Performance of Sputum
Microscopy
Specimen
Number

Incremental Yield of Incremental Sensitivity

smear specimens
of smear specimens
(of all smear-positive) (compared with culture)

85.8%

53.8%

11.9%

11.1%

2.4%

3.1%

Total

100%

68.0%

Average yield of single early morning specimen: 86.4%

Average yield of single spot specimen: 73.9%
Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95

Ziehl-Neelsen (ZN) Stain

Auramine - rhodamine Stain

Klasifikasi Pasien &

Medikamentosa
a. Klasifikasi berdasarkan
organ tubuh yang terkena:
1) Tuberkulosis paru
2) Tuberkulosis ekstra paru
b.Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis
1)Tuberculosis Paru BTA +
2)Tuberculosis Paru BTA
c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.
1)TB paru BTA negatif foto toraks positif
2)TB ekstra-paru
d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
1)Kasus baru
2)Kasus kambuh
3)Kasus setelah putus berobat (default)
4)Kasus setelah gagal (Failure)
5)Kasus pindahan (Transfer In)
6)Kasus lain

Status Pasien
IDENTITAS PRIBADI

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status
Suku
Agama
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan

: Tn.UR
: Laki-laki
: 59 tahun
: Panga, Aceh Jaya
: Kawin
: Aceh
: Islam
: Swasta
: 27 Maret 2010
: 03 April 2010

Anamnesa
15
15 hari
hari SMRS
SMRS
KU
KU::Batuk
Batuk
berdarah
berdarah
Sesak
Sesaknafas
nafas
Keringat
Keringatmalam
malam
Nafsu
Nafsumakan
makan
turun
turun

RUANG
RUANGRAWAT
RAWAT
PARU
PARU

11Hari
HariSMRS
SMRS
Batuk
Batukberdarah
berdarah
Sesak
SesakNafas
Nafas
Demam
Demam

IGD
IGD

Status Pasien

Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Vital Sign
Tek. Darah
Nadi
RR
Temperatur
SpO2

: Lemah
: Compos Mentis
: 100/70 mmHg
: 88 x/menit reguler
: 24 x/menit
: 36,9 0
: 95%

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
-Mata
-Telinga
-Hidung
-Mulut

: Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

: Secret (-), Perdarahan (-)
: Secret (-), NCH (-)
: Sianosis (-), Lidah beslag (-)

2. Leher
Peningkatan TVJ (-), Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
3. Thorax Depan
Inspeksi : Simetris (+), retraksi (+) kearah yang sakit (kanan).
Palpasi : Stem fremitus
Paru kanan

Paru kiri

Meningkat

Normal

Lap. Paru tengah Meningkat

Normal

Lap. Paru bawah Meningkat

Normal

Lap. Paru atas

PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi

:
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Auskultasi :

Paru kanan

Paru kiri

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Paru kanan

Paru kiri

Suara Pokok

Lap. Paru atas

Vesikuler
Vesikuler melemah

Lap.Paru tengah

Vesikuler
Vesikuler melemah

Lap. Paru bawah

Vesikuler
Vesikuler melemah

PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi :

Suara tambahan
Paru kanan

Paru kiri

Rh(-) basah , Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Lap. Paru atas

Lap. Paru tengah

Lap. Paru bawah

4. Thorax Belakang
Inspeksi

: Simetris (+), retraksi (+) kearah yang sakit (kanan).

PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi

Perkusi

Stem fremitus

Paru kanan

Paru kiri

Lap. Paru atas

Meningkat

Normal

Lap. Paru tengah

Meningkat

Normal

Lap. Paru bawah

Meningkat

Normal

:
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan

Paru kiri

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi :

Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru tengah
Lap. Paru bawah

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler melemah
Vesikuler melemah
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru kanan

Paru kiri

Rh(- basah , Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

Rh(-) basah, Wh(-)

PEMERIKSAAN FISIK
5. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba
: batas-batas jantung:
Atas
: ICS II
Kiri
: 2 cm ke arah medial garis linea midklavikula sinistra
Kanan
: Linea parasternalis dextra
Auskultasi
: BJ I > BJ II, reguler, bising(-)

6. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, distensi (-)

: Nyeri tekan (+), Hepar dan Lien tidak teraba
: Tympani (+)
: Peristaltik (+), kesan meningkat

7. Ektrimitas

: Tidak ditemukan kelainan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi

: Foto Thorax AP (27 Maret 2010)

Inspirasi
: maksimal.
Tulang-tulang
: intak, tidak ada fraktur.
- Sela iga
: melebar pada paru kanan dan kiri
- Klavikula
: tertarik kekanan
- Tulang belakang : kesan scoliosis
Trakea
: tertarik ke kanan.
Jantung
: apex dan pinggang jantung menghilang, tertarik ke kanan.
Diafragma
: kesan normal.
Sinus Costophrenicus : kiri(tajam), kanan(sulit dinilai).
Hilus
: hilus kiri (normal), hilus kanan (sulit dinilai).
Paru
: tampak perselubungan di paru kanan dan adanya
fibroretraktif di paru kanan, fibrocalcifikasi di paru kiri.

Kesan: Suspect TB paru dengan destroyed dan schwarte

paru kanan.

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan

27 Maret 2010

29 Maret 2010

10,7 gr/dl

10,3 gr/dl

Leucosit

17,1 x 103/l

11,6 x 103/l

Trombosit

591 x 103/l

767 x 103/l

Haemoglobine

Hitung jenis

0/1/3/78/9/9

LED

102 mm/jam

Hematokrit

33%

32%

Billirubin Total

1,2 mg/dl

Billirubin Direct

0,30 mg/dl

SGOT

25 U/l

SGPT

24 U/l

Ureum darah
Creatinin Darah
Cholesterol Total
Glukosa Darah Random

122 mg/dl
117 mg/dl

Pemeriksaan Sputum ( BTA) 28-29 Maret 2010

- BTA I : positif
- BTA II : positif
- BTA III : positif

80 mg/dl

Resume
Pasien, Tn. UR, 58 Tahun, datang dari IGD dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 minggu
terakhir. Keluhan memberat dalam 1 minggu terakhir. Bercak darah yang dibatukkan berwarna
hitam dengan frekuensi batuk darah dua kali dalam satu minggu. Pasien juga mengeluhkan
sesak nafas. Sesak yang dialami sering ketika batuk dan menjadi ringan dengan istirahat.
Keluhan sesak juga telah dialami pasien selama 2 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan
demam sejak 1 minggu terakhir. Demam naik di malam hari dan pada siang hari mulai turun.
Dalam 2 hari terakhir pasien merasakan keluhan demam ini agak berkurang. Pasien juga
mengaku berat badan tidak pernah bertambah dan cenderung turun dalam beberapa bulan
terakhir, nafsu makan berkurang, dan sering berkeringat malam. Pasien juga merasakan mudah
sekali lelah bila mencoba beraktivitas lebih berat. Pasien juga sudah pernah dirawat sebelumnya
di Ruang Rawat Paru RSUDZA masuk pada tanggal 19 Februari 2010 lalu dengan diagnose TB
Paru BTA (+) dan dinyatakan membaik sebelum pasien pulang. Sepulang dari rumah sakit
pasien telah diberikan obat OAT namun pasien kini tidak meminumnya lagi dikarenakan
dadanya serasa seperti terbakar sehabis meminum obat tersebut, dan juga rasa mual yang
menyiksa diselingi muntah. Pasien hanya minum obat OAT selama kurang lebih 2 minggu.
Riwayat Tuberculosis sebelumnya (+), BTA (+) tahun 1993 dan 2010. Riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga tidak ada. Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum saat ini
lemah, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88 x/menit reguler,
frekuensi napas 24 x/menit, temperatur 36,8 0C. Pada Inspeksi Thorax simetris dan terdapat
retraksi. Stem fremitus kanan meningkat, pada perkusi dijumpai redup di paru kanan, dan
auskultasi terdengar bunyi napas vesikuler melemah pada paru kanan. Pemeriksaan fisik yang
lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang: Hasil lab didapatkan Hb 10,3 gr/dl,
Leukosit 11,6 x103/l, Trombosit 767 x103/ l, Hematokrit 32 %. Dari pemeriksaan radiologi
didapatkan adanya perselubungan di lapangan paru dextra dan adanya fibroreaktif. Kesan
suspect TB dengan destroyed lung dextra. Dari pemeriksaan mikrobiologi sputum : BTA I (+),
BTA II (+), BTA III (+).

DIAGNOSA BANDING
1.TB paru BTA (+) kasus lalai/putus obat
(default case)
2.Pneumonia
3.Bronkiektasis
DIAGNOSA SEMENTARA
TB Paru BTA (+) kasus lalai/putus obat
DIAGNOSA KERJA
TB Paru BTA (+) kasus lalai/putus obat

PENATALAKSANAAN
1. Planning therapi
Bed rest
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ciprofloxacine 200mg/12 jam
Codein 3 x 1 tab
Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab
INH 300 mg 1x1 tab
Rifampicin 500 mg 1x1 tab
Ethambutol 750 mg 1x 2 tab
2. Planning evaluasi respon terapi
-Foto thorax PA ulang
-Kultur Sputum dan Uji Sensitivitas setelah 3 bulan
-Pemeriksaan Sputum BTA ulang setelah pengobatan 2 bulan
3. Planing Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien
Konsumsi makanan yang bergizi
Kepatuhan minum obat yang teratur
Menjaga kebersihan dan hygiene diri

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN (Tn. UR, 58 Tahun)

C

27/03 Sesak nafas,

/2100 batuk.
H-1

Vital Sign
Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 88 x/mnt
RR
: 24 x/mnt
T
: 36,9 OC
PF :
Mata,Telinga, Mulut,
Leher: dbn
Thoraks
I : Simetris(-) Retraksi (+)
P: SF Kanan (/N) SF kiri
P: redup / sonor
A:Ves ( /N), Rh (-/-) , Wh
(-/-)
Abdomen : bdn
Extremitas : dbn

Hemoptoe ec
Suspect TB
Paru Kasus
Lalai (Putus
Obat)

Therapi :
Bed rest
Bed
O2 4-6 L/m
O2
IVFD RL 20 gtt/menit
IVFD
Inj. Ciprofloxacine 200mg/12
Inj.
jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Paracetamol
Codein 3 x 1 tab
Codein
Rifampisin 1 x 450 mg
Rifampisin
INH 1 x 300 mg
INH
Ethambutol 2 x 500 mg
Ethambutol
Planning :

- Px. Lab.
Lengkap
- Px. Sputum
BTA (I,II,III)
- Foto Thorax PA

28/0 Pusing
3/21
00
H-2

Vital Sign
Kes : CM
TD : 110/70 mmHg
N
: 80x/mnt
RR
: 26 x/mnt
T
: 35,4 OC
PF :
Mata,Telinga, Mulut,
Leher: dbn
Thoraks
I : Simetris(-) Retraksi
(+)
P: SF Kanan (/N) SF
kiri
P: redup / sonor
A:Ves ( /N), Rh (+/-) ,
Wh (-/-)
Abdomen : bdn
Extremitas : dbn

Hemoptoe
ec Suspect
TB Paru
Kasus
Lalai
(Putus
Obat).

Therapi :
Bed rest
O2 4-6 L/m
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ciprofloxacine
200mg/12 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Codein 3 x 1 tab
Rifampisin 1 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Ethambutol 2 x 500 mg
Planning :
- Px. Sputum BTA
(I,II,III) (Tunggu Hasil).

29/0
3/21
00
H-3

Tidak bisa
tidur,
batuk
darah
berdahak
(+),
muntah
saat makan
dan mual.

Vital Sign
Kes : CM
TD : 100/60 mmHg
N
: 78x/mnt
RR
: 24 x/mnt
T
: 35,4 OC
PF :
Mata,Telinga, Mulut,
Leher: dbn
Toraks
I : Simetris(-) Retraksi
(+)
P: SF Kanan (/N) SF
kiri
P: redup / sonor
A:Ves ( /N), Rh (-/-) ,
Wh (-/-)
Abdomen : bdn
Extremitas : dbn

Hemoptoe
ec Suspect
TB Paru
Kasus Lalai
(Putus
Obat).

Therapi :
Bed rest
Bed
O2 4-6 L/m
IVFD RL 20 gtt/menit
IVFD
Inj. Ciprofloxacine
Inj.
200mg/12 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Paracetamol
Codein 3 x 1 tab
Codein
Rifampisin 1 x 450 mg
Rifampisin
INH 1 x 300 mg
Ethambutol 2 x 500 mg
Ethambutol
Cernovit 1 x 1 tab
Cernovit
Planning :
Px. Sputum BTA (I,II,III)
(Tunggu Hasil).

30/03/21
00
H-4

Tidak bisa Vital Sign

tidur,
Kes : CM
mual.
TD : 100/65 mmHg
N
: 75x/mnt
RR
: 27 x/mnt
T
: 35,4 OC
PF :
Mata,Telinga, Mulut,
Leher: dbn
Toraks
I : Simetris(-) Retraksi
(+)
P: SF Kanan (/N) SF
kiri
P: redup / sonor
A:Ves ( /N), Rh (-/-) ,
Wh (-/-)
Abdomen : bdn
Extremitas : dbn

TB Paru
Kasus Lalai
(Putus
Obat).

Therapi :
Bed rest
Bed
O2 4-6 L/m
IVFD RL 20 gtt/menit
IVFD
Inj. Ciprofloxacine
Inj.
200mg/12 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Codein 3 x 1 tab
Codein
Rifampisin 1 x 450 mg
Rifampisin
INH 1 x 300 mg
INH
Ethambutol 2 x 500 mg
Planning :
Ket : Pasien menolak
diberikan Cernovit

31/03/21
00
H-5

Tidak bisa Vital Sign

tidur,
Kes : CM
mual.
TD : 100/65 mmHg
N
: 75x/mnt
RR
: 27 x/mnt
T
: 35,4 OC
PF :
Mata,Telinga, Mulut,
Leher: dbn
Toraks
I : Simetris(-) Retraksi
(+)
P: SF Kanan (/N) SF
kiri
P: redup / sonor
A:Ves ( /N), Rh (-/-) ,
Wh (-/-)
Abdomen : dbn
Extremitas : dbn

TB Paru
Kasus Lalai
(Putus
Obat).

Therapi :
Bed rest
Bed
O2 4-6 L/m
IVFD RL 20 gtt/menit
IVFD
Inj. Ciprofloxacine
Inj.
200mg/12 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
Codein 3 x 1 tab
Codein
Rifampisin 1 x 450 mg
Rifampisin
INH 1 x 300 mg
INH
Ethambutol 2 x 500 mg
Ranitidin Inj 2 x 1 amp
Ranitidin
Planning :

PEMBAHASAN
Pada kasus ini, pasien didiagnosa dengan
TB Paru BTA (+) kasus lalai berdasarkan
pada anamnesa, riwayat pasien,
gambaran klinis, pemeriksaan fisik, foto
thorak, serta pemeriksaan sputum BTA.

Kesimpulan
Terapi untuk tuberculosis tidak hanya persoalan
kesehatan pribadi saja; tetapi juga merupakan
masalah kesehatan publik. Seluruh penyedia
layanan kesehatan harus memiliki kemampuan
dan pengetahuan dalam memberikan suatu
regimen terapi standard dan ini berarti harus
adanya sebuah kesatuan dan kepatuhan untuk
memastikan selesainya terapi.